输血记录单版
输血前记录模板
输血前记录模板篇一:输血病程记录模板输血病程记录模板时间输血前评估(包括:诊断、检验指标、是否符合输血指证、拟输血成分和量、输血目的) 医生签名:时间输血记录(包括开始时间，血型及量、结束时间、输血过程、不良反应)医生签名:时间输血后疗效评价(包括症状改善情况、复查的检验指标，效果)医生签名:篇二:输血病程记录模板首次输血病程记录患者,日期,查血常规:红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
血红蛋白低于 g/L，血小板低于 g/L。
患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠1正贫血] [其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于 [输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。
再次输血病程记录患者,日期,查血常规:红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。
于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。
输血疗效记录患者,日期,查血常规:红细胞×10/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
从以上检测结果分析，,日12患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。
输血记录模板
患者查血常规：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
，自觉困倦、乏力、胸闷气促。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白，有输血指征，拟输注悬浮红细胞纠正贫血。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
患者有困倦、乏力、气促症状。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白。
为纠正贫血，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+悬浮红细胞2u。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
因患者目前免疫力低下，血制品中可能存在具有免疫活性的淋巴细胞可能在受血者体内大量增殖并攻击靶细胞，造成输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前予静脉注射地塞米松5mg抗过敏处理。
（由于血液中含有大量抗体、补体成分，易引起超敏反应，尤其组胺释放为主，所以需要预防性使用抗组胺药，选择异丙嗪25mg st im。
）输血于20:40结束，输血过程过程顺利，无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、腰痛等特殊不适，生命体征平稳，予继续严密观察。
输血后评估：患者昨日输注。
O/A/B/AB型Rh+红细胞悬液2u，过程顺利，今日诉胸闷气短、乏力症状好转，查体：口唇黏膜、甲床、皮肤黏膜较前稍红润，贫血外观改善。
今日复查血常规示：血红蛋白[HGB] 67(g/L)。
，血红蛋白较前升高，评估输血治疗有效。
输血前评估：患者查血常规：血小板[PLT] 48(10^9/L)。
查体：全身皮肤散在瘀点瘀斑，有输血指征，拟输注单采血小板降低出血风险。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血小板[PLT] 22(10^9/L)。
查体：全身散在瘀点瘀斑。
为降低出血风险，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+血小板1治疗量。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
输血记录单[整理版]
![输血记录单[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/04aac0412f60ddccdb38a05b.png)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
手术输血记录单
手术室接血者签字：接血时间：年月日时分
输血/取血记录：输血日期：年月日
手术室
输血前T：℃BP：/ mmHg
输血开始时间：时分
签字：/
输血中：
有反应□（记录T、P、Bp、发生不良反应情况及处理等）：
无反应□
签字:/
输血结束时间：时分
结束时T：℃Bp：/ mmHg
实际输入量：ml
签字：/
备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
手术输血记录单
患者姓名：性别：年龄：民族：
科别：床号：住院号：输血反应史：无□有□
输血前查对内容（配血）：
受血者姓名
血型
医嘱输血种类
医嘱输注数量
输血前九项检查
输血治疗同意书
检查□未检查□
已签□未签□
供血者条码
血型
准备血液种类
准备数量
交叉配血试验
血袋编码
有效期
血袋外观
无凝集□
凝集□
完好□破损□查对人/复核人来自字：/接收时间：年月日时分
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)基本信息
- 日期：[日期]
- 科室：[科室名称]
- 病历号：[病历号]
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[住院号]
输血信息
- 输血开始时间：[开始时间]
- 输血结束时间：[结束时间]
- 输血目的：[输血目的]
- 输血方式：[输血方式]
- 输血剂量：[输血剂量]
- 输血成分：[输血成分]
- 补充液体：[补充液体]
输血进程记录
输血效果评估
- 输血后症状观察：[输血后症状观察] - 输血反应及处理：[输血反应及处理]
注意事项
- 对于输血过程中出现的不良反应，及时采取对应的处理措施，并记录在输血效果评估之中。
- 护士应仔细观察患者的体征，如血压、心率、疼痛等，并在
输血进程记录表中详细记录。
以上是一份输血记录单的范本模板，你可以根据实际情况进行
修改和补充。
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*注意：本文档为范本模板，请在使用前确认相关法律法规和
医疗规范的要求。
*。
输血治疗病程记录范本
输血治疗病程记录范本第一篇：输血治疗病程记录范本输血治疗病程记录范本2013年11月10日 9:00 输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。
血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。
为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。
医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。
紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。
输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。
明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。
今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。
医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。
输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。
即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板44×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板患者姓名，__________ 年龄，__________ 性别，__________ 床号，__________。
临床诊断，__________ 输血原因，__________ 输血品种，__________。
输血前护理记录：1. 患者身份确认，核对患者姓名、年龄、性别，与病历、腕带一致。
2. 输血适应症评估，确认患者输血的适应症，包括血红蛋白、血压、心率等生命体征。
3. 输血风险评估，评估患者输血的风险，包括输血不良反应的风险评估。
4. 输血适应症告知，向患者及家属告知输血的目的、风险及注意事项。
输血过程记录：1. 输血品种确认，核对输血品种、血袋标签、血型、Rh因子等信息。
2. 输血品种准备，准备输血所需的输血管、输液器、输血泵等设备。
3. 输血前生命体征监测，记录患者输血前生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
4. 输血开始时间，记录输血开始时间，开始输血前进行输血前核对。
5. 输血速度控制，根据医嘱控制输血速度，注意观察患者输血反应。
6. 输血过程观察，观察患者输血过程中的不良反应，包括过敏反应、输血反应等。
7. 输血过程记录，记录输血过程中的输血量、输血时间、患者反应等情况。
8. 输血过程监测，监测患者输血过程中的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
输血后护理记录：1. 输血结束时间，记录输血结束时间，结束输血后进行输血后核对。
2. 输血后生命体征监测，记录患者输血后生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
3. 输血后护理观察，观察患者输血后的不良反应，包括输血反应、感染等。
4. 输血后护理记录，记录患者输血后的情况，包括输血后的护理措施、患者的自觉症状等。
5. 输血后医嘱执行，根据医嘱执行输血后的护理措施，包括输血后的观察、护理、饮食等。
护理记录员签名，__________ 时间，__________ 日期，__________。
以上是输血的护理记录单模板，护理人员在进行输血护理时应严格按照该模板进行记录，确保患者输血过程的安全和有效性。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
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附件1:
自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：
附件2:
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3:
贮存式自体输血申请表
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意口,,,采用贮存式自体输血治疗。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。
患者（亲属）签名与患
者'关系
签字时间年月日
经治医生签字：年月日采血人签字：年月日备注：
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名____________ 年—月—日附件5:
输血不良反应记录
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
血液标本接收记录
附件9:
血液出库登记表
附件10:
血液入库登记表附件11:
医院内部差错记录本
附件12:
血液退回血站记录
仪器设备维修登记表
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护内容
临床合理输血评价记录
输血前合理评估输血过程记录输血后的评价科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABC血型Rh (D)
临丿木输血前合理性评估:
临床医生是否依据《临床输血技术规
范》中规定的输血适应症提输血申
请：是□否口
患者输血前病例记录：
申请输血医嘱□输血医嘱口签署《输血治疗同意书》口填写《输血申请单》□ 输血史：有□无口妊娠史：有□无口过
敏史：有□无口
初检ABO/Rh ( D)血型
输血前检测：
血液学：有□无口
免疫学：有□无口
输血前评估:
患者状况：
检测指标：
Hbg/LPItX10 9/LAIbg/L
PTAPTT
输血适应症明确是□否口
经治医生
上级医生
输血记录年月曰输血
开始时间时分输血结
束时间时分输入血液
成分: 红细胞悬液U
血浆ml 血小板U 冷沉
淀U 其它
输血过程的病情观察
及监测病人状态
良好□一般□差
□
输血反应
?无口?有口
?发热反应口?
过敏反应口?
细菌感染口?
血红蛋白尿□
?其它口有输
血反应的血液条码
号：有输血反应的填
写输血反应反馈单：
是□否口血袋按要求
保存、处理：
是□否口操作
者
检测指标输血
24小时后
Hbg/L
PltX10 9/L
HCT%
Albg/L
其它输注无效
描述：
临床症状无改
善、检测指标
无提高、出血、
渗血无改善、
临床症状：
改善□未改善
□
有效输血：
是口
否口
经治医生上级
医生
附件16:
血袋保存、销毁记录表
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19:
试剂出入库登记表
附件20:临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄民族_____________________________ 血型 ___
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断
一般状况：血红蛋白_____________g/LHCT ________________ %
血小板__________ X 109/LALT _______________ u/L
HB S Ag:阴性/阳性/待检Anti —HCV阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti —HIV1/2 :阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液 ________________ u（2）血浆（普通/新鲜）
____ m l
（3）冷沉淀__________ ml（4）洗涤红细胞 ________ u
（5）血小板（新鲜/冰冻）_________ u（6）全血 ____________ u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
米血人米血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如A型A2+、A1+）。