输血申请单输血申请单规范书写.docx
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血科申请单模板
师：
No.0000001
血 费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血 。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输 用血 血□:配2好0即 时间 用□:备20 申请 用: 20 医标本 采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签 名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名： 性别：男 女
年龄： 岁 科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：
临床输血申请单
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
输血申请单规范填写
血标本及申请单审核 是否规范（不规范的
标明不规范原因）
输血科通知 临床科室取
血时 时间
申请单 填写情
况
输血科
完成配 血时间
配送人 员取血 时间
Start
training
开始培训
培训内容
01 输血申请单规范填写 02 全血和成份血使用解读 03 急性溶血性输血不良反应培训及演练
商洛市中心医院
2019年输血知识暨第四季度三基三严培训
输血管理委员会
在 2018 年 至 2019 年 国 家 卫健委为规范合理用血， 保障输血安全，新颁布 了一系类的输血管理文 件。
为优化紧急输血流程，缩短紧急输血时间，建立紧急输血配送登 记本。
住院号 或
登记号
紧急输血配送登记本
科室 名称
血标本配送时间 及配送人员签字 （标明第几次送检）
输血申请
温州同德医院临床输血申请单NO：输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕产患者属地：本市□外埠□临床诊断：输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□其他_________________________________________输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________输血量：患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/LALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。
患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时送检者签名：交接时间：年月日时储血室接收者签名：交接时间：年月日时温州同德医院临床输血1600毫升审批表注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。
急诊用血应在事后补办手续。
2、本表保存期为十年。
温州同德医院输血治疗同意书NO：患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：输血目的：既往输血史：有□无□孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；Anti-HCV □阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒□阳性□阴性；拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
临床输血申请单
XX（医院名称）
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：年龄：性别：
住院号（门）：科别：病区：床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：（有/无）孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT： U/L HBsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
梅毒：
主治医师签字：
上级医师签字：
科室主任签字：
申请日期：上/下午时
医务科盖章：
备注：1.请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
2.输血量<800ml需主治医师和上级医师签字，输血量800ml-1600ml需上级医师和科
室主任签字，输血量>1600ml需医务科盖章。
输血申请单模版(7.2更新)
宁波大学医学院附属医院临床输血申请单No 000001
受血者姓名: 性别：□男□女年龄岁科别床号住院号
既往输血史：□有□无孕产史：孕产受血者属地：□本市□外埠
临床诊断：
输血目的：□提高血红蛋白□提高携氧能力□失血性休克抢救□改善凝血功能，补充凝血因子□提高血小板□手术备血
输血成分：□悬浮红细胞 U □洗涤红细胞 U □普通冰冻血浆 ml □新鲜冰冻血浆 ml □机采血小板 U □冷沉淀 U 其它
预定输血时间：20 年月日□上午□下午；□急用
输血前实验室检查：
ABO血型: 型HBsAg：□阳性□阴性□已送检HIV-Ab 1/2：□阳性□阴性□已送检
Rh(D): □阳性□阴性HbsAb：□阳性□阴性□已送检梅毒：□阳性□阴性□已送检
Hb：g／L HbeAg：□阳性□阴性□已送检HCV-Ab ：□阳性□阴性□已送检HCT：% HbeAb：□阳性□阴性□已送检ALT U/L
PLT：×109/L HbcAB：□阳性□阴性□已送检
申请医师签名：工号：抽血护士：工号：
申请时间：20 年月日时分抽血时间：20 年月日时分
上级医师审核签名：科主任核准签名：医务科批准：
(备注：1.申请医师逐项准确填写，务必字迹清晰。
请于输血日前送输血科；2.申请用血少于800ml的，由中级以上医
申请单送达、审核记录
发血记录。
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临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：
ABO 血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT ：%血小板：× 109/L ALT ：U/L HbsAg：
Anti-HCV:Anti-HIV1/2 ：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/ 血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
血液成份名称量（规格）单位输血目的
去白细胞悬浮红 1.5、 2μ纠正贫血
细胞
洗涤红细胞 1.5、 2μ纠正贫血
冰冻解冰去甘油 1.2、 2μ纠正贫血（针红细胞（ RhD 阴对 RhD 阴性性）患者）
手采血小板 1.5、 2μ纠血小板减
少症、止血
单采血小板1、 0.5治疗量纠血小板减
少症、止血
冷沉淀 1.5、 2μ主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、 vWD 新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因
子
冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝
血因子
浓缩少白细胞红 1.5、 2μ纠正贫血
细价格血液来源
260 元 /μ怀化市中心血站
290 元 /μ怀化市中心血站550 元 /μ怀化市中心血站
100 元 /μ怀化市中心血站1400 元/ 治疗怀化市中心血站量120 元 /μ怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站
240 元 /μ从外市、省里调
剂的血
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生
或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24 小时内患者申请用血1600ML （包括 1600ML ）以上，医生要
及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。
3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。
输血科
2020-09-25。