输血申请单规范书写
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。
经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。
目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。
三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。
2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。
3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。
四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。
3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。
4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。
六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。
2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。
3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。
4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。
医院用血申请单
医院用血申请单医院用血申请单是医院内部用于申请血液及其衍生产品的一种文书。
它主要用于医院内部各科室之间、医生与输血科之间的沟通与协调，确保患者得到及时、准确的输血服务。
下面是医院用血申请单的标准格式及其内容要求：一、医院用血申请单的标准格式1. 表头：在申请单的顶部，应包含以下信息：- 医院名称：填写医院的全称。
- 申请单名称：明确标识该文书的名称，即“医院用血申请单”。
- 申请单编号：为每份申请单分配惟一的编号，方便查询和追溯。
- 申请日期：填写申请单的填写日期。
- 申请科室：填写申请血液的科室名称。
- 申请医生：填写申请血液的医生姓名。
2. 患者信息：在表头下方，应列出以下患者信息：- 姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 住院号：填写患者的住院号码。
- 临床诊断：填写患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情。
3. 用血信息：在患者信息下方，应列出以下用血信息：- 用血原因：填写患者需要输血的原因，如手术、创伤、贫血等。
- 用血量：填写患者需要输血的血液量，如红细胞悬液、血小板悬液等。
- 输血方式：填写患者需要输血的方式，如静脉输血、动脉输血等。
- 输血时间：填写患者需要输血的时间，如即将输血、预定输血等。
4. 医生意见：在用血信息下方，应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议。
5. 签名：在医生意见下方，应留出医生签名和日期的空白栏目，以便医生签署并确认申请单。
二、医院用血申请单的内容要求1. 医院用血申请单的内容应准确、清晰地描述患者的用血需求，包括用血原因、用血量、输血方式和输血时间等。
2. 医院用血申请单应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和住院号等，以便输血科准确识别患者身份。
3. 医院用血申请单应包含患者的临床诊断，以便输血科了解患者的病情和做出合理的用血决策。
4. 医院用血申请单应留出医生填写医生意见的空白栏目，以便医生填写相关意见和建议，如输血的紧急性、特殊要求等。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
医院用血申请单
医院用血申请单
标题：医院用血申请单
引言概述：医院用血申请单是医疗机构用于申请输血的重要文书，其准确填写对于患者的治疗和安全至关重要。
本文将详细介绍医院用血申请单的内容和填写要点。
一、患者信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息应准确无误填写。
1.2 患者住院号、病历号等唯一标识应清晰可辨。
1.3 患者的诊断、病情及输血指征应详细描述。
二、输血需求
2.1 输血种类（全血、红细胞悬液、血小板等）应明确标注。
2.2 输血量及输血速度应根据患者病情和实际需要填写。
2.3 输血时间和频次应根据医嘱要求填写清楚。
三、输血检测
3.1 患者血型、Rh因子等必要检测结果应在申请单上注明。
3.2 患者的抗体筛查、交叉配血等特殊检测需求应在申请单上详细说明。
3.3 输血前的必要检测项目如凝血功能、肝肾功能等应在申请单上列出。
四、医生签名
4.1 医生在申请单上必须亲笔签名，并注明签名日期。
4.2 医生签名应符合规范，可追溯，确保责任明确。
4.3 医生签名后应及时交由相关部门进行审核和处理。
五、注意事项
5.1 填写申请单时应仔细核对患者信息，避免出现错误。
5.2 输血申请单应在医生开具后立即送至输血科室，确保输血的及时性。
5.3 输血过程中如有异常情况，应及时通知医生并记录在申请单上。
结论：医院用血申请单是医疗机构输血过程中不可或缺的重要文书，正确填写和使用将有助于提高患者的治疗效果和安全性。
医务人员在填写和处理用血申请单时应严格按照规定进行，确保患者的利益和安全。
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男□/女□）年龄：岁科别：科
床号：床病案号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无□次数：次；孕产史：有□无□
受血者家庭住址：受血者联系电话：
预定输血成分：全血□CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量： ( U□ml□治疗量□ )
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□阴性□血红蛋白: g/L HCT： L/L 血小板：×109 ALT： U/L 。
输血前传染病指标检查：
HBsAg：阴性□阳性□HBsAb：阴性□阳性□HBeAg：阴性□阳性□
HBeAb：阴性□阳性□HBcAb：阴性□阳性□Anti-HCV 阴性□阳性□
Anti-TP：阴性□阳性□Anti-HIV1/2：阴性□阳性□备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午□时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。
以下由输血科医师填写，并
归档保存。
阳性□阴性□
库血编码：血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D)
:
配血结果：○1盐水配血试验：
○2聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人：审核:。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
临床输血申请单
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，
输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。
接收标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。
“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。
5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。
若在“其他检验结果：
[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。
7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。
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临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600ML）以上，医生要及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。
3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。
输血科
2015-09-25。