输血申请单输血申请单规范书写
医院用血申请单
医院用血申请单医院用血申请单是医院内部用于申请血液及其衍生产品的一种文书。
它主要用于医院内部各科室之间、医生与输血科之间的沟通与协调，确保患者得到及时、准确的输血服务。
下面是医院用血申请单的标准格式及其内容要求：一、医院用血申请单的标准格式1. 表头：在申请单的顶部，应包含以下信息：- 医院名称：填写医院的全称。
- 申请单名称：明确标识该文书的名称，即“医院用血申请单”。
- 申请单编号：为每份申请单分配惟一的编号，方便查询和追溯。
- 申请日期：填写申请单的填写日期。
- 申请科室：填写申请血液的科室名称。
- 申请医生：填写申请血液的医生姓名。
2. 患者信息：在表头下方，应列出以下患者信息：- 姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 住院号：填写患者的住院号码。
- 临床诊断：填写患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情。
3. 用血信息：在患者信息下方，应列出以下用血信息：- 用血原因：填写患者需要输血的原因，如手术、创伤、贫血等。
- 用血量：填写患者需要输血的血液量，如红细胞悬液、血小板悬液等。
- 输血方式：填写患者需要输血的方式，如静脉输血、动脉输血等。
- 输血时间：填写患者需要输血的时间，如即将输血、预定输血等。
4. 医生意见：在用血信息下方，应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议。
5. 签名：在医生意见下方，应留出医生签名和日期的空白栏目，以便医生签署并确认申请单。
二、医院用血申请单的内容要求1. 医院用血申请单的内容应准确、清晰地描述患者的用血需求，包括用血原因、用血量、输血方式和输血时间等。
2. 医院用血申请单应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和住院号等，以便输血科准确识别患者身份。
3. 医院用血申请单应包含患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情和做出合理的用血决策。
4. 医院用血申请单应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议，如输血的紧急性、特殊要求等。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
输血申请单
：板小血 ：板小血 ：板小血 ：板小血
：白蛋红血 ：白蛋红血 L/g ：白蛋红血 ：白蛋红血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血
输血前各项检查费血 ：费血 ：费血 :注 备 :注 备 :注 备 :注 备
：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主
：毒梅 ：毒梅 ：毒梅 ：毒梅
2 1 : 3 2 : 8 1 7 2 - 4 - 1 1 0 2 :期日请申 :期日请申 :期日请申 :期日请申 员理管 :生医请申 :生医请申 :生医请申 :生医请申
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血
：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA
:VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA
L/U %
： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH
L/ 9 01
：TLA ：TLA ：TLA ：TLA ： TCH ： TCH ： TCH ： TCH
胎 1 第
：史育婚 个 1 产 个 1 孕 ：史育婚 ：史育婚 ：史育婚
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男□/女□）年龄：岁科别：科
床号：床病案号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无□次数：次；孕产史：有□无□
受血者家庭住址：受血者联系电话：
预定输血成分：全血□CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量： ( U□ml□治疗量□ )
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□阴性□血红蛋白: g/L HCT： L/L 血小板：×109 ALT： U/L 。
输血前传染病指标检查：
HBsAg：阴性□阳性□HBsAb：阴性□阳性□HBeAg：阴性□阳性□
HBeAb：阴性□阳性□HBcAb：阴性□阳性□Anti-HCV 阴性□阳性□
Anti-TP：阴性□阳性□Anti-HIV1/2：阴性□阳性□备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午□时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。
以下由输血科医师填写，并
归档保存。
阳性□阴性□
库血编码：血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D)
:
配血结果：○1盐水配血试验：
○2聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人：审核:。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血科申请单模板
师：
No.0000001
血 费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血 。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输 用血 血□:配2好0即 时间 用□:备20 申请 用: 20 医标本 采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签 名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名： 性别：男 女
年龄： 岁 科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：
输血申请书模板
【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。
目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。
根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。
输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。
2.补充血容量，稳定循环系统功能。
3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。
2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。
3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。
申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。
输血申请单规范填写
血标本及申请单审核 是否规范（不规范的
标明不规范原因）
输血科通知 临床科室取
血时 时间
申请单 填写情
况
输血科
完成配 血时间
配送人 员取血 时间
Start
training
开始培训
培训内容
01 输血申请单规范填写 02 全血和成份血使用解读 03 急性溶血性输血不良反应培训及演练
商洛市中心医院
2019年输血知识暨第四季度三基三严培训
输血管理委员会
在 2018 年 至 2019 年 国 家 卫健委为规范合理用血， 保障输血安全，新颁布 了一系类的输血管理文 件。
为优化紧急输血流程，缩短紧急输血时间，建立紧急输血配送登 记本。
住院号 或
登记号
紧急输血配送登记本
科室 名称
血标本配送时间 及配送人员签字 （标明第几次送检）
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临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：
ABO血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600ML）以上，医生要。