医院医务人员聘用合同

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医院医生聘用合同范本(精选6篇)

医院医生聘用合同范本(精选6篇)

医院医生聘用合同医院医生聘用合同范本(精选6篇)随着人们法律观念的日益增强,关于合同的利益纠纷越来越多,合同是企业发展中一个非常重要的因素。

那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢?下面是小编帮大家整理的医院医生聘用合同范本(精选6篇),欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

医院医生聘用合同1甲方______乡(镇)负责人:乙方姓名_____身份证号码__ _ _ 文化程度_____ 专业资质_____根据《安徽省村卫生室改革实施方案》和《广德县乡村卫生服务一体化管理实施方案》及其《实施细则》规定,经甲乙双方协商,甲方聘用乙方在本村卫生室工作,特签定本合同。

一、合同期限贰年,自20xx年12月1日至20xx年11月30日止。

二、乙方根据甲方安排,从事以下工作任务:1、负责传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告;2、协助做好孕产妇保健系统管理和儿童保健系统管理;3、开展健康教育,向村民宣传卫生保健知识;4、参与农民健康档案的建立与更新,配合乡镇卫生院做好高血压、糖尿病、精神疾病等慢性非传染病的随访与记录;5、协助做好儿童免疫规划预防接种,老年人保健,结核病、艾滋病等传染病防治,村级爱国卫生运动实施;6、积极宣传新农合政策,协助做好参合农民医药费用报销补偿情况的定期公示工作;7、使用适宜技术和国家基本药物,做好常见病、多发病的一般诊治、急重病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导;8、卫生行政部门规定的其他基本医疗卫生服务;9、实施新型农村合作医疗门诊统筹。

三、乙方在工作期间,应当遵守甲方制定的劳动和工作纪律,严格执行甲方根据国家政策和法规制定的技术操作规定,保证工作质量。

四、乙方有以下行为之一的,甲方有权解除聘用合同:1、年度考核或者聘期考核不合格的;2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的;3、违反工作规定或者操作规程,发生责任事故,或者失职、渎职,造成严重后果的;4、严重扰乱工作秩序,致使甲方、其他单位工作不能正常进行的;5、受到刑罚处罚,或者被劳动教养的。

医院医务人员聘用合同6篇

医院医务人员聘用合同6篇

医院医务人员聘用合同6篇篇1医院医务人员聘用合同一、甲方为医院(以下简称“医院”),乙方为医务人员(以下简称“医务人员”)。

二、乙方应当具有医学相关专业的从业资格证书,并且在医院内经过面试和考核,被医院录用。

三、乙方应当认真履行医务人员的职责,遵守医院的规章制度,维护医院的声誉和形象,保障医院的医疗质量和服务水平。

四、乙方应当保守医院的业务秘密,不得泄露医院和患者的隐私信息,并且不得利用职务之便谋取个人私利。

五、医务人员在工作过程中应遵循医疗伦理和职业道德,尊重病人的人格尊严和隐私权,不得随意泄露病人的病情和治疗信息。

六、医务人员应当遵循医疗指南和规范,提供高质量的医疗服务,不得因私利而推荐或使用不合理的治疗方案。

七、医务人员应当积极主动地参加医院组织的培训和学习活动,提升自己的专业水平,提高医疗质量和服务水平。

八、医院应当为医务人员提供良好的工作环境和条件,保障医务人员的权益,做好医务人员的培训和管理工作,确保医疗服务质量和安全。

九、本合同自双方签署之日起生效,有效期为两年。

双方协商一致可以续签。

十、本合同如有争议,双方应当友好协商解决。

若协商不成,可向有关部门申请调解或通过法律途径解决。

甲方(医院):________________________乙方(医务人员): _______________________签订日期: __年__月__日以上为医院医务人员聘用合同内容,双方应当严格遵守合同约定,共同维护医疗秩序和患者权益。

希望医务人员们能够尽职尽责,为患者提供优质的医疗服务。

篇2医院医务人员聘用合同一、甲方:雇主(以下简称“甲方”)地址:电话:法定代表人:二、乙方:员工(以下简称“乙方”)身份证号码:联系方式:住址:三、补充条款:医院医务人员为临时工/合同工/校园工等等,本合同终止时,无需支付任何离职金。

四、工作内容:乙方在工作期间应当认真完成工作,服从医院的安排和管理,并承担与工作有关的责任和义务。

医院临时用工合同8篇

医院临时用工合同8篇

医院临时用工合同8篇篇1甲方(聘用单位):XXXX医院乙方(受聘人员):身份证号码:[身份证号码]鉴于甲方需要临时聘用医务人员从事医疗工作,乙方具备相关医学知识和专业技能,甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规,本着平等、自愿、协商一致的原则,特订立本临时用工合同,以资双方共同遵守。

一、合同期限1. 合同签订日期:XXXX年XX月XX日。

2. 合同有效期:自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX 日止。

3. 乙方担任的临时岗位属于医疗技术岗位,负责临时性的医疗、预防、保健及其他相关服务工作。

二、工作内容和工作地点1. 乙方同意在甲方指定的医院岗位从事临时医疗工作。

2. 乙方的工作内容参照甲方医院规章制度及岗位职责。

3. 乙方在聘用期内应服从甲方的管理,遵守甲方的各项规章制度和工作要求。

如乙方在聘用期内有违规违纪行为,甲方有权按医院规定给予相应处理。

三、工作时间和休息休假鉴于临时岗位的特殊性,乙方的具体工作时间由甲方根据工作需要灵活安排。

在特殊情况下(如突发公共卫生事件等),乙方需服从甲方安排进行加班或调休。

四、薪酬待遇与支付1. 乙方在临时岗位上的薪酬待遇根据甲方的规定及乙方的专业能力确定。

具体薪资标准根据甲方薪资制度执行。

2. 甲方按月支付乙方工资,支付日期为每月的XX日。

如遇节假日或特殊情况,支付时间相应顺延。

3. 乙方工资、奖金及福利待遇等按照甲方相关规定执行。

五、社会保险与福利1. 甲方按照国家和地方的规定为乙方缴纳社会保险费用(包括养老、医疗、工伤等)。

个人应缴部分由乙方承担。

具体缴费金额及比例按相关规定执行。

2. 除工资和社保外,乙方享受甲方规定的员工福利政策。

六、保密义务与竞业限制1. 乙方在甲方任职期间及离职后均应履行保密义务,对甲方的医疗技术秘密、患者信息等内容予以保密,不得对外泄露。

如违反保密义务,需承担法律责任。

2. 乙方的竞业限制期限为离职后XX年,期间不得在与甲方业务相竞争的医疗机构从事相同或相似的工作。

医院医务人员聘用合同6篇

医院医务人员聘用合同6篇

医院医务人员聘用合同6篇篇1甲方(聘用单位):XXXX医院乙方(受聘人):XXXXXXXX根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规和政策规定,甲乙双方经平等自愿、协商一致,签订本聘用合同,共同遵照履行。

本合同为固定期限聘用合同。

本合同生效日期XXXX年XX月XX日,终止日期XXXX年XX月XX日。

一、岗位职责及工作要求乙方在甲方所从事的岗位为医务工作,岗位级别为普通医师/专家医师。

具体职责和范围包括但不限于以下内容:认真执行各项医疗护理规章制度和技术操作规范,提高业务水平和服务质量;负责诊断、治疗和护理工作,确保患者健康和安全;参与医疗团队工作,共同解决临床问题;严格遵守医德医风规范等。

同时,乙方需接受甲方的管理,履行工作职责和完成工作任务的质量和数量标准。

若甲方根据国家相关法律规定制定的相关文件需修改职责范围和具体岗位的要求,乙方必须服从和执行新的工作职责和要求。

甲方应根据乙方的工作表现和绩效评估结果对乙方的工作进行考核和奖惩。

二、工资待遇及福利乙方的工资按照甲方的规定和承诺进行支付,具体金额按照甲方制定的薪酬制度执行。

甲方应按照国家和地方的规定为乙方缴纳社会保险费用,并支付相应的福利待遇。

乙方享受法定节假日休息的权利,并在工作期间因病、事假等情况按照甲方的规定进行请假处理。

此外,甲方还为乙方提供相关的职业培训和晋升机会,促进个人职业发展。

其他福利待乙方的职位提升或其他方面的条件达到甲方的标准后另行约定。

甲方有权根据乙方的表现和绩效评估结果对乙方的薪酬和福利待遇进行调整。

三、聘用合同的变更和解除甲乙双方经协商一致可以变更本合同的内容。

若乙方不能胜任工作或者严重违反职业道德规范等情形时,甲方有权解除本合同并不承担违约责任;若甲方违反合同约定或者存在其他违约行为时,乙方有权要求甲方承担相应的违约责任和经济补偿。

合同解除应当按照法定程序和合同约定进行,双方应妥善解决合同解除后的相关问题。

聘用合同医生医师聘用合同6篇

聘用合同医生医师聘用合同6篇

聘用合同医生医师聘用合同6篇篇1甲方(聘用单位):XXXXXXXXX名称:XXXXXX医院地址:XXXXXXXXXX法定代表人:XXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXX乙方(受聘人):XXXXXXXXXX姓名:XXXXXXXXXX性别:XXXX身份证号码:XXXXXXXXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXX家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXX电子邮箱:XXXXXXXXXXXXXXX紧急联系人及联系方式:XXXXXXXXXXXXXXX职业背景及职称:医师、医生等资格证明资料附后鉴于甲方需要雇佣专业医生担任医疗工作,乙方具备相关医师资格和能力,甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定,在平等、自愿的基础上,就聘用事宜达成如下协议:一、聘用岗位及工作内容1. 聘用岗位:医生/医师。

2. 岗位职责及工作内容(包括但不限于):(1)负责门诊、急诊患者的诊疗工作;(2)根据患者病情需要开具医嘱、处方;(3)执行医疗规章制度和医疗技术操作规范;(4)参加院内外的医疗急救和公共卫生工作;(5)参加医疗科研工作,提高医疗质量。

二、聘用期限本合同为固定期限聘用合同,聘用期限为XX年,自XXXX年XX 月XX日起至XXXX年XX月XX日止。

期满后,双方协商一致可续签。

三、工作时间、工作地点及休息休假1. 工作时间:按照国家规定的标准工时制执行。

如因工作需要,经双方协商同意可调整工作时间。

2. 工作地点:甲方所属的医疗机构。

如因工作需要调整工作地点,需双方协商一致。

3. 休息休假:按照国家法定休假制度执行。

甲方应按照国家规定保障乙方的休息休假权利。

四、薪酬待遇及支付方式1. 薪酬待遇:乙方的基本工资为人民币XX元/月,根据甲方经济效益和乙方工作表现及个人绩效情况,可另行给予奖金或其他福利待遇。

2. 支付方式:甲方按月以货币形式支付乙方工资,如遇节假日或其他特殊情况可提前或顺延支付。

民营医院聘用合同模板一6篇

民营医院聘用合同模板一6篇

民营医院聘用合同模板一6篇篇1民营医院聘用合同模板一甲方:(单位名称)法定代表人:(姓名)联系地址:(详细地址)联系电话:(联系电话)乙方:(医务人员姓名)身份证号:(身份证号码)联系方式:(联系电话)鉴于甲方需要聘用乙方担任医务人员一职,经双方友好协商,达成以下协议:一、聘用岗位乙方被聘用为甲方医院的(具体职位),主要工作内容包括但不限于(工作内容描述)。

二、合同期限本聘用合同自(起始日期)起生效,至(终止日期)终止。

合同终止后,甲方如有需要延长乙方服务时间,应提前15天书面通知乙方,并重新签订合同。

三、工作时间和地点乙方每周工作(具体工作时间),具体工作地点为甲方医院(详细地址)。

四、工资及福利待遇1. 乙方的基本工资为(具体金额),工资发放日期为每月的(发放日期)日。

2. 乙方在本合同期间享受甲方提供的社会保险和公积金等福利待遇。

3. 乙方如在工作中表现出色,有望获得绩效奖金或晋升机会。

五、工作要求1. 乙方需遵守甲方医院的各项规章制度,服从医院领导的工作指导和管理。

2. 乙方需认真负责地履行本合同约定的工作职责,不得私自请假或擅离职守。

3. 乙方需维护医院声誉,对患者和同事以礼相待,禁止进行任何形式的打架斗殴或传播谣言。

六、保密责任乙方需保守医院的商业秘密和患者隐私,不得擅自泄露给予的机密信息。

七、解决争议本合同履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向有关部门申请调解或诉诸法律途径解决。

八、附则1. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

2. 本合同未尽事宜,双方可另行协商约定,作为合同的补充。

甲方(单位名称)签章:乙方(医务人员姓名)签字:日期:日期:篇2民营医院聘用合同甲方:(医院名称)地址:(医院地址)法定代表人:(法定代表人姓名)乙方:(医生姓名)身份证号:(医生身份证号)联系电话:(医生联系电话)鉴于甲方为一家合法注册经营的医院,拥有一定规模和声誉,需要招聘具备相关医学资质和专业技能的医生加入其团队,为广大患者提供专业的医疗服务;乙方具备相关医学资质、专业技能和经验,愿意加入甲方医院工作,双方经平等协商达成一致意见,特订立本聘用合同。

医务人员聘用合同书9篇

医务人员聘用合同书9篇

医务人员聘用合同书9篇医务人员聘用合同书 1一、聘用合同期限本合同期限自_______________年__________月__________日至__________年__________月__________日止,根据学校所规定的考核办法实行履职考核,当月考核合格者续聘,考核不合格者则解聘,自解聘之日起,本合同失效。

二、协议内容1.由年级和宿管员签订聘用合同,宿管员必须遵守学校及年级的规章制度。

2.在岗期间,宿管员的基本工资是_____________元/月,保险费_____________元/月(保险费自行缴纳),奖金_____________元/月(年级根据宿管科考核结果,酌情奖罚)。

3.宿管员必须认证履行岗位职责,体卫处宿管科每月对宿管员工作进行考核,当月考核不合格者,学校将责成年级组给与解聘。

4.宿管员如经常无故脱岗,或者管理中出现严重失误,年级组有权当场解聘。

5.聘用期限为__________年。

6.本协议自签字之日起执行并生效。

本协议一式三份,甲乙双方各一份,学校体卫处存档一份。

甲方:_________________乙方:_________________________________年__________月__________日医务人员聘用合同书 2单位名称:住所:法定代表人:联系电话:劳动者姓名:联系电话:身份证号:家庭住址:紧急联系人:联系电话:依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国_____》和有关法律法规,甲乙双方在遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用原则的基础上签订本劳动合同。

一、合同期限和期限第一条?甲、乙双方选择以下第________种形式确定本合同期限:(一)固定期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

(二)无固定期限:自_____年_____月_____日起至法定的或本合同所约定的终止条件出现时止。

医院医务人员聘用合同范本6篇

医院医务人员聘用合同范本6篇

医院医务人员聘用合同范本6篇全文共6篇示例,供读者参考篇1医院医务人员聘用合同甲方:(医院全称)法定代表人:(法定代表人姓名)注册地址:(注册地址)联系电话:(联系电话)乙方:(医务人员姓名)身份证号码:(身份证号码)联系地址:(联系地址)联系电话:(联系电话)鉴于甲方为了保证医院正常的医疗服务和管理,需要聘用乙方从事医务工作,乙方经审查合格,双方本着公平、公正的原则,特订立本合同,共同遵守。

第一条工作岗位乙方受聘于甲方,担任(具体工作岗位)。

工作地点为(工作地点),工作时间为每周(具体工作时间),具体工作内容和职责详见工作岗位说明。

第二条期限本合同自(年)(月)(日)起生效,至(年)(月)(日)终止。

届时乙方工作任务完成或合同期满即到期,本合同终止。

第三条应聘条件乙方应符合相关资格条件,持有相关执业资格证书,且无违法犯罪记录。

在任职期间应当保持执业资格的有效性,若丧失资格将被解除劳动合同。

第四条工资福利1. 乙方的工资由甲方根据工作岗位及职务级别进行核定,支付方式为(具体支付方式)。

2. 甲方提供乙方工作期间的社会保险及其他福利待遇,具体以医院规章制度为准。

第五条工作时间乙方应遵守医院的工作制度,按时上下班,服从工作安排,对于需要加班的情况,应积极配合完成工作。

第六条保密义务乙方有保守病人隐私及医院内部资料的义务,任何泄露医院机密资料的行为将承担相应的法律责任。

第七条绩效考核乙方应当认真履行工作职责,定期接受医院绩效考核,评分不合格将影响奖金及职务晋升。

第八条违约责任任何一方如违反本合同的规定,应当承担相应的法律责任,并赔偿对方因此造成的经济损失。

第九条变更和解除1. 若本合同期满前,有需要变更的情况,应由双方协商一致签订书面变更协议。

2. 若乙方有下列情况之一者,甲方有权立即解除合同:(1)违反合同规定;(2)在工作中有严重失职现象;(3)有严重不良行为或违反职业道德。

第十条合同争议本合同的解释权属于双方共同,请双方本着诚信合作的原则,协商解决。

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医院医务人员聘用合同
聘用单位(以下简称甲方):____________
具体部门:____________
电话:____________
受聘人(以下简称乙方):____________
身份证号码:____________
联系电话:____________
受聘岗位:医生( )护士( )技师( )其他( )
受聘人的担保人(以下简称丙方):____________ 身份证号码:____________
兹有聘用单位(甲方):____________ 决定聘用乙方(受聘人):____________ 从事相关工作,经甲、乙双方协商一致,达成如下协议:
一、聘用期限:
自___年___月___日至___ 年___ 月___ 日止,聘期壹年,其中含试用期自___ 年___ 月___日至___年___月___ 日止,共月。

聘期满前壹月
经甲乙双方认可协商后可续签合同。

二、**待遇与奖惩
1、试用期月**为:医生___ 元、护士___元、技师___元、其他___元。

归还乙方持有的甲方的各种文件、资料、通信设备、劳动工具、住房、交通工具等甲方财产。

如有遗失、损坏应予赔偿。

2、正式聘用期月**为:医生___ 元、护士___ 元、技师___元、其他___ 元。

3、考虑到医疗风险及工作的持续、稳定,每月**扣除50元作为保证金,至试用期满或聘用期满后双方交接无异议一次退还。

4、试用期与正式聘用期月**中均包含医疗、养老保险等费用,具体手续乙方自行办理。

5、聘用期享受所在部门(科室)相应职称奖金,具体数额科室根据工作表现在本院连续工作时间长短自定,报院财务备案。

6、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴与正式职工相同。

7、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时,等同于本院职工标准实施奖罚。

三、甲方的权力与义务:
1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品,由具体聘用部门负责安排。

2、及时按相关标准向乙方兑现**及奖惩资金。

3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用,但需提前7天通知乙方;聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因为违法行为及重大医疗事故等情况时,甲方有权单方面解除聘用,同
时应提前15天通知乙方,并于解聘之后30天内将应支付给乙方的**等费用兑现。

此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具
体情况而定,不参照本条款。

4、对相关技术工作,依法要求相应资格证及其他证件的,甲方有权要求乙方提供并备查,同时协助指导乙方办理具体手续(医生、技师由医务科,护士由护理部,其他人员由院办
公室协助指导)。

5、聘用期内如乙方工作积极主动,工作能力强,或对本院的发展作出了突出贡献,同时符合用人调入标准,双方自愿的前提下,可考虑办理调动手续。

四、乙方的权力与义务:
1、试用期内乙方可根据情况随时提出解除聘用,但需提前7天通知甲方,作好各方面交接工作。

聘用期内原则上不准辞职,无故提出辞职者,需提前15天通知甲方并作好各项交接
工作,交接后30日内领取相应**等报酬,但保证金不再退还。

2、试用过程中有意继续聘用者,须在试用期积极办理好各种变更注册和登记手续,利于聘用期工作的开展。

3、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程,服从甲方的工作安排,尤其对必要的值班、加班等工作不得无理拒绝。

4、工作时间同本院在职职工,除法定的节假日之外,不再享受其他休假,确有特殊情况需要休息的,须征得部门负责人同意后,按本院请假制度办理,根据具体时间扣除相应**
乙方在职期间,由甲方出资进行职业技术培训或乙方属甲方有偿引进的人才,当乙方未满约定服务年限解除本合同时,甲方可以按照
实际支付的培训费或有偿引进费计收赔偿金,其标准为每服务一年递减支付的培训费或引进费总额的20%。

未经同意自行休息者,7天以内按旷工对待,超过7天甲方有权单方面解聘,当月**奖金及全部保证金等均扣除。

5、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方,否则扣除保证金并承担相应的法律责任。

6、乙方应妥善处理与原单位的工作关系及其他关系,并保证这些关系不会影响其在甲方的工作时间和工作质量。

7、乙方不得将甲方的工作用品带回家使用,或未经甲方同意将其转借、馈赠及移交他人。

第二条乙方同意根据甲方工作需要从事汽车驾驶员岗位工作。

乙方应严格遵守合同以及单位各项工作制度和岗位责任制要求,具体程序为:
(1)部门负责人提出聘用申请及人选建议,
(2)医务科、护理部、办公室按所需条件认可,
(3)院务会讨论决定试用或聘用,
(4)乙方将毕业证、执业证、身份证复印件交医务科、护理部或办公室。

(5)甲方具体部门负责人与乙方商定**标准并签字认可,
(6)院方签署并盖章后生效,连同乙方各种证件复印件留甲方人事处备存,其余由甲方具体部门、乙方、丙方(无丙方时省略)各执一份。

乙方可享用甲方提供的各种促销方案、促销品、招商政策及各项
奖励政策,并接受甲方专业化市场培训,营销心态、技巧、理念等课程培训。

8、乙方因违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者,乙方承担相应后果,必要时甲方单方面解聘,扣除保证金。

五、违约责任:
此合同甲、乙双方应严格执行,如若违约,违约方按国家现行有关规定承担违约责任。

丙方自愿为乙方提供担保,并对乙方因本人原因给甲方造成的经济损失承担连带赔偿责任。

六、合同生效与终止:
乙方年度考核或者聘期考核不合格,又不同意甲方调整其工作岗位的,或者虽同意调整工作岗位,但到新岗位后考核仍不合格,甲方单方面解除本合同的。

1、本合同自三方签字之日起生效(无丙方时则甲乙双方签字之日始)。

2、合同终止于试用期满或聘用期满之日,双方协商愿意续签者,需在期满前壹月内办理,过期补签者不计入连续聘用期限。

七、合同签署与争议:
1、具体程序为:
(1)部门负责人提出聘用申请及人选建议,
(2)医务科、护理部、办公室按所需条件认可,
(3)院务会讨论决定试用或聘用,
(4)乙方将毕业证、执业证、身份证复印件交医务科、护理部或办公室。

(5)甲方具体部门负责人与乙方商定**标准并签字认可,(6)院方签署并盖章后生效,连同乙方各种证件复印件留甲方人事处备存,其余由甲方具体部门、乙方、丙方(无丙方时省略)各执一份。

2、未尽事宜双方或三方协商解决,若各方对合同内容出现争议,各方应首先选择协商方式解决,如协商无效可考虑由仲裁机构仲裁。

九、本合同一式四份,甲方具体部门、乙、丙三方,甲方人事处各一份(无丙方时为一式三份)。

甲方负责人(签章):____________
__年__ 月__日
具体应聘部门负责人:____________
__年__ 月__ 日
乙方(签):____________
__年__ 月__ 日
丙方(签):____________
__年__月__ 日。

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