彬长矿业公司事故案例汇编-2018
2018年注册安全工程师《安全事故案例分析》
2018年注册安全工程师《安全事故案例分析》在现代社会的发展进程中，安全问题始终是各行各业关注的焦点。
而注册安全工程师作为保障生产安全的重要力量，对于安全事故的分析和处理能力至关重要。
本文将对 2018 年的一些典型安全事故案例进行深入分析，旨在从中汲取教训，提高安全管理水平，预防类似事故的再次发生。
一、案例一：化工厂爆炸事故2018 年 X 月 X 日，某化工厂发生了一起严重的爆炸事故，造成了多人伤亡和巨大的财产损失。
事故发生后，经过调查发现，主要原因是生产过程中的违规操作。
该化工厂在生产一种危险化学品时，操作人员没有严格按照操作规程进行，导致反应失控，引发了爆炸。
此外，工厂的安全管理存在严重漏洞，对于员工的培训不足，安全设备维护不善，应急救援预案不完善，这些因素都加剧了事故的严重程度。
这起事故给我们带来了深刻的教训。
首先，企业必须高度重视安全生产，严格遵守相关法律法规和操作规程，不能为了追求经济效益而忽视安全。
其次，要加强员工的安全培训，提高员工的安全意识和操作技能，确保他们能够正确应对各种突发情况。
再者，企业要定期对安全设备进行维护和检查，保证其处于良好的运行状态。
最后，制定完善的应急救援预案，并定期进行演练，提高应对突发事件的能力。
二、案例二：建筑工地坍塌事故在 2018 年的 Y 月 Y 日，一处建筑工地发生了坍塌事故，造成了多名工人被埋。
经过详细的调查，发现事故的主要原因是施工过程中的违规行为和安全管理不到位。
施工单位为了赶工期，在没有对地基进行充分处理的情况下，就盲目进行上层建筑的施工。
同时，施工现场的安全监管缺失，没有及时发现和制止违规行为。
此外，施工所用的建筑材料质量不合格，也是导致坍塌事故的一个重要因素。
这起事故警示我们，建筑行业必须加强施工过程的管理和监督。
施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不能为了赶进度而牺牲质量和安全。
同时，要加强对施工现场的安全监管，及时发现和消除安全隐患。
陕西陕煤彬长矿业有限公司_企业报告(业主版)
TOP3
胡家河矿水仓清理机器人设备采 山东鲁科自动化技
购中标结果公示
术有限公司
199.0
2022-03-21
陕西天工建设有限 公司
诺文科风机（北京） 有限公司
诺文科风机（北京） 有限公司
陕西正信环保科技 工程有限公司
陕西德通电器有限 公司
1086.4 988.2 988.2 608.8 508.7
2022-09-20 2022-09-05 2022-10-08 2022-06-21 2022-07-05
TOP6
一、采购需求
1.1 总体指标
近 1 年(2022-03~2023-02)：
项目数(个)
58
同比增长：-3.3%
项目总金额(万元)
(不含费率与未公示金额)
￥46504.47
同比增长：55.8%
平均金额(万元)
￥830.44
同比增长：64.2%
平均节支率
%
同比增长：100.0%
*平均节支率是指，项目节支金额与预算金额的比值的平均值。（节支金额=项目预算金额-中标金额）
1.4.1 重点项目
（1）信息系统集成和物联网技术服务（7）
重点项目
项目名称
中标单位
中标金额（万元） 公告时间
TOP1
文家坡矿智能综合管控平台设备 天地（常州）自动化
采购中标结果公示
股份有限公司
875.0
2022-07-15
本报告于 2023 年 02 月 07 日 生成
3/19
重点项目
项目名称
中标单位
中标金额（万元） 公告时间
TOP2
大佛寺矿智能综合管控平台设备 采购中标结果公示
煤矿典型事故案例分析2023年
2022年6月3日，鄂尔多斯市不连沟煤矿发生机电事故1起，死亡1人。 2022年6月1日，安徽省淮北矿业集团芦岭煤矿发生一起其他事故，1人死亡 。
2022年6月23日，国家能源集团宁夏煤业枣泉煤矿发生一起机械伤害事故， 死亡1人。
2022年6月19日，贵州省毕节市金沙县腾龙煤矿发生溃水溃砂事故，造成1 人死亡、1人失联、1人受伤。
2022年6月18日，宁夏银星煤业有限公司发生一起冒顶片帮事故，死亡1人 。
2022年6月16日，河南省新郑煤电有限责任公司发生一起其他（坠落）事故 ，造成1人死亡。
最新煤矿典型事 故案例分析
2023年8月
目录
➢导 语 ➢ 平朔集团有限公司井工三矿“11·22”窒息事故 ➢ 长治凤凰台煤业8.5顶板事故 ➢ 某煤矿雨水灌井事故 ➢ 莒（jǔ）山煤矿透水事故 ➢ 贵州省贵阳市清镇市利民煤矿“3·2”较大煤与瓦斯突出瞒报
事故 ➢ 河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿“8·4”较大窒息瞒报
2022年9月20日，淮北矿业集团许疃煤矿工作面吊装集装箱时发生事故，造 成2名矿工死亡。
2022年9月20日，山西楼俊集团泰业煤业有限公司发生一起死亡1人的安全 事故。
2022年9月19日，山西焦煤集团所属山西煤炭进出口集团蒲县万家庄煤业 有限公司发生一起死亡1人的安全事故。
2022年9月16日，贵州金永泰矿业慈竹林煤矿发生一起顶板事故，造成1人 死亡。
2022年8月13日，山西灵石红杏旺盛煤业有限公司发生一起死亡2人的透水 事故，事故发生后未及时上报。
2022年8月12日，大同市吴官屯煤业有限责任公司发生一起死亡1人的安全 事故。
一线员工安全知识不全面安全意识不强的文章当成经验
一线员工安全知识不全面安全意识不强的文章当成经验1.浙江一在建铁路项目发生机械故障1死2伤10月2日上午，浙江杭州市西湖区的湖杭高铁三墩段孙家坝26号架桥机发生故障，造成1人死亡，2人受伤。
2.江苏一工地发生起重机械伤害事故2人死亡据江苏省住建厅通报，10月5日上午9时30分左右，位于徐州市云龙区庆丰路东学院路南的一工地发生一起起重机械伤害生产安全事故，致2人死亡。
3.宁夏一车间发生爆炸系静电引发事故10月5日下午3时，宁夏石嘴山市惠农区金润盛生物科技有限公司乙基氯化物车间发生爆炸事故。
初步调查为车间物料泄漏，由静电引发事故。
4.黑龙江一煤矿发生矿震事故3人遇难10月7日18时许，黑龙江七台河市鹿山优质煤有限责任公司二井发生矿震事故，7名矿工被困，4名矿工成功获救，3名矿工不幸遇难。
5.香港一大厦外墙棚架倒塌1死3伤10月8日，受热带风暴“狮子山”影响，香港天文台发出三号强风信号。
恶劣天气下，香港跑马地有大厦外墙棚架倒塌，倒塌的外墙棚架面积约100米乘150米，现场有4人被压在棚架下，包括2辆私家车的男司机、一名男工人及一名女工人。
其中被困女工人送院后不治身亡，该女工是在地面进行地基工程的杂工。
6.陕西一金矿发生泥石流灌入事故已致1人遇难10月8日19时左右，位于陕西太白县太白河镇的中国黄金集团太白金矿矿区因持续降雨突发泥石流，泥石流在巷道上方地表低洼处（巷道上方距地表垂直高度约8米）压塌巷道灌入，巷道内4人被困，已救出1人，经医护人员确认不幸遇难。
其余3人正在搜救。
7.津巴布韦一企业发生氧气瓶爆炸事故8人死亡中国驻津巴布韦大使馆通报，10月7日晚，津巴布韦一家中资民营冶炼企业发生氧气瓶爆炸事故，造成中国籍员工6人死亡、1人重伤，津籍员工2人死亡。
目前，涉事企业已停产，正配合津警方调查事故原因。
8.徐州云龙区一工地发生生产安全事故致2死10月5日上午9时30分左右，徐州市农科院地块（2019-51号地块）A地块3#、5#-13#、15#-17#共13栋住宅楼，4#配电室，14#配电室及水泵房，18#配套设施用房，19#净菜市场，20#开闭所及配电室，地下室(J-K-Da,1-89轴）工程工地，发生一起起重机械伤害生产安全事故，致2人死亡。
2018安全生产事故案例分析
2018安全生产事故案例分析在 2018 年，安全生产事故时有发生，给企业和社会带来了巨大的损失。
通过对这些事故案例的深入分析，我们能够从中吸取教训，强化安全生产意识，完善安全生产管理措施，从而有效预防类似事故的再次发生。
案例一：某化工厂爆炸事故2018 年 X 月 X 日，某化工厂发生了一起严重的爆炸事故。
事故造成了多人伤亡和巨大的财产损失。
经过调查，事故的原因主要是由于违规操作和设备老化。
在生产过程中，操作人员为了提高产量，擅自修改了生产工艺参数，导致化学反应失控。
同时，工厂内的部分关键设备长期未进行维护和更新，存在严重的安全隐患。
当异常情况发生时，安全防护装置未能发挥应有的作用，最终引发了爆炸。
这起事故给我们带来了深刻的教训。
首先，企业必须严格遵守生产工艺和操作规程，不得随意更改。
其次，要加强对设备的日常维护和管理，及时发现并处理设备的故障和隐患。
此外，企业还应加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。
案例二：某建筑工地坍塌事故在 2018 年 X 月 X 日，某建筑工地发生了一起坍塌事故。
当时，正在进行的一项高层建筑施工中，部分脚手架突然坍塌，造成了多名工人受伤。
经过调查，发现事故的主要原因是施工单位在搭建脚手架时，没有按照规范进行操作，使用了劣质的建筑材料。
同时，施工现场的安全管理混乱，监管人员未能及时发现和纠正违规行为。
这起事故警示我们，建筑施工行业必须严格遵守相关的安全规范和标准。
在选择建筑材料时，要确保质量合格，杜绝使用劣质产品。
施工现场要建立健全的安全管理制度，加强对施工过程的监督和检查，及时发现并消除安全隐患。
案例三：某煤矿瓦斯爆炸事故2018 年 X 月 X 日，某煤矿发生了瓦斯爆炸事故，给煤矿企业带来了沉重的打击。
调查显示，事故的原因包括煤矿通风系统不完善，瓦斯监测设备失效，以及部分矿工违规作业。
由于通风不畅，瓦斯在井下积聚达到了危险浓度。
而监测设备未能及时发出警报，使得工人在不知情的情况下继续作业，最终引发了爆炸。
2008年2018年煤矿典型事故案例汇编
安阳鑫龙煤业（集团）有限责任公司煤矿典型事故案例汇编二〇一八年七月前言为进一步强化安全管理，切实吸取事故教训，根据《认真吸取事故教训彻底扭转被动局面深入开展“大反省、大教育、大排查、大提升”活动实施方案》文件精神要求，鑫龙煤业于2018年6-7月份组织各单位专业人员收集整理了2008年以来国内发生的重大以上及省内较大煤矿事故案例，并对各类事故案例进行了梳理、分析，最终整理收录了134起典型事故案例，并编制成册。
本书既是煤矿各级领导和安全管理人员手头必备的一本工具书，也是煤矿开展全员安全警示教育的生动材料，为切实做好超前防范，全面增强应急处置能力，进一步促进煤矿安全管理水平提升起到积极推动作用。
本书的编制得到了大众矿、主焦矿等矿井的大力支持，在此一并表示感谢。
由于编制人员水平有限，书中缺点和错误在所难免，恳请广大读者批评指正。
目录第一部分 2008年-2018年省内煤矿较大及以上安全事故案例一、2008年省内煤矿重大及以上安全事故案例（一）2008年河南省登封市君鑫煤业有限公司君鑫二矿“3.17”冒顶事故一、基本情况：2008年3月17日，登封市君鑫煤业有限公司君鑫二矿安排零点班6名工人，对宏发井副斜井约500米处进行巷道维修。
3月17日早上7时10分左右，维修地点发生冒顶，4人被埋。
事故发生后，跟班矿长立即向地面调度室报告，矿上随即组织抢救。
当天上午10时许，被埋矿工被救出，造成3人重伤，1人轻伤。
3月18日下午6时，3名重伤工人经抢救无效死亡。
二、原因分析：（一）现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不到位，现场支护质量差，存在空顶作业冒险作业现象。
（二）现场管理不到位。
现场施工时，安全管理人员未按照作业规程要求进行安全确认和监护，且未安排专人负责观测顶板。
（三）矿井隐患排查不到位，未能及时排查出现场存在的隐患和问题。
三、防范措施：（一）各级有关部门要加强煤矿安全监督检查，督促企业落实主体责任、依法依规上报事故。
煤矿典型工伤事故案例(原稿)
煤矿典型工伤事故案例刮板机伤人事故案例(10例)1、维修人员维修完溜子后，在未清退溜子周围作业人员的情况下便打点开机调试，溜子开动后作业人员不慎落入溜槽内绞伤致死。
其中维修工安全意识淡薄，冒险蛮干是事故发生的主要原因。
2、工作面作业人员发现溜槽内跌落有单体支柱，随即打点停溜前去处理，突然溜子启动将作业人员闪在溜槽内绞伤致死。
其中溜子司机在他人打点停机后未查看停溜原因也未打信号再次启动溜子是事故发生的主要原因。
3、溜子司机开动溜子后坐在溜子机头处睡觉，在其睡着后翻身时头部被联轴器绞住致死。
其中溜子联轴节无防护隔离设施也是事故发生的重要原因。
4、人员在溜子掉大链后采用开动溜子进行上链，在作业过程中因机尾无压柱致使机尾翻翘将作业人员砸伤致死。
其中溜子敷设不平直发生掉链故障且机头未进行固定是事故发生的主要原因。
5、人员在接溜槽时恰逢掉闸停电，于是前去变电所送电，工作面打眼工作业发现停电后，既不找电工也不找司机擅自启动溜子查看是否送电，恰逢刚送上电，溜子启动将接槽人员刮伤致死。
6、由于溜子安装位置不合理，致使溜子使用过程当中经常出现掉链，在掉链后人员采用点动溜子处理掉链，在处理过程中因机头压柱不牢固，拉翻机头挤伤作业人员。
其中机械设备安装、验收制度执行不到位，致使机械设备不合格便投入使用是事故发生的重要原因。
7、在处理溜子掉链故障时，点动溜子时未发现有人踩在溜子上即行点溜刮住其脚后，紧急制动失灵将其右腿刮断。
其中在作业过程中未经认真查看便开溜是事故发生的主要原因。
机械设备日常检修、维护不到位致使制动失灵也是事故发生的重要原因8、人员在延伸溜子后采用扛钩代替压柱固定机尾，在溜子运行中扛钩脱落致使机尾翻翘发生伤人事故。
其中相关部门未对溜子机尾如何固定进行明确规定也是事故发生的重要原因。
9、人员在他人停机修理转载溜的时机下未与其取得联系站在转载溜上处理转载溜与工作溜之间的刮板，在其作业时他人已完成作业要开转载溜试车，转载溜启动将其抛下受伤致死。
陕西彬长矿业集团有限公司大修理实施细则(2)
‘陕西彬长矿业集团有限公司机电设备大修理管理办法第一章总则第一条为加强陕西彬长矿业集团有限公司（以下简称彬长集团公司）机电设备的大修理（含中修）管理，保证机电设备正常运行，促进设备管理规范化，根据彬长集团公司实际情况，制定本管理办法。
第二条本管理办法适用于公司机电设备的大修理，以保证设备得到及时维修、更新与改造，恢复设备使用功能，获取更大的经济效益。
第三条本管理办法规定了彬长集团公司机电设备大修理项目计划编制、项目预算、实施方案、过程控制、竣工验收及项目决算等管理程序，并对修理厂家的资质审定作了规定。
第二章管理机构及职责第四条彬长集团公司机电管理部（以下简称机电管理部）是彬长集团公司机电设备大修理的职能管理部门，其职责如下：1、负责各单位上报的机电设备大修理计划的审核、汇总；2、负责在机电设备大修理前组织对大修理项目进行鉴定；3、负责组织彬长集团公司有关部门对外委修理厂家的资质进行审查；4、负责机电设备大修理开、竣工报告的审批；5、负责组织有关部门对机电设备修理工作进行检查；6、负责组织设备大修理竣工验收；7、负责建立彬长集团公司机电设备大修理履历表和大修理台账。
第五条彬长集团公司规划部是设备大修计划的审批部门，主要职责：1、负责设备大修年度计划审核、下达；2、负责设备大修理预算的审批。
3、对设备大修年度计划执行情况进行审核。
第六条彬长集团公司财务部是大修结算的管理部门，主要职责：1、负责设备大修理结算办法的制定；2、负责设备大修理预算执行的监督、检查。
第七条彬长集团公司纪检监察部门，主要负责对设备大修理全过程进行监督。
第八条陕西彬长矿业集团生产服务中心（以下简称为生产服务中心）是彬长集团公司机电设备大修理的实施单位，其职责如下：1、负责彬长集团公司设备大修理实施工作；2、负责按彬长集团公司大修理计划与设备使用单位签订大修理合同；3、负责彬长集团公司设备修理的外委并与承修单位签订大修理合同；4、负责租赁设备大修理计划的编制、上报。
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目录第一部分顶板事故案例1.大佛寺煤矿“11.29”顶板事故 (1)案例2.大佛寺煤矿“10.17”顶板事故 (4)案例3.胡家河煤矿“2.6”顶板事故 (7)案例4 胡家河煤矿“10.6”顶板伤人事故 (11)案例5 胡家河矿“3.14”片帮伤人事故 (13)案例6 胡家河矿“3.15”违规冒顶作业涉险事故 (15)第二部分机电事故案例1大佛寺矿“3.29”机电事故 (17)案例2.大佛寺矿“3.5”机电事故 (20)案例3 胡家河煤矿“4.1”电弧伤人事故 (23)案例4 小庄煤矿“10.7”除铁器伤人事故 (26)案例5 小庄煤矿“12.19”钢丝绳伤人事故（机电） (28)第三部分运输事故案例1.大佛寺矿“11.9”绞车伤人事故 (30)案例2.大佛寺矿“11.14”胶轮车伤人事故 (33)案例3.小庄煤矿“1.13”运输事故 (36)案例4.小庄煤矿“7.17”胶轮车挤人事故 (39)案例5.小庄煤矿“12.23”胶轮车司机受伤事故 (42)第四部分放炮事故案例1.大佛寺矿“7.25”违章放炮事故 (44)第五部分火灾事故案例1.孟村矿“2.11”风井火灾事故 (46)案例2.孟村矿“4.20”明火点事故 (50)案例3.文家坡煤矿“12.1”泄水灌浆巷闭墙着火事故 (52)案例4.胡家河煤矿“7.11”井下风桥高温氧化事故 (55)案例5.胡家河煤矿402103工作面采空区CO超标事故 (57)第六部分冲击地压事故案例1 胡家河煤矿“9.9”冲击地压事故 (59)第七部分其他事故案例1 小庄煤矿“5.26”登高作业受伤事故 (62)案例2 小庄煤矿“6.2”吊装支架立柱伤人事故 (65)第一部分顶板事故案例1 大佛寺煤矿“11·29”顶板事故一、基本情况2011年11月29日，大佛寺煤矿40108综放工作面下隅角，发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人轻伤。
二、事故经过2011年11月29日零点班，综采一队值班技术员王某主持班前会，与跟班副队长刘某商量后，安排了零点班工作面挂网、垒设上、下隅角挡风袋子墙等主要工作。
当班班长吴某现场指派支架工乔某临时负责，带领阮某、杨某、席某等人垒设40108下隅角袋子墙封堵采空区漏风。
杨某、席某装煤袋子，阮某寄送，乔某垒设。
8点20分，正在垒设袋子墙的乔某发现杨某、席某两人到里端搬取前挡风墙上的袋子，他立即制止两人，正在这时顶板突然垮落，垮落面积3*1.4*1.7米，将杨某、席某两人压埋，乔某被挤入端头架尾梁下，阮某被碎煤挤压在煤壁帮。
事故发生后，综采一队跟班副队长刘某立即组织现场人员全力进行抢救，并向调度指挥中心做了汇报。
矿立即从地面组织人员入井加强救援力量，救援工作持续进行了大约6小时左右结束，席某、杨某、阮某被先后抢救出升井，并立即送往彬县中医院。
阮某受轻伤，席某、杨某两人经抢救无效死亡。
三、事故原因（一）直接原因工人没有按照安全技术措施规定，擅自进入40108工作面运输顺槽端头支架尾梁后方采空区搬取煤袋，顶板突然冒落，导致事故发生。
（二）间接原因1.40108综采放顶煤工作面进入末采期间，工作面压力大，煤壁片帮严重，下端头顶板破碎不稳定。
2.现场安全管理人员未认真履行现场安全管理职责，对工人违章作业行为未进行制止。
3.矿井对职工的安全教育、培训不到位，工人自保互保意识不强。
四、事故根源作业人员安全意识淡薄，为了不影响正常下班，在工作中投机取巧，走捷径，私自进入采空区作业。
现场作业人员完全没有履行联保互保责任，导致事故发生。
五、防范措施（一）完善上、下隅角袋子墙垒设方案，建议应用预制块，严禁作业人员进入采空区作业。
（二）加强矿井安全管理，认真执行安全风险管控、事故隐患排查制度，彻底消除事故隐患。
（三）加强安全技术措施的制定、审批、贯彻和落实，切实可以指导现场实际生产。
（四）切实加强职工安全教育工作，提高职工素质，增强互保自保意识。
六、事故点评现场作业人员安全意识淡薄，为了贪图少装煤袋子，擅自进入采空区拆搬已垒好的煤袋子；作业前，没有对作业区域顶板进行加强支护，盲目空顶作业；当班班长、安检员以及跟班队长现场安全检查监督不到位，没有制止作业人员空顶作业行为，也没有提出采取安全防范措施；管理人员现场监督不严不细，没有发现上隅角垒设袋子墙存在的支护问题；技术人员编制的上隅角垒设袋子墙安全技术措施缺乏针对性，操作性不强，审批措施人员审查不严，未能发现措施存在的漏洞。
由此分析，现场作业人员、班组长、安检员、跟班队长、业务部门管理人员以及有关领导都没有严格履行安全职责，若有任何一人提出该问题就可以避免本次事故发生。
安全责任重于山，许多安全事故的发生，并不在于制度的缺失，而是在于责任意识的淡薄，在于安全管理工作的不到位，将责任落实工作作为主题，可谓是切中要害。
安全责任重在落实，应着力完善安全责任制，保障安全责任传递到岗、落实到每一个人，同时，努力提高人员的安全意识和技能。
总之，一切事故都可以预防，只要我们有强烈的安全意识，自觉地遵守各项规章制度，强化责任落实，对自己的安全责任做到心中有数，实时掌控，那么安全就一定有保证。
案例2 大佛寺煤矿“10·17”顶板事故一、基本情况2017年10月17日，大佛寺煤矿综掘二队在4煤西部2号辅助运输大巷向1号辅助运输大巷施工行车联巷时，对顶板离层岩石未进行处理，发生一起顶板事故，造成1人死亡。
二、事故经过2017年10月17日四点班，大佛寺煤矿综掘二队值班队长李某主持召开班前会，安排该班在4煤西部行车联巷掘进。
入井后，当班安监员张某对4煤西部行车联巷迎头进行了安全确认。
班长蒙某对当班工作进行了具体分工，安排邢某、程某、鱼某负责支护作业。
21时左右，第二排截割完成。
22时左右，支护完成，准备紧固锚杆。
班长蒙某发现工作面正头顶板两侧各有一处裂缝，安排邢某处理。
邢某将左侧裂缝处矸石撬落下来，右侧裂缝处矸石没有撬动，并向蒙某进行了汇报。
跟班领导代某也发现了这一情况，蒙某向代某汇报已经安排邢某进行处理。
22时30分左右，邢某在工作面迎头紧固右侧帮部锚杆时，未撬下来的矸石（2.2m×1m×200mm）冒落，将邢某砸倒。
在该处工作的程某、鱼某、蒙某、代某等人立即组织抢救，代某向值班李某进行了汇报，当时邢某意识清醒、自述腰疼，程某、鱼某、蒙某等将邢某抬至皮带机头处等候车辆。
约23时30分，代某、蒙某等人乘坐胶轮车将邢某送至2#副斜井井口，经矿医务所所长张某初步检查，发现邢某头部左侧有3-5cm左右的外伤性血肿，人已无生命体征。
随后送至彬县中医医院，经彬县中医医院诊断确认邢杨锋已经死亡。
三、事故原因（一）直接原因工人违章在4煤西部行车联巷掘进工作面顶板裂缝处活矸没有处理到位的情况下紧固巷帮锚杆，顶板矸石冒落，导致事故发生。
（二）间接原因1.工人违反《作业规程》规定作业，对顶板管理措施执行不到位，敲帮问顶制度未严格落实。
2.现场安全管理人员未认真履行现场安全管理职责，未采取有效措施彻底排除顶板隐患，对工人违章作业行为未进行制止。
3.矿对职工的安全教育、培训不到位，工人自保互保意识不强。
4.职工安全意识薄弱，自主保安能力差。
现场作业人员在活矸没有处理到位的情况下紧固巷帮锚杆。
四、事故根源从这起事故不难看出，综掘二队现场管理不严不细，管理人员及帮组长对重点部位的盯防不到位，员工操作不规范，未严格执行“敲帮问顶”制度，导致事故的发生。
五、防范措施（一）各单位要认真吸取此次事故教训，必须将“敲帮问顶”落到实处，在施工过程中要密切关注顶帮变化，发现松动煤块，要及时停工处理，保证安全（二）加强员工日常安全管理和安全教育培训工作，不断提高员工安全意识和自保、互保能力。
（三）各单位必须加强对施工前的安全确认，确保施工安全。
（四）全体员工要切实提高自身安全意识，严格落实各项规程措施。
六、事故点评这次事故的重要原因是现场作业人员安全防范意识差，工作面敲帮问顶不到位，对现场安全确认不到位，同时也反映了现场安全管理人员现场监管不到位，隐患未消除进行作业。
这起事故也教育我们，职工要提高安全意识，坚决做到不安全不生产，杜绝违章作业，严格执行“敲帮问顶”制度，消除事故隐患。
案例3 胡家河煤矿“2·6”顶板事故一、基本情况2016年2月6日3:30左右，陕西彬长胡家河矿业有限公司发生一起顶板事故，造成1人死亡。
二、事故经过2016年2月6日零点班，胡家河矿综采队班前会由值班人员邓某（技术员）组织召开，跟班队长陈某参加，当班共出勤20人。
在班前会上，邓某对当班工作进行了安排，要求当班人员接着2月5日四点班的工作进度继续进行施工，正常进行开机割煤，先割机头方向，割完机头后，停机由综掘二队人员进行支护，并且要给前部刮板输送机机头链轮进行加油，后部刮板输送机机头冷却水要保持常开；要求班后将运顺超前外的损坏单体和工字钢及时运到运顺联巷，并且抓紧班中时间，严禁延点，尽量争取缩短交接班时间；最后值班人员对防冲措施进行了强调，要求员工穿好防冲服，戴好防冲帽，严格执行防治冲击地压措施。
接着，跟班队长陈某做了几点强调，一是从机头向机尾割煤一刀；二是安排新工到12#支架之后清理支架间和前部刮板输送机前的浮煤；三是全体员工做好自保、互保工作，特别要注意5#-6#支架段，由于架间距较大，施工时，密切注意架间漏煤；四是10#支架向机头段在移动支架过程中要用单体支柱进行扶架，打设单体支柱时注意支撑角度，在单体支柱打设时用液压枪进行远程操作，以防止单体支柱损坏伤人；五是清理浮煤时，注意煤壁变化，施工前严格执行敲帮问顶工作。
最后，当班班长程某人员进行了分工，安排新工到12#支架之后清理支架间和前溜前的浮煤。
接班之后，当班人员新工到12#支架之后清理支架间和前部刮板输送机前的浮煤。
2:30分煤机从机头割煤到30#支架处停机，然后，陈某要求程某安排人员从12#支架向机尾段机道清理浮煤，随后，程某安排张某等7人前往12#支架向机尾段机道清理浮煤，张某在12#支架前清理浮煤，3:30分张某离开作业地点，沿工作面机道向机头方向行走，走到2#支架处时，煤壁突然发生片帮，被片帮煤埋压，现场跟班队长陈某和队长杨某立即组织人员进行施救，3:40分将落煤扒开，把人员救出，立即安排员工将其护送升井，4:00到达地面，胡家河矿业公司立即安排车辆和人员将其护送至彬县县医院进行救治，经医院全力抢救无效，张某于2月6日11:38死亡。
三、事故原因（一）直接原因新员工张某违反规定沿402103工作面前溜机道走到2#支架前煤壁处，由于顶板压力引起煤壁片帮，被片帮煤埋压是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因1.事故地点处于断层边沿，地质构造复杂，顶板压力大。