意健险理赔调查
理赔调查知识点总结
理赔调查知识点总结一、理赔调查的基本流程1. 索赔申请：被保险人在发生损失或事故后，需要及时向保险公司提交理赔申请。
在申请理赔时，被保险人需要提供事故发生的时间、地点、原因、损失情况等相关信息，并提交保险单、事故证明、损失清单、相关票据等支持材料。
2. 理赔受理：保险公司在接到理赔申请后，会对申请进行初步审核，确认索赔是否符合保险合同的赔偿条件。
如果符合条件，保险公司会受理理赔申请，并安排调查。
3. 理赔调查：保险公司会派遣专业的理赔员进行调查，核实事故或损失的情况，例如现场勘察、询问相关当事人、查看医疗记录等。
4. 理赔结论：理赔调查结束后，保险公司会根据调查结果做出理赔结论。
如果认为索赔符合保险合同约定的赔偿条件，保险公司会批准理赔并确定赔偿金额。
5. 赔款支付：一旦理赔结论确定，保险公司会尽快支付赔款给被保险人，以便进行损失的修复和赔偿。
二、理赔调查的注意事项1. 提供真实资料：被保险人在申请理赔时，需要提供真实可信的损失情况和相关证明材料。
如虚报损失、提供伪造证据等违法情况，将会导致理赔失败，并可能承担法律责任。
2. 配合理赔调查：被保险人需要积极配合保险公司的理赔调查工作，提供必要的协助和支持，如提供书面资料、接受调查员的询问、提供现场勘察的便利等。
3. 保留证据：被保险人在发生损失或事故后，需要妥善保留与理赔相关的证据，如事故发生现场的照片、医疗记录、维修发票等。
4. 按时申请：被保险人在发生损失或事故后，需要尽快向保险公司提出理赔申请，以免错过理赔时效，影响赔偿结果。
三、理赔调查中的常见问题1. 理赔拖延：有些保险公司在处理理赔申请时拖延时间，不及时受理和调查，甚至拒绝赔偿。
在遇到这种情况时，被保险人可以要求保险公司明确拒赔理由，并据此提出异议。
2. 理赔拒绝：有些保险公司在处理理赔申请时会出现无理由拒赔的情况。
被保险人可以要求保险公司提供拒赔理由，并据此提出异议。
3. 索赔金额不公正：有些保险公司在确定赔偿金额时可能存在不公正的情况，被保险人可以要求保险公司提供赔偿计算的合理依据，并据此提出异议。
理赔调查制度.doc
理赔调查管理办法第一章总则第一条为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。
第二条理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。
第三条理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。
（一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。
（二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。
（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。
第二章岗位设置和职责第四条二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。
第五条调查岗主要职责（一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展；（二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系；（三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。
第六条调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认同平安企业文化，忠于职守。
调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。
第三章调查流程及内容第七条二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括：（一）委托第三方调查、鉴定；（二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。
第一节车险理赔调查流程及内容第八条调查流程（一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。
意健险调查
调查原则
1、实事求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走 访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目； 2、迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证 据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快 速； 3、遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私 囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据； 4、保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的 数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业 秘密。
意健险理赔调查实务
• 遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的，使 身体受到伤害的客观事件
什么是意外
• 指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或
什么是意外伤 害保险
伤残，或者支付医疗费用，按照合同约定给付全 部或部分保险金的保险
• 意外伤害，意外医疗，意外住院津贴
意外伤害保险 包括哪些责任
意外死亡、意外残疾案件的调查要点
理赔调查要点—猝死或不明原因死亡
外表似乎健康，突然发生的非暴力死亡，又一时找不到具体的死亡原因， 为猝死或不明原因死亡。猝死或不明死亡原因的案件中，应通过调查对 以下情况进行甄别： 1、死者平素健康，突然死亡，死因不明或死因为猝死。 2、已知有病，并经诊治、检查（包括症状轻微，未明确确诊），但为 隐瞒病史，谎报不明原因死亡。 3、自杀、吸毒死亡谎称不明原因死亡。
Ø事故发生、发现、报案的详细经过 Ø现场的状况、被保险人的伤势情况 Ø公安部门处理记录、残废鉴定依据、等级
Ø有无除外责任。 Ø保障额度 Ø与业务员关系 Ø投保经过 Ø财务、职业状况等 Ø投保时有无逆选择倾向 Ø各大医院、住家附近医院、诊所拉网查询 Ø投保动机，有无连续投保、多家投保、意外险
医院接诊情况： 1)接诊日期 2)主诉 3)既往病史 4)事故者送院后的伤势情况 5)有无疾病引起可能性
意健险理赔管理简介
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意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意健险理赔作流程-责任核定
医疗责任的核定：
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按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
意健险理赔调查
影响调查时效的原因：
•涉及的病案未归档、事故证明未出、刑事案件未破、鉴定结论未出； •线索不明确需要遍地拉网、调查处于两难的； •调查比例过高、人力不足、资源配置不到位的； •沟通不到位、素质不高、经验不足不能准确把握调查重点的、主要事实 不清、证据不足多次反复的调查、分配不合理造成人力、物力浪费； •协作不畅。
核实实际工程造价或工程面积，取得相关工程造价或工程面积的文件资料；
建工险调查（案例）
一，案件情况:������ 2010年12月1日调查人接到报案（ 95512）称：一被保人于11/25/2010在滨海大道沙河西 立交入口路段因车祸被撞死亡，该工地为我司承保的 建工险。 二，建工险承保区域：在建工程及约定的相关生活区域 三，案件要点：1，滨海大道沙河西立交入口路段具体地 点？2，该地点是否为该保险约定生活区域？ 四，处理过程：1，走访报案人，详细询问了被保人出险 地点并现场指认。2，调阅工程施工平面图，经仔细核 对，该路段非约定生活区域（或连接工程地与生活区 域之间路段） 五，经调阅交通事故责任认定书，固定被保人出险地点 ������ ������ ������ ������ ������ ������
交通事故调查（案例）
紧急处理方法： 尽快取得交警事故处理组的《道路交通事故责任认定书》 事故现事故照片 走访事故对方（卡车驾驶员、车主） 调查人员二次走访交警事故处理组，运用话术取得了 《道路交通事故责任认定书》及现场照片。 结果： 认定书上确定被保人无证驾驶驾驶无牌二摩托车发生 车祸。事故照片上显示事故摩托车无牌。
交通意外险调查
调查要点
确定发生交通事故的当事人身份
确认事故发生时间 确认事故地点 确认事故发生的原因
确认事故性质
确认当事人事故发生的动机 确认事故发生的结果
大家财产保险有限责任公司意健险理赔服务流程
大家财产保险有限责任公司意健险理赔服务流程●案件处理时效●理赔流程理赔流程及各环节时效承诺客户发生保险事故后，在24小时内拨打95569热线电话三分钟内完成报案受理保险公司查勘调查理赔人员30分钟内与客户联系，约定查勘调查时间（如需要进行查勘调查）客户提交必要的索赔单证保险公司审查资料的有效性与齐全性，认为有关的证明和资料不完整的，将及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供，并向客户出具索赔材料接收回执单核定事故损失损失依据材料提供齐全后保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外理算确定赔偿金额1万元以下3个工作日完成20万元以下5个工作日完成20万元以上7个工作日完成网银支付保险赔偿金客户对赔偿无异议，在提供准确有效的收款人银行账号信息后;理赔流程及各环节时效承诺1万元以下案件1个工作日内赔款到账1万元以上的案件3个工作日内赔款到账●索赔单证根据申请项目不同提供以下材料：索赔资料收取方式意健险索赔资料申请项目1、保险单、批单、条款（凭证）原件/复印件，如涉及重复保险，还应提供在其他保险公司投保的保险单及保险清单2、医疗费用收据原件3、事故者身份证明4、门诊病历5、住院病历（住院首页、入院记录、出院小结）6、医疗费用明细清单/处方7、病理/血液/影像检查报告8、居民死亡医学证明书或法医鉴定书或尸检报告9、户口注销证明10、丧葬火化证明11、有关部门出具的意外事故证明12、有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书13、受益人身份证明、授权委托书14、受益人与事故者关系证明15、意外险理赔申请书16、赔款收据、法定人代表（自然人）身份证复印件、《客户身份基本信息登记表》17、赔款帐号（包含开户名、开户行及开户帐号）18、其他与案件有关材料注：对上述材料，申请时应提供原件附检。
意健险概述及审核
如果被保险人在保险期限开始以前遭受意外伤害，却 在保险期内死亡、残疾或发生医疗费用的支出，不构成意 外伤害保险人的保险责任。
2.3 学平险
自2016年1月1日（含）开始，对于投保人为其未成年子女投保以死亡 为给付保险金条件的每一份保险合同，以下三项可以不计算在前款规 定限额之中： （一）投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值。对于投 资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险 人死亡时合同的账户价值。 （二）合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金 额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险 合同约定的航空意外身故责任对应的死亡保险金额。 （三）合同约定的重大自然灾害意外死亡保险金额。此处重大自然灾 害意外死亡保险金额是指重大自然灾害意外伤害保险合同约定的死亡 保险金额，或其他人身保险合同约定的重大自然灾害意外身故责任对 应的死亡保险金额。
·事故证明如有则提供，不做强制要 求
2.4 个意险
•个人意外保险是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险 人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时， 保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金 的保险。
•特点 1、实名或不记名投保，投保人为被保险人或对被保险人具有保险利益 的人。 2、保费低，投保便捷、灵活。 3、销售模式多样化。 4、保障全面。
© 图三多出品
建工险C款
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调查方法——走访
（三）走访心理 1、理赔调查人员的自我调节 博取对方信任与好感 拉家常的形式 控制自己情感 2、被走访者心理的分析
调查方法——走访
（五）走访中询问笔录及音像录制 1、询问笔录 客观、完整、准确 2、音像录制 完整、准确、全面、清晰
三、理赔调查各论
交通事故的理赔调查
（一）调查内容
理赔调查内容的构成
（一）“七何”调查模式 1、何人 2、何事 3、何物 4、何时 5、何地 6、何情 7、何故
理赔调查内容的构成
（二）M.O.M调查模式 1、Motion 动机 2、Opporition 机会 3、Means 手段 动机－机会－手段
理赔调查方案制定的内容
1、案件基本情况初步分析和判断 2、明确调查任务，提出调查假设 3、调查方法的选择 4、人力物力的安排与分工 5、具体的要求与期限 6、调查时机的选择
有无遗书或遗言 有无反常行为
无 无
意外高坠死亡与自杀高坠死亡的鉴别
调查项目 现 场 情 况 调 查 起点 着地点 意外高坠死亡 自杀高坠死亡
可以见到支持物断裂、 窗台或栏杆较高，防 山石滑脱或足擦痕迹 护措施完善且无破损 与起点的垂直距离近， 与起点的垂直距离较 着地时的原始体位可 远，着地时的原始体 为侧位或仰位，坠落 位可为俯卧，头部向 的角度有大有小 前，坠落的角度大 可不整齐 合乎常规与逻辑 多整齐 多不符合日常生活常 规与逻辑，有较明显 的故意人为迹象
理赔调查的内容 （二）围绕个人情况的调查 1、已知信息调查 投保信息、既往理赔资料、理赔申请资料 2、未知信息调查 出险情况（疾病、意外）、既往健康状况、财务状 况、职业、生活习惯、家庭状况、投保经历、精 神状况、道德品质
二、理赔调查的步骤
已知信息资料的分析判断 理赔调查方案的制定 理赔调查的实施 理赔调查证据的审核及运用 理赔调查报告的书写
1、确定发生交通事故的当事人身份 2、确认事故发生时间 3、确认事故发生地点 4、确认事故发生的原因 5、确认事故 6、确认当事人事故发生的动机 7、确认事故发生的结果
交通事故的理赔调查
（二）调查提纲
1、事故者 2、现场 3、事故性质 4、酒后驾驶与醉酒行为 5、无证驾驶
交通事故的理赔调查
（三）调查途径
谢谢！ 谢谢！
调查方法——走访
（一）走访前的准备工作 1、明确走访任务及熟悉背景资料 • 了解保险事故的发生、发展经过 • 掌握保险事故的处理过程及相关证明材料 • 分析保险事故的逻辑性 2、了解走访对象基本情况及心理特点 3、制定走访计划和准备走访工作 • 制定走访计划（目的、内容、对象、时间、地点、方法、 工具等） • 走访工作的准备（问题、路线、人物选择）
1、交通管理部门
（1）查阅事故处理案卷 （2）事故人驾驶证与行驶证是否有效
2、走访当事人及目击者
医疗资料的理赔调查
（一）调查的任务
1、为找出事故发生的原因进行调查 2、为了解事故经过进行调查 3、对事故结果的调查 4、对被保险人投保前健康状况的医务调查 5、医疗资料的整理和分析
医疗资料的理赔调查
意健险理赔调查
省公司客服部
2007年12月
一、理赔调查概述
理赔调查的含义 1、理赔调查的主体是保险公司专职理赔调查人员、 调查公司的调查员及其他行政司法人员，包括警 察、法官、律师、检察官等。 2、理赔调查的目的是查明保险事故发生的事实。 3、理赔调查是一种专门的调查活动。
理赔调查的意义 1、保障客户的利益 2、体现经营效益，提高风险防范能力 3、规范经营 4、树立形象 5、防止保险欺诈
调查应该明确： 1、被保险人是否为高坠死亡 2、如为高坠死亡，要注意区分意外死亡与自杀死亡，这是 高坠死亡案件调查的重点与难点
意外高坠死亡与自杀高坠死亡的鉴别
调查项目 事 故 者 基 本 情 况 调 查 财务状况 精神心理状况 生理健康状况 意外高坠死亡 良好 性格开朗乐观 良好 自杀高坠死亡 较差 情绪消沉，精神抑郁 常有不治之症，或疾病的疼 痛与不适难以忍受，如肝癌 的剧痛 常有遗书或生前曾向亲属、 朋友托付后事 可能在高坠前曾经采用其他 方法自杀未遂
高坠事故的理赔调查
（一）高坠事故的பைடு நூலகம்征和原因
坠落伤特点： 1、通常体表损伤轻于体内 2、除着力处外，在远隔部位亦可见到损伤 3、广泛而严重的损伤 4、可能发生多处骨折
高坠事故的理赔调查
（二）高坠事故的现场查勘
1、起点 2、空间 3、着地点 4、衣物的检查
高坠事故的理赔调查
（三）高坠事故的调查提纲
调查方法——走访
（二）走访的实施 1、走访的时机和身份
（1）走访的时机
• 要及时进行走访调查 • 走访时间点的选择
（2）、理赔调查人员的身份
• 公开身份 • 隐匿身份 • 跟随公、检、法人员
2、走访的对象
（1）走访当事人 （2）走访处理保险事故的人员 （3）走访知情人
调查方法——走访
（三）走访中语言的技巧 信息的全部表达＝7％语调＋38％声音＋55％无声语言 1、询问主题语言的应用 开放式的询问方式 营造融洽的交谈气氛 2、走访对象的语言使用 适时要求对咨询内容进行复述 3、注意无声语言使用的技巧
理赔调查的特点 1、企业经营行为 2、具有非强制性 3、以保险事故的事实为核心 4、对事实的不确定性
理赔调查的基本原则 1、实事求是的原则 2、遵守法律原则 3、效率原则 4、保密原则 5、效益原则
理赔调查的内容 （一）围绕保险事故情况调查 1、事故者 2、事故时间 3、事故地点 4、事故原因 5、事故经过 6、事故性质 7、事故结果调查
理赔调查报告的书写
（一）理赔调查报告的分类
1、走访笔录 2、勘验笔录 3、调查总结
理赔调查报告的书写
（二）理赔调查报告的书写原则
1、客观全面 2、符合逻辑 3、重点突出 4、迅速及时 5、条理清楚 6、结论明确
理赔调查方法分类
1、走访询问 2、现场勘查（实地勘查、现场访问） 3、鉴定 4、调取资料 5、科学实验
（二）调查的内容
1、急诊病历的调查 2、门诊病历资料的调查 3、住院病历的调查 4、门、急诊检查及结果的调查
医疗资料的理赔调查
（三）调查的途径
1、走访 （1）走访医务人员 （2）走访工作单位 （3）走访亲友、邻里 2、查找诊治记录 门诊病历、门诊检查申请和检查报告、门诊治疗记录、急诊病历、急 诊检查记录和检查报告、急诊治疗记录、住院病历（首页、入院记录、 病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、医嘱单、体温单、出院 记录） 3、医院网络信息的调查 4、社会保障医疗网络信息的调查
衣着情况 事故发生的时间、 地点
高坠事故的理赔调查
如确定为生前高坠死亡，应从以下几方面来确定死亡性质： 1、注意大面积严重摔伤所掩盖的他伤 2、注意有无中毒至昏征象 3、注意死者衣着，有无搏斗痕迹、喷溅血迹、拖拉擦噌痕迹 和穿法反常 4、认真勘查坠落点 5、寻找着地点，测量与坠落点的垂直距离，确定下坠角度 6、注意报案人所描述的发案经过与现场、尸体情况有无矛盾 7、了解目击者和周围相关人员的所见所闻，并将其与报案人 叙述相对照，与现场和尸体情况相对照。