2016意健险理赔指引
太平财产保险有限公司@意健险理赔申请材料交接明细
意健险理赔申请材料交接明细
被保人名称事故日期
保单号报案号
投保人名称
申请材料明细原件复印件申请材料明细原件复印件□保单凭证（）份（）份□诊断证明书（）份（）份□索赔申请书（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□医疗费用收据（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□医疗保险结算单（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□处方、费用清单（）份（）份□授权委托书（）份（）份□病理、血液、影像报告（）份（）份□事故证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□交通事故责任认定书（）份（）份□医学死亡证明（）份（）份□驾驶证、行驶证（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□工程合同、中标书（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□劳动合同、工资单、考勤表（）份（）份□转账账户信息（）份（）份□司法文书（）份（）份□权益转让书（）份（）份□其它（）份（）份
合计：原件（）份；复印件（）份申请人签名：日期：签收人：日期：
理赔申请材料退件及说明
是否退回申请人：□是；□否
退件原因：
公司回退人：申请人签收：日期：申请材料齐全日期：公司签收人：。
意健险查勘流程
出险地（注意承保的是基 本保障还是综合保障）
出险时间
出险人年龄 16≤年龄≤65
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建工险
工种
三、侧重点
出险地
职业类别
与投保人的关系
核实出险人
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团意险
出险时间
三、侧重点
出险地
职业类别
对投保的认知
核实出险人
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个意险
出险时间
三、侧重点
旅游目的地 出险地
出险原因
核实出险人
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旅意险
出险时间
三、侧重点
疾病是否有既往病症
车或驾驶无有效行驶证的机动车。
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五、注意事项
注意事项：1、以上查勘的侧重点都是建立在了解整个案件发生经过 的基础上
2、查勘时要询问社保及其他保险情况 3、查勘完成后要客户签名合影 4、发放索赔指引。
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“勤学.苦练”
-----意健险查勘流程 东莞分公司非车险理赔部 王军锋
意健险理赔作业查勘流程图 查勘前的准备工作 各险种查勘的侧重点
一、涉及查勘的流程图
接报案
立案 接调度查勘查勘Fra bibliotek估损 辅助系统完成 表格登记
• 1.回复短 信021+代 码
• 2.根据案 件致电客 户
• 1.估损复核
• 2.了解案件 情况
• 1.上传照片 • 1.注意伤 • 2.备注问题 残的标准
• 2.复核
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二、查勘前的准备
前期准备
投保单（保单影像）
保单信息
报案信息
有无（个人投保除外） 保险金额
出险时间及地点
投保单位
保险期限
出险内容
投保职业类别
经办单位
《意健险销售指引》PPT课件
关键词：意外或疾病、最多180天；
注意：每一被保险人投保的每日津贴不能超过其税后日工 资总额的80%。
精选PPT
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意健险普通保单式业务产品（6/6）
重疾团体疾病保险
年龄限制：投保年龄为0－60周岁；
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意健险产品体系介绍（1/3）
意外险和健康险
人身险产品体系
人寿保险
意外险 短期意外险 长期意外险
健康险
短期健康险
长期健康险
死亡保险
被保险人 因疾病或 意外导致 身故
产险公司尚不能经营
生存保险
被保险人生 存则给付 （通常是指 养老金）
两全保险
在保险期限 内，无论被 保险人生存 和死亡，均 承担保险责 任
1、保险单（凭证）原件/复印件 2、 医疗费用收据原件 3. 事故者身份证明 4. 门诊病历 5. 住院病历或出院小结 6. 医疗费用明细清单/处方 7. 病理/血液/影像检查报告 8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 9. 户口注销证明 10. 丧葬火化证明 11. 有关部门出具的意外事故证明 12. 残疾鉴定报告 5. 13. 受益人身份证明 6. 14. 受益人与事故者关系证明
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中国“第三领域”的医疗险市场广阔
年人均医疗费 用(1998,$)
自付比例(%) 每千人病床 (1999)
中国 15
50
1.7
台湾 韩国 日本
720 750
1,900
31 50
10
5.7 5.1
13.1
美国
4,100
30
3.2
•目前中国医疗费用的支出仍很远落，但随着于医保改革
意健险索赔申请书模板
尊敬的保险公司：您好！我是您的保险客户，保单号码为：[保单号码]，在此，我向您提交一份意外伤害保险（以下简称“意健险”）索赔申请。
请您在收到申请后，按照保险合同约定及时办理理赔事宜。
一、事故经过[时间]日下午[时间]，我乘坐公交车上班途中，不幸遭遇交通事故。
事故发生时，我坐在公交车后排座位上，突然车辆失控，与前方车辆发生碰撞。
由于受到强烈撞击，我的身体多处受伤，具体情况如下：1. 右腿骨折；2. 左臂骨折；3. 头部外伤，出现轻微脑震荡；4. 胸部挫伤。
事故发生后，我立即被送往附近的医院进行救治。
经过诊断，医生建议我进行手术治疗。
在住院治疗期间，我共花费医疗费用[医疗费用]元。
二、理赔依据1. 保险合同：根据我与贵公司签订的保险合同，本次事故属于保险责任范围，我有权向贵公司提出理赔申请。
2. 医疗发票：我已经支付了医疗费用，并取得了相关医疗发票，作为理赔的凭证。
3. 事故证明：我已经向公安机关报案，并取得了事故证明，证明本次事故的发生及性质。
4. 身份证明：我已提供有效身份证件，以证明事故当事人的身份。
三、理赔请求基于以上情况，我特此向贵公司提出如下理赔请求：1. 按照保险合同约定，支付我的医疗费用[医疗费用]元；2. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的误工损失[误工损失]元；3. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的其他损失[其他损失]元。
四、理赔材料为确保理赔顺利进行，我已经准备好了以下理赔材料：1. 保险合同副本；2. 医疗发票及费用清单；3. 事故证明；4. 身份证明；5. 其他相关证明材料。
在此，我恳请贵公司尽快审核我的理赔申请，并根据保险合同约定支付理赔款项。
如有任何问题，请随时与我联系。
非常感谢您在百忙之中关注我的理赔事宜。
此致敬礼！[申请人姓名][联系电话][申请日期]。
意健险理赔管理简介
5.
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意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意健险理赔作流程-责任核定
医疗责任的核定：
1. 2.
•
按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。
意健险查勘费管理使用规定
意健险理赔查勘费使用管理规定第一项、基本定义（一）意健险理赔查勘费是指在意健险理赔案件调查过程中所发生查勘车辆费用、外聘专家费用、调查费用、值班费用等，具体如下：（1）意健险查勘车辆的保险费、燃油费、过桥过路、维修保养费等费用；（2）意健险因业务需要外聘专家（包括外聘医保局人员）的劳务、咨询服务费、资料费用等；（3）意健险理赔调查人员的通讯补助费、调查案件发生的差旅费、误餐补助费、交通费；（4）双休日、法定节假日意健险险理赔服务值班人员（包括内勤岗、核赔岗、调查岗及财务等人员）的加班补助费（按当地生活标准和国家对节假日加班补助标准执行）；（5）上述以外需要从查勘费支出的，需EOA签报报总公司车险/意健险理赔部、总公司财务部审批同意后方可使用。
（二）意健险理赔代查勘费是指承保二级机构委托其他二级机构调查案件发生的查勘车辆费用、咨询费用、调查费用等，不包括理赔人员值班或加班补助费用。
二级机构内不同三级机构之间的案件不报销代查勘费。
第二项、基本规则按新会计准则的要求，对意健险理赔查勘费，应按实际发生当期据实计入赔付成本。
同时根据实际管理需要，总公司车险/意健险理赔部通过预算管控模式核定机构“查勘费某年度预算总量额度”作为该机构某年度查勘费的上限标准，机构应管控意健险查勘费用在“查勘费年度预算总量额度”标准内据实列支。
同时取消原有的通过意健险EPCIS网上理赔系统签批查勘费等理赔费用的功能和管理方法。
第三项、预算管控模式（一）本机构案件查勘费管控（1）查勘费年度预算总量额度意健险查勘费的预算管控模式是由总公司对各二级机构的意健险查勘费总量施行年度总额预算管理，各二级机构查勘费年度使用总量不能超过“查勘费年度预算总量额度”的标准。
“查勘费年度预算总量额度”具体计算公式如下：查勘费年度预算总量额度＝本年度已决案件量*本级构调查率系数*本机构案均查勘费上限标准由于实施本规定已经为2007年下半年，因此，2007年度机构上半年的查勘费以意健险EPCIS理赔系统中的实际发生数为准；2007年机构下半年“查勘费年度预算总量额度”按照以上公式核发。
意健险理赔资料
意健险理赔资料
一、基础索赔资料
1、《人身险理赔申请书》；
2、电子保险单号码；
3、被保险人和受益人身份证明及受益人与被保险人关系证明；
4、事故证明；
5、如委托他人办理，需提供授权委托书（样本详见附件1)及受托人身份证明（由我司提供空白单证，由被保险人或受益人填写并签章）；
6、未满18岁的被保险人需提交监护人关系证明、监护人身份证明。
二、分类保险责任理赔资料
1、身故保险金
（1）公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明；
（2）如被保险人为宣告死亡，被保险人死亡证明则为人民法院作出的宣告死亡判决书；
（3）如被保险人死因不明需提交法医尸检证明。
2、残疾保险金/烧伤保险金
（1）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人身体伤残鉴定书；
（2）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人烧伤程度及面积鉴定书。
3、住院费用保险金/住院津贴保险金/重大疾病保险金
（1）入院记录、出院小结、门/急诊病历、住院病历、诊断证明；（2）医疗费用发票原件、住院费用结算明细清单，住院津贴可以提供原件审核后留存复印件；
（3）病理检查、化验检查、血液检验及其他科学诊断报告，属于重大疾病的需提供特殊检查报告单。
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。