儿科抗菌药物合理使用

婴幼儿期
生长发育迅速，体格发育显著加快，各器官功能的 功能也日趋成熟，但发育依然尚未成熟。所以婴幼 儿用药仍应考虑药物的吸收、分布、代谢、排泄情 况慎重用药。
儿科抗菌药物使用合理性评价
品种选择
1、根据病原学种类及药敏试验结果，并结合患儿病 情和生理功能状况选用抗菌药物。 2、在不能得到病原菌种类及药敏试验的情况下，先 经验用药。经验用药要选择能覆盖主要病原菌的药物， 以降低治疗失败的危险性。
社区获得性肺炎（CAP） 由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病 毒、巨细胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌）、支原体、衣原体。 出生20天后各年龄期小儿CAP首位细菌病原菌为肺炎链球 菌。 3月-5岁小儿流感嗜血杆菌常见。 6个月以内的小儿肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌 多见。 5岁以上支原体感染常见。 经验用药：轻症，门诊予口服头孢克洛，阿莫西林，不能 口服的予静滴阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾。 中、重度感染，住院治疗可选用头孢呋辛、头孢曲松、头 孢噻肟。怀疑有支原体感染时可以联合使用大环内酯类和 头孢菌素类抗菌药物。
给药途径
轻症并能口服患儿，选用口服吸收完全的药物， 不必采用静脉或肌肉给药。口服药物要考虑到患 儿的依从性。 新生儿宜采用静脉给药。口服抗菌药物吸收差异 性大，肌注吸收不规则且以发生注射部位红肿、 结节、坏死等不良反应。
给药次数
严格按照药品说明书，但同时要注意不同年龄患儿及 肝肾功能异常患儿对抗菌药物吸收、分布、代谢和消 除的差异。 常见问题：如每12小时一次，就不应把两瓶输液中稍 间隔就算作每12小时一次。
药物的代谢
新生儿的肝脏约占体重的4%（成人2%），但由于新生儿 肝未发育成熟，在解毒、结合等代谢功能方面是很薄弱。 主要经肝脏代谢的药物如：氯霉素，需个体化给药，不 能进行血药浓度监测的，不可选用。
药物的排泄
新生儿肾脏的清除功能较差，可使药物的浓度过高， 半衰期延长。主要经肾脏排泄的药物青霉素类、头孢 类减量使用。如：阿莫西林克拉维酸钾儿科为每次 30mg/公斤，每8小时给药一次。新生儿每次30mg/公 斤，每12小时给药一次。肾脏毒性大的抗菌药物如万 古霉素，必须进行血药浓度监测，个体化给药。 综上所述：新生儿的用药不能简单的按照婴幼儿用药 的用法用量，更不能参照成人的用药。
儿科抗菌药物合理应用
(2015年) 扬州市妇幼保健院 （药事科 张鹏飞）
抗网填报工作中，用药合理性评价是整个填报工作 中的重点和难点，围手术期用药评价，有明确的规范， 儿（内）科用药多为治疗性使用抗菌药物，合理性评价 相对复杂。
儿童药动学特点
儿科抗菌药物合理使用评价 病例分析
儿童期，尤其是婴幼儿期，是感染性疾病高 发年龄段，抗菌药物使用频率高，而抗菌药物使 用，不仅要考虑药效学特点，还要考虑药动学特 点。
感染性腹泻 常见病原菌有轮状病毒、腺病毒、大肠埃希菌、空 肠弯曲菌、志贺痢疾杆菌等。 经验用药：病毒感染采用补液和支持疗法。细菌感 染选二、三代头孢。 同时有抗菌药物使用史，考虑抗菌药物相关性腹泻 可能。病原菌为艰难梭菌，轻症采用微生态制剂， 重症予甲硝唑或万古霉素。
尿路感染 病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，主要是大肠埃希菌， 也有革兰阳性球菌和真菌感染。 经验用药：轻症口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛。 中、重症用二、三代头孢类，如：头孢曲松、头孢呋 辛、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。
新生儿的脑组织富含脂质，血脑屏障发育尚未完 善，脂溶性的药物易分布入脑，而发生中枢神经系 统的不良反应，不过，易被药物透过的血脑屏障， 亦可有利于抗菌药物对细菌性脑膜炎的治疗。
与血浆蛋白的结合率：新生儿血浆蛋白含量少，药物与 其结合率较成人低，造成游离血药浓度过高，使其药理 作用增强而发生不良反应甚至中毒。 由于新生儿出生后红细胞大量破坏，不但造成血胆红素 浓度很高的生理性黄疸。胆红素与药物竞争结合血红蛋 白，导致：1、药物的游离型浓度增高出现毒性。2、胆 红素被置换，发生高胆红素血症，进入脑脊液与脑核蛋 白结合引起核黄疸。如头孢曲松。
由于儿童期不同阶段小儿体重、对药物代谢 及生理特征影响，疾病种类差异，儿童期抗菌药 物使用有不同于成人的特点。
新生儿（出生28天内）药动学特点：
药物的吸收
新生儿出生后的24-48小时内，胃液pH约为1-3， 出生后10天左右回升至6-8，接近中性，然后渐 降，至2岁后才逐渐达到成人水Байду номын сангаас。新生儿口服 抗菌药物吸收差异较大，应密切观察疗效，注意 调节剂量。
化脓性脑膜炎 病原菌与患儿年龄密切相关。新生儿时期以B族β溶血性 链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。婴幼儿多由 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致。学龄前和学龄儿童以 脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染更为多见。 经验用药选用氨苄西林、青霉素、头孢曲松。
给药剂量
根据照药品说明书剂量，按公斤体重计算。
重症时使用时按照治疗量上限给药，轻症时按照治 疗量下限给药。中枢神经系统感染时按照治疗量上 限给药，单纯性下尿路感染时按照治疗量下限给药。 最大剂量不宜超过成人剂量。 常见问题：给药剂量超说明书用量。
我院几种儿科的常见病的经验用药：
急性支气管炎
细菌、病毒都可能成为病原菌。小婴儿和病程大于7 天的患儿，细菌感染的可能性大大增加。最主要致病 菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄 球菌。
经验用药：在白细胞总数偏低或正常范围，C-反应蛋 白正常，考虑为病毒感染，予对症治疗。细菌性支气 管炎经验性治疗首选青霉素类如青霉素、阿莫西林， 也可选头孢呋辛、头孢克洛。
新生儿肠管相对成人长，吸收面积相对增大， 肠壁薄，粘膜血管丰富，通透率高。药物更易吸 收血药溶度达峰时间也快，药物稍有过量即会引 起不良反应。
药物分布
新生儿体液总量一般约为体重的80%（成人60%）， 水溶性药物相对分布容积增大，血中药物浓度相对 变低。按体重计算药量则应需要相对较大的剂量。 新生儿脂肪含量低，脂溶性的药物分布容积相对 较小，血中游离药物浓度增大，易出现中毒。