河北省病历排列顺序
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
医院出院病历排列顺序
医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
3、出院记录或死亡记录
4、入院记录
5、病程记录（时间顺序）
6、病例讨论记录（时间顺序）
7、会诊记录（时间顺序）
8、手术记录
9、麻醉记录单
10、麻醉师术前、术后访视记录11、手术清点记录单
12、手术审批单
13、手术安全核查表
14、手术风险评估表
15、手术患者确认表
16、手术同意书
17、麻醉知情同意书
18、术中冰冻病理检查同意书19、输血同意书
20、输血申请单
21、输血护理记录单
22、医患沟记录单
23、入院宣教
24、授权委托书
25、离院责任书
26、病危通知书
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书28、化疗知情同意书
29、拒绝检查或治疗申请书30、自动出院申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书32、中心静脉置管术知情同意书33、各种检验报告单（时间排序）34、放射线诊断报告单（胸透/片、CT、MRI，时间顺序）35、心电图报告（床旁心电图用贴报告单专页粘贴）36、B超（彩超）报告单
37、肺功能检查敷陈单
38、内镜检查报告（胃镜、肠镜）39、病理报告（细胞学检查）40、血糖监测及治疗表。
2021病历排列顺序总结(全文)
2021病历排列顺序总结(全文) 2021病历排列顺序总结（全文）一、住院病历1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。
15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
16.（三周以上的）体温单(逆序)。
17.病历首页。
18.病院熏染查询拜访表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。
21.住院证。
22.工伤社保或医保相关文书。
二、出院病历1.病历首页。
2.出院记录单(或出生记录单及出生病例讨论记录单)。
3.出院病历或出院记录。
最新医院病历排序(修订)
附件：XXX医院病历排序要求（2019年9月10日更新修订）根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）通知要求，现对全院病历排序做如下调整：一、住院病历应当按照以下顺序排序（在科病历排序）1、体温单（正常情况出院一次打印、逆序排）；2、医嘱单（正常情况出院一次打印、逆序排）；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；6、输血相关记录（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；7、特殊检查（特殊治疗）同意书；8、会诊记录；9、病危（重）通知书；10、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；11、病理资料；12、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；13、医学影像检查资料（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；14、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；15、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；16、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；17、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；18、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；19、住院病历质量评定标准表；二、出科病历按照以下顺序装订保存（出科病历排序）1、住院病案首页；2、入院证；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、出院记录、死亡记录；6、死亡病例讨论记录；7、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；8、输血相关记录单（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；9、特殊检查（特殊治疗）同意书；10、会诊记录；11、病危（重）通知书；12、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；13、病理资料单；14、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；15、医学影像检查资料（包括心电、图超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；16、体温单（顺序排）；17、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；18、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；19、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；20、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；21、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；22、住院病历质量评定标准表；请各科按此排序，出科病历按此顺序排序好后交病案室保存。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首课件
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
11
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
十六）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、 误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
12
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（八）户口地址：按户口所在地填写。 如是农村的要写到“村”；如是城镇的 要写到小区、街道、楼号、单元号、门 牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。 （九）转科科别：是指转入科别，超过 一次以上的转科，中间用“→”连接到 转入科别。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
6
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
20
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
切口分级切口等级/愈合类别解释
Ⅰ级切口
Ⅰ∕甲无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ∕乙无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ∕丙无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ∕丙沾染切口/切口化脓
III级切口
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
4
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
七）工作单位及地址： 指就诊时患者的工作单位及地址。要写 详细，写到最小单位。机关的要写到科 室，工厂的要写到车间、班组，邮政编 码尽量采集并正确填写。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
5
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长 的疾病诊断。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
出院后病历排列顺序.
附件2出院后病历排列顺序1、病历首页2、出院记录(或死亡记录单、死亡病例讨论记录)3、入院记录（按页码顺序排列）4、病程记录（按页码顺序排列）5、申请会诊记录单（按申请会诊日期时间先后顺序排列）6、医患沟通记录（按沟通日期时间先后顺序排列）7、超长住院患者讨论记录（按讨论日期先后顺序排列）8、授权委托书9、拒绝或放弃医学治疗同意书10、一般检查检验报告单（按报告时间先后顺序排列，自上而下，粘贴在专用纸左边）11、医学影像检查报告单（按报告日期先后顺序排列）12、病理报告单（按报告日期先后顺序排列）13、手术相关记录，内容排列顺序为手术计划审批书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录单、手术病人交接记录单顺序排列。
多次按手术日期先后顺序和内容排列顺序排列。
14、其他各类知情同意书（按同类知情同意书签署日期先后顺序排列）15、植入与介入医疗器械使用登记表16、患者身份核实及使用自费项目确认表17、输血安全管理记录表18、特殊治疗记录单、血糖监测记录、病情观察表、化疗记录表等（按页码或日期顺序排列）19、长期医嘱单（按页码顺序排列）20、临床医嘱单（按页码顺序排列）21、体温单（按页码顺序排列）22、住院证23、入院须知24、健康教育实施、评价记录表25、门诊病历及其他院外病历资料26、临床路径医生版、护理版27、危重病人护理计划表、危重患者护理记录单（按页码顺序倒排）28、护理措施实施记录表29、一般患者护理记录表（按页码顺序倒排）30、压疮防治监控记录表31、跌倒防范记录单。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病案排列顺序
我院根据《河北省病历书写规范（2013版）》第六章、第四十三条之规定排列病案。
出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。
1．病案首页。
2．出院记录。
包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。
3．住院通知单或住院证。
4．入院记录（再次或多次入院记录）。
5．连续病程记录（按时间顺序排）。
(1)首次病程记录。
(2)日常病程记录、上级医师查房记录。
(3)术前小结、术前讨论记录等。
(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。
(5)手术记录。
(6)术后首次病程记录及术后病程记录。
(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。
(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。
(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。
6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。
(1) 一般出院患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放（化）疗观察表，放疗治疗表。
③医保特殊检书、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
(2)产科出院患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。
7．检查报告单。
(1)放射科报告单。
(2)功能科报告单。
(3)内窥镜报告单。
(4)病理报告单。
(5)其他报告单。
(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。
9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。
10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。
11．ICU监护记录。
12.体温单（按日期顺序排列）。
13.新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。
14.临床路径表单。
15.门诊记录。
16.外院资料。
17.医患道德责任书。
18.住院病历质量评估表。
注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。