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意健险十大核心产品培训材料意健险部XXXX
意健险扫盲工程
——意外险与健康险十大核心产品培训材料
省公司意外险与健康险部 2015年7月
◄ 意前 健言 险拓展思路 指南（二）
小险种 传统销售观念的颠覆——
大效益
对于产险公司销售人员来讲，习惯于做车险，积级主动拓展非车 业务是思路上的转变、观念上的颠覆。而实际上是做意健险，主要 是渠道建设，前期渠道投入成本可能会比较多一些，但渠道建成之 后，几乎是坐收保费，案件少、赔付率低、费用高，何乐而不为呢 ？
关于提供人员清单问题的说明
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
▲投保须知：
被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生 活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保 险合同的被保险人。 投保人：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险。 保险期间：施工合同约定的工期 。 注意：提前竣工的，保险责任自竣工之日24 时终止。工程因故延长工期或停工，须事先书面通知保险人并办理保险期间顺延 手续。工程停工期间，保险责任中止，保险人不承担保险责任。 提供手续：营业执照、组织机构代码证、投保单、被保险人清单、施工合同（建 工意外险）等；
3
意健险产品与渠道推动
Байду номын сангаас
附
核心产品之一建工意外险
1
核心产品介绍
2
拓展及推动模式
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
▲产品特色：
（一）优质建工意外险赔付率极低，属我司大力鼓励和支持拓展的价值业务。 （二）相关政策法规支持优质建工意外险的拓展。 （三）建工意外险市场巨大，特别是随着县域经济的发展，广大的县域机构成为建 工意外险业务的重要业务来源。
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
——意外险与健康险十大核心产品培训材料
省公司意外险与健康险部 2015年7月
◄ 意前 健言 险拓展思路 指南（二）
小险种 传统销售观念的颠覆——
大效益
对于产险公司销售人员来讲，习惯于做车险，积级主动拓展非车 业务是思路上的转变、观念上的颠覆。而实际上是做意健险，主要 是渠道建设，前期渠道投入成本可能会比较多一些，但渠道建成之 后，几乎是坐收保费，案件少、赔付率低、费用高，何乐而不为呢 ？
关于提供人员清单问题的说明
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
▲投保须知：
被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生 活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保 险合同的被保险人。 投保人：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险。 保险期间：施工合同约定的工期 。 注意：提前竣工的，保险责任自竣工之日24 时终止。工程因故延长工期或停工，须事先书面通知保险人并办理保险期间顺延 手续。工程停工期间，保险责任中止，保险人不承担保险责任。 提供手续：营业执照、组织机构代码证、投保单、被保险人清单、施工合同（建 工意外险）等；
3
意健险产品与渠道推动
Байду номын сангаас
附
核心产品之一建工意外险
1
核心产品介绍
2
拓展及推动模式
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
▲产品特色：
（一）优质建工意外险赔付率极低，属我司大力鼓励和支持拓展的价值业务。 （二）相关政策法规支持优质建工意外险的拓展。 （三）建工意外险市场巨大，特别是随着县域经济的发展，广大的县域机构成为建 工意外险业务的重要业务来源。
意健险核心产品-建筑工程团体意外险
意外险和健康险专题培训
企业团体意外险介绍
一、企业生产中存在那些人身伤害事故 二、团意险能帮助解决哪些问题 三、企业团体意外伤害保险方案
企业团体意外伤害保险方案
目
录
保险基本分类及人身意外伤害保险简介
人身意外伤害保险险种分类
我司部分意健险险种介绍
我司部分意健险险种介绍
★普通类意外险产品简要介绍
★特殊群体意外险产品简要介绍
★交通意外类产品简要介绍 ★旅行意外类产品简要介绍
普通类意外险产品简要介绍
险种名称 主险 阳光团 体意外 伤害保 险 阳光附加团 体意外伤害 医疗保险 阳光附加意 外伤害住院 现金补贴团 体医疗保险 阳光附加高 风险运动意 外伤害保险 条款 附加险 投保范围 保险责任 保险金额
险种名称
主险
附加险
投保范围
保险责任
保险金额
阳光短 期团体 意外伤 害保险
年满16周岁的自 然人
因意外伤害事故导致 的身故、残疾及医疗 费用的给付
阳光短 期综合 意外伤 害保险
16—65周岁、身 体健康、能正常 工作或正常生活 的自然人
因意外伤害事故导致 的身故、残疾及医疗 费用的给付
双方约定，每人最高 保额30万元
1、意外伤害保险责任：意外死亡给付和意外伤残给付
是人身意外伤害保险的基本保险责任。疾病导致 被保险人的死亡和残疾不属于其保障范畴。
2、意外伤害: 一般期限较短，有一个关于责任期限的规定， 即限定被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期限内， 自遭受意外伤害之日起的一定时期内（如180天）造成的 特定后果由保险人承担责任。 3、保险金的给付：定额给付。
1、生产中职工受到伤害的情形 （9）高处坠落：指由于重力势能差引起的伤害事故。如从各种架 子、平台、陡壁、梯子等高于地面位置的坠落或由地面踏空坠 入坑洞、沟以及漏斗内的伤害事故。但由于其他事故类别为诱 发条件而发生的高处坠落，如高处作业时由于人体触电坠落， 不属于高处坠落事故； （10）坍塌：指建筑物、堆置物等倒塌和土石塌方引起的伤害事 故。如因设计、施工不合理造成的倒塌以及土方、岩石发生的 塌陷事故。但不包括由于矿山冒顶、片帮或因爆破引起的坝塌 的伤害事故； （11）冒顶片帮：指在矿山工作面、通道上部、侧壁由于支护不 当，侧压力过大造成的坍塌伤害事故。顶板塌落为冒顶，侧壁 坍塌为片帮。一般因二者同时发生，称为冒顶片帮。如矿山、 地下开采及其他坑道作业发生的坍塌事故； （12）透水：指在地下开采或其它坑道作业时，意外水源造成的 伤亡事故。如地下含水带或被淹坑道涌水造成的事故。但不包 括地面水害事故；
意外健康险理赔理论及实务要点
保险基本原则在意外险的应用
• 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
课程大纲
•
1 2 3
意
意外健康保险核赔流程及常见问题
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
•
“分人分险、分别立案”的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监 函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方 面的规定： 1. “根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》 （保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的 条款我会不进行具体解释和正式答复。” 2. “根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同 中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条 款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险 责任，保险公司应当赔偿。” 3. “各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量， 完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善 后工作。”
理赔调查
训意外健康险理论、条款及理赔实务
意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条 款》， 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医 疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保 险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》
第三部分 意外健康险条款 第三节 主要条款特点
死因确定 －－ 分清直接死亡原因和间接原因
第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付
残疾保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保 险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保 险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日 治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残 疾保险金。 （1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各 项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属 于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。 （2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的 残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但 应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
第一部分 意外健康险的基本理论 第一节 人身保险的基本概念、定义
健康保险的概念
健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病 或意外伤害导致医疗费用支出或经济收入损失时，由保险人根据保险 合同给付保险金的一种人身保险。
我公司获准开办意外险及短期健康险
第一部分 意外健康险的基本理论 第二节 意外伤害保险的相关概念及释义
第二部分 人身保险的保险原则 第二节 意外伤害保险的承保责任范围
理赔实务培训材料(8月17日)
★ NCD浮动影响
客户在不承担事故责任的情况下，要求在车损险项下以代位求偿的方式进 行理赔的（即无责代位求偿），所产生赔款不计为赔款次数且不作为下一 年度费率浮动依据。
★ 代位追偿范围
仅包含赔款与施救费，对于理赔费用不进行追偿。
★ 互审机制
保险公司之间进行代位追偿时，5000元以下不互审，5000元以上先审再 赔。
影响:
1、全损时按保额计算赔款解决高保低赔争议问题； 2、赔款计算时不考虑事故责任比例，只扣除被保险人已从第三方获得的赔偿金额。 3、实务操作中对于被保险人是否已从第三方获得赔偿金额的认定原则： • 需提供车辆损失票据原件，证明未获得三者保险公司赔偿。 • 需提供事故证明原件，证明事故真实性，三者真实信息。 • 需提供致害方相关信息（车辆，驾驶员，保险公司等），便于核实第三方赔偿情况及后期追偿。
全车盗抢险
全车被盗抢： 赔款＝保险金额×（1－绝对免赔率之和）
影响：
赔款计算时无需再计算出险时的实际价值，直接按保险金额计算赔款，解决高保低赔争议问题。 11
一、险种结构优化对理赔实务的影响
目 录
二、保险责任变化对理赔实务的影响 三、赔款计算方式变化对理赔实务的影响 四、代位求偿理赔实务要点
12
四、体现代位求偿
0 7000
2000 2500 1500
14
THANK YOU!
15
删除保险人、被保险人义务，将影响赔 付的内容列入责任免除和赔偿处理中； 主险中将免赔率规定单列，清晰明了； 附加险将免赔率列入责任免除中。
•
增设特种车条款
特种车辆使用单独的保险条款，特种车 条款规定的保险责任及责任免除更具有 针对性。
应的附加险种，有助于保险公司管控
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
意健险核保培训(88页)
Return
条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
Return
条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
Return
条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
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条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
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条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
Return
条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗
条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
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条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
Return
条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
Return
条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
Return
条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
Return
条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗
意外险理赔基础知识培训
➢ 保险人义务 ➢ 投保人、被保险人义务 ➢ 保险金申请与给付 ➢ 争议处理和法律适用 ➢ 其他事项
99
团体意外伤害保险条款解读-总则
❖ 第二条
被保险人 ➢ 年龄要求：16周岁至65周岁（含）
❖ 第三条
投保人 ➢ 资格要求：对被保险人有保险利益的 机关、企业、事业单位和社会团体
重点内容解读
保险利益：投保团体中的成员 团体定义：国家机关、院校、企事业单位、 行业组织、职业工会等中国境内的合法团 体，但不包括因购买保险而组织的任何团 体。
➢ 基本医疗保险范围：参考各地《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》
1919
赔偿项目
意外残疾金赔付标准 《人身保险残疾评定标准》
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 八级 九级 十级 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 注：因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同，保险人仅给付其中给 付比例最高一项的残疾保险金；如两处或两处以上伤残等级相同，保险人在原评定基础上晋升一级。
2020
4 Part
单证要求
身故单证 伤残单证 医疗单证
身故单证
1
保单及理赔申请书
意外事故有效证明材料（交
3
警事故责任认定书、工伤认
定书、安监证明等）
5
受益人的身份证或户籍证明，
如委托他人时应出具《授权
委托书》
2
被保险人身份证明
4
死亡相关证明（死亡（医学） 证明、火化证、户籍注销证、
尸检报告）
6
但被保险人自杀时为无民事行为能力 人的除外； • 因被保险人挑衅或故意行为而导致的 打斗、被袭击或被杀害； • 各类疾病，以及高原反应、中暑、猝 死。 ......
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意健险理赔培训-文档资料
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END