肠外营养支持治疗流程
肠外营养输注技术操作规程
肠外营养输注技术操作规程肠外营养输注技术操作规程（经中心静脉）一、操作目的通过静脉途径输注各种营养素，补充和维持患者的营养。
二、评估要点1、评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。
2、评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤情况。
三、用物准备治疗盘、碘伏、棉签、生理盐水、输液器、营养液、输液泵、弯盘。
四、操作要点1、核对，评估患者营养需要、意识状态以及合作程度。
2、评估患者中心静脉通道情况，导管有否裂损、是否通畅、固定是否牢固，局部皮肤有无红肿等。
观察导管的外露刻度并做好记录。
3、告知患者及家属进行肠外营养的目的，指导其配合方法。
4、核对营养液处方，按要求备好，检查营养液的质量。
5、消毒中心静脉导管，用心理盐水50~100ml冲管。
6、备好输液泵，连接营养液，按要求调节泵速，营养液应该24小时内输注完毕。
7、输注完毕，用生理盐水50~100ml冲管再用肝素钠稀释液10ml进行脉冲式正压封管。
8、输注过程中密切监测患者的病情变化：意识状态、生命体征、尿量、血糖、电解质等，及时发现有无相关不适症状：恶心、出汗、胸闷、寒战、高热等。
同时警惕高渗性非酮性昏迷。
9、准确记录24小时出入液量，记录输注的开始时间、速度、结束时间以及输注过程中患者的反应。
10、给予相关知识宣教。
五、指导要点1、告知患者及家属输注的速度不要自行调节，以免引起不适。
2、告知患者输注的过程中可能出现的不适，如有不适请及时通知护士。
3、告知患者及家属在输注的过程中，患者翻身、活动时应妥善保护管路和保持穿刺点局部清洁干燥。
4、告知患者穿刺部位如有红肿、疼痛、发痒等情况出现，应及时通知护士。
六、注意事项1、营养液一般应在24小时内输注完毕，如有特殊情况输注不完，应在冰箱内冷藏，下次输注前在室温下复温后再输注，保存时间不超过24小时。
2、等渗或稍高渗性溶液可从周围静脉输注，高渗性溶液须经中心静脉输注，并明确标识。
3、输注速度的调节以葡萄糖不超过5mg/(kg.min)为宜或动态监测血糖水平维持在8.5mmol/l。
临床肠内及肠外营养操作指南
钙 25mmol（1000mg）
01
磷 23.3mmol（700mg）
02
钾 51mmol（2000mg）
03
钠 95.6mmol（2200mg）
04
镁 14.6mmol（350mg）
05
RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量
06
表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs
表3-4 每日电解质需要量
电解质 肠内给予量 肠外给予量
1
钠 500mg（22mmol/kg） 1~2mmol/kg
2
钾 2g（51mmol/kg） 1~2mmol/kg
3
氯 750mg（21mmol/kg） 满足维持酸碱平衡的量
4
钙 1200mg（30mmol/kg） 5~7.5umol/kg
正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／（kg.d），甚至更高。
氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。
正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。
能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：
男： BEE（kcal／d）
女： BEE（kcal／d）
（W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年）
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。
一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病：1、消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
3、广泛小肠切除后的短肠综合征。
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
5、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破伤风、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7～10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：肠外营养药：氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药：有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺等；四、使用上述二类药物时，在病历中应有使用理由的记录。
不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家属的知情同意并签字。
肠外营养(PN)的路径、方法及制剂选择
肠外营养（PN）的路径、方法及制剂选择置管方式：中心静脉营养(CPN)：多由上腔静脉穿刺置管周围静脉营养(PPN)：多由外周静脉穿刺置管周围静脉营养在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。
其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。
肠外营养的选择：一、病人的选择对于无法经胃肠道途径获得必需营养需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营养支持方法，以避免或纠正营养不良，促进疾病康复。
二、肠外营养输注途径的选择中心静脉置管途径：导管末端位于中心静脉，通常在上腔静脉与右心房交汇处周围静脉置管途径：导管位于周围静脉（一）中心静脉营养适用于预计肠外营养治疗需2周以上的病人由于选择管径较粗、血流较快的上/下腔静脉做为营养输注途径，可用高渗溶液（＞900mOsm/L）和高浓度营养液经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度的限制，而且能在24h内持续不断地输注液体，能最大限度地依据机体的需要，较大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。
1.静脉选择多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。
或切开这些静脉的属支插入导管，一般插入13～15cm即达上腔静脉。
当上腔静脉不能进行时，可采用下腔静脉。
2.导管硅胶管刺激性小、保留时间长，正常维护可用三个月甚至更长时间。
必要时，可用X线透视检查导管位置。
3.穿刺患者平卧，双肩后垂，头后仰15°，使静脉充盈，头转向对侧。
常规手术消毒铺无菌巾穿刺途径•锁骨下静脉锁骨上入径•锁骨下静脉锁骨下入径•颈内静脉颈前下方入径•颈内静脉颈后方入径4.导管护理护理内容（二）周围静脉营养周围静脉营养疗程一般在15天以内，主要是改善病人手术前后的营养状况，纠正营养不良。
所用营养液的渗透压应小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下为宜），以避免对静脉造成损害。
1.静脉选择采用浅表静脉，多为上肢末梢静脉。
护理专业实操：肠外营养操作流程
护理专业实操：肠外营养操作流程肠外营养是一种通过直接将营养液注入患者的肠外部位来提供充分营养支持的方法。
该技术多用于无法经口摄取充足营养的病患，例如消化道手术后、严重烧伤或重症监护等情况。
为了确保肠外营养操作的安全和有效性，护士需要掌握正确的操作流程。
本文将介绍肠外营养操作的具体步骤，以帮助护理专业人员正确实施。
第一步：准备操作环境在进行肠外营养操作之前，护士需要确保操作环境整洁、安全。
以下是准备操作环境的步骤：1. 洗手：护士应先彻底洗净双手，使用洗手液和流动的水，在洗手过程中应注意每个手指、手背、手腕和前臂的清洁。
2. 穿戴个人防护装备：戴上口罩、帽子、手套和隔离衣等个人防护装备，以减少操作过程中的交叉感染风险。
3. 操作台准备：清洁操作台，并摆放好所需的操作器械和耗材，如输液器、胶管、注射器等。
第二步：检查肠外营养配制物肠外营养配制物的准备是肠外营养操作的重要环节，以下是相关步骤：1. 核对医嘱：在进行配制操作之前，护士需要核对医嘱，确保配制物的种类、浓度及用量准确无误。
2. 选择合适器械：根据医嘱要求，选择适当的输液器、胶管和注射器等器械，并进行必要的清洁消毒。
3. 配制药物：按照医嘱要求将所需药物溶解于适量的生理盐水或葡萄糖液中，并在搅拌均匀后检查药液的透明度和颜色。
第三步：插入肠外营养管正确插入肠外营养管是确保患者接受肠外营养的关键步骤。
以下是操作肠外营养管的步骤：1. 与患者沟通：与患者沟通，告知操作步骤，让患者了解并配合整个过程。
2. 准备插入位点：选择合适的插入位点，通常是胸骨下侧，确保无明显动脉和静脉搏动。
3. 皮肤消毒：用适当消毒剂对插入位点进行消毒，以减少细菌感染的风险。
4. 插入管道：将肠外营养管插入到选择的位点，并通过适当的方法确认插入位置正确。
第四步：连接输液器和管道连接输液器和肠外营养管是使营养液顺利输送到患者体内的关键步骤。
以下是连接输液器和管道的具体步骤：1. 准备输液器：将配制好的肠外营养液倒入输液器中，同时确保管道中无气泡。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
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肠外营养支持流程
一、适用对象：
病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上)病人。
二、适应症及禁忌症：
1. 肠外营养适应证：
①胃肠道梗阻；
②胃肠道吸收功能障碍；
③重症胰腺炎；
④高分解代谢状态；
⑤严重营养不良。
⑥大手术、创伤的围手术期；
⑦肠外瘘；
⑧炎性肠道疾病；
⑨严重营养不良的肿瘤病人；
⑩重要脏器功能不全。
2.肠外营养的禁忌症：
①胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；
②不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人；
③需急诊手术、术前不能实施营养支持；
④心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
三、治疗方案的选择：
根据《临床肠内及肠外营养操作指南》（中华医学会肠外肠
内学分会，2004年）
1.肠外营养输注途径：
①经外周静脉的肠外营养途径适应于：短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／L者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。
②经中心静脉的肠外营养途径适应于肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／L者。
③中心静脉导管置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉（PICC）。
2. 治疗方案
①肠外营养系统：全营养混合液(TNA)。
②病人能量和蛋白质需要量
病人条件能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
轻-中度营养不良20～25 0.6～1.0 150:1 中度应激 25～30 1.0～1.5 120:1 高代谢应激 30～35 1.5～2.0 90～120:1
烧伤 35～40 2.0～2.5 90～120:1
③肠外营养每日量
能量 20～30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1～1.5ml]；
葡萄糖 2～4g/(kg.d)；
脂肪 1～1.5g/(kg.d)；
氮量 0.1～0.25g/(kg.d) ；
氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)。
电解质（肠外营养成人平均日需量）：钠 80～100mmol，钾 60～150mmol，氯 80～100mmol，钙 5～10mmol，镁 8～12mmol，磷 10～30mmol。
脂溶性维生素：A 2500IU， D 100IU， E 10mg ，K1 10mg 。
水溶性维生素：B1 3mg， B2 3.6mg ，B6 4 mg， B12 5 ug，泛酸15mg，菸酰胺40mg，叶酸400ug， C 100mg。
微量元素：铜0.3mg，碘131ug，锌3.2mg，硒30～60ug，钼19ug，锰0.2～0.3mg，铬10～20ug，铁1.2mg。
四、进入路径标准：
1.必须符合肠外营养支持的标准。
2.当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内及肠外临床路径流程实施时，可以进入路径。
五、必需检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规；
2.肝肾功能、电解质、血脂；
3.检测血糖；血气分析。
六、变异及原因分析
1.高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素
治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
注意监测血糖，及时调整胰岛素用量
2.低糖血症：应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
3.代谢性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液已基本不生产。
PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。
4.高甘油三酯血症：发生于静脉输入脂肪乳剂的病人。
注意监测血脂及肝功能。
5.肝胆并发症：严密监测肝功能，早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。