医院临床输血申请单
临床用血申请书模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。
2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
医院用血申请单
医院用血申请单引言概述医院用血申请单是医疗机构中用于申请血液及其制品的重要文书。
它起到了规范血液使用、确保患者安全的作用。
本文将从四个方面详细介绍医院用血申请单的内容和使用。
一、申请人信息1.1 申请人姓名和职称医院用血申请单第一部分需要填写申请人的姓名和职称。
这些信息用于标识申请人的身份，确保血液申请的真实性和合法性。
1.2 申请人联系方式为了方便血库与申请人之间的沟通和联系，医院用血申请单还需要填写申请人的联系方式，包括手机号码和电子邮箱等。
这样可以及时解决血液申请过程中的问题，提高工作效率。
1.3 申请人所在科室医院用血申请单还需要填写申请人所在的科室信息。
这对于血库管理人员来说非常重要，可以根据不同科室的需求进行合理的血液分配和调配，确保血液资源的合理利用。
二、患者信息2.1 患者姓名和年龄医院用血申请单中的第二部分需要填写患者的姓名和年龄。
这些信息是确保患者个体化用血的基础，也是血库管理人员进行血液配型和交叉配血的重要依据。
2.2 患者病历号和住院号为了方便医院内部的信息管理和血液使用的追溯，医院用血申请单还需要填写患者的病历号和住院号。
这些信息可以作为血液使用的凭证，确保血液使用的合规性和追溯性。
2.3 患者病情描述医院用血申请单还需要填写患者的病情描述，包括疾病名称、病情严重程度等。
这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据患者的病情进行合理的血液分配和调配，确保血液使用的及时性和有效性。
三、用血需求信息3.1 用血日期和时间医院用血申请单中的第三部分需要填写用血的日期和时间。
这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据用血的紧急程度和时间要求进行合理的血液调配和供应，确保患者的用血需求得到及时满足。
3.2 用血种类和数量医院用血申请单还需要填写用血的种类和数量。
这些信息对于血库管理人员来说非常重要，可以根据不同种类和不同数量的血液需求进行合理的血液分配和调配，确保血液资源的合理利用。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
输血申请单
：板小血 ：板小血 ：板小血 ：板小血
：白蛋红血 ：白蛋红血 L/g ：白蛋红血 ：白蛋红血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血
输血前各项检查费血 ：费血 ：费血 :注 备 :注 备 :注 备 :注 备
：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主
：毒梅 ：毒梅 ：毒梅 ：毒梅
2 1 : 3 2 : 8 1 7 2 - 4 - 1 1 0 2 :期日请申 :期日请申 :期日请申 :期日请申 员理管 :生医请申 :生医请申 :生医请申 :生医请申
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血
：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA
:VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA
L/U %
： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH
L/ 9 01
：TLA ：TLA ：TLA ：TLA ： TCH ： TCH ： TCH ： TCH
胎 1 第
：史育婚 个 1 产 个 1 孕 ：史育婚 ：史育婚 ：史育婚
医院用血申请单
医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构为患者申请输血所需的一种重要文书。
它记录了患者的个人信息、病情诊断、输血指征和血型等信息，为医务人员提供了必要的依据，确保输血过程的安全和有效性。
本文将从申请单的填写要求、患者信息、病情诊断、输血指征和血型测试等五个方面详细阐述医院用血申请单的内容。
一、申请单的填写要求：1.1 申请单的标题和编号：申请单应明确标注“用血申请单”字样，并分配唯一的编号，方便管理和追踪。
1.2 申请人信息：包括医生姓名、科室、联系电话等，以便于医务人员与申请人进行沟通和协调。
1.3 申请单的填写时间：记录填写申请单的具体日期和时间，便于追溯和核对信息的准确性。
二、患者信息：2.1 姓名和性别：准确记录患者的姓名和性别，避免混淆和错误。
2.2 年龄和身份证号：记录患者的年龄和身份证号码，以便核对身份和年龄是否符合输血的要求。
2.3 住院号和床号：填写患者的住院号和床号，确保输血结果与患者一一对应。
三、病情诊断：3.1 主要诊断：准确记录患者的主要病情诊断，为医务人员提供明确的治疗指导。
3.2 相关检查结果：填写与输血相关的检查结果，如血常规、凝血功能等，以评估患者的输血需求和风险。
3.3 病情描述：对患者的病情进行详细描述，包括病程、症状、体征等，以便医务人员全面了解患者情况。
四、输血指征：4.1 输血类型：明确指明需要输血的类型，如全血、红细胞悬液、血小板等。
4.2 输血量和频次：填写所需输血的具体量和频次，根据患者的病情和实验室检查结果进行合理的安排。
4.3 输血时间和速度：记录输血的具体时间和速度，以确保输血过程的安全和有效。
五、血型测试：5.1 ABO血型：填写患者的ABO血型，确保输血的血型匹配准确。
5.2 Rh血型：记录患者的Rh血型，以避免Rh血型不合致溶血反应的发生。
5.3 其他血型指标：如Kell血型、Duffy血型等，根据具体需要进行测试，确保输血的安全性。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。
申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。
以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。
2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。
3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。
4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。
5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。
三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。
2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。
3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。
4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。
以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。
医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。
如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。
临床输血申请单样式2017(1)
衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。
（请勾选）。
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XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
7.其他特殊需求请注明：Anti—HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A. 救命，立即输用 B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。