临床上常见的急性肾功能衰竭的病因有哪些
引起急性肾功能衰竭原因有哪些
引起急性肾功能衰竭原因有哪些*导读：急性肾功能衰竭，简称急性肾衰，是一种临床综合征，由多种原因导致两肾的排泄功能在短期内急剧减退，肾小球滤过功能下降到正常的50%以下，血尿素氮及血肌迅速上升，并引起水潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。
引起急性肾功能衰竭原因有哪些？引起急性肾衰的病因包括肾前行、肾实质性和肾后性三种病因。
……急性肾功能衰竭，简称急性肾衰，是一种临床综合征，由多种原因导致两肾的排泄功能在短期内急剧减退，肾小球滤过功能下降到正常的50%以下，血尿素氮及血肌迅速上升，并引起水潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。
引起急性肾功能衰竭原因有哪些？引起急性肾衰的病因包括肾前行、肾实质性和肾后性三种病因。
*（1）肾前行急性肾衰肾前行急性肾衰时指由各种肾前行因素引起血管内有效循环血容量减少，肾血流量急剧减少，肾血管强烈收缩，肾皮质血流灌注不足，肾小球滤过率降低。
导致肾前行急性肾功能衰竭的原因有哪些？第一低血容量，消化道液丢失，如呕吐、腹泻导致脱水；第二各种原因的大失血；第三严重的烧伤、外伤等导致体液丢失；第四心血管疾病；第五肾血管阻塞；第六肾血管动力学自身调节紊乱。
*（2）肾后性急性肾衰尿液从肾小球生成后经肾小管至肾盂、输尿管、膀胱及尿道排除体外，只有尿路通畅才能保证泌尿系统的正常功能。
任何原因导致急性尿路梗阻，使梗阻上方的压力增高，都会影响尿液的分泌与排泄，甚至发生肾盂积水，肾实质受压导致肾功能急剧下降而引起肾衰。
引起肾后性急性肾功能衰竭的原因有哪些？上述引起尿路梗阻的原因都是引起肾后性急性肾衰的原因。
*（3）肾实性急性肾衰引起肾实性急性肾功能衰竭的原因有哪些？肾小管疾病、肾小球疾病、急性肾间质性疾病、肾血管疾病、原有慢性肾脏疾病都会引起肾实性急性肾衰。
肾前行疾病未治愈，随着病情发展，也可引起肾实性急性肾衰。
急性肾功能衰竭
3、神经系统：表现为尿毒症性脑病，表现 为性格改变、神志模糊、甚至抽搐、昏 迷。 4、血液系统：主要表现为贫血、出血。 （三）水、电解质和酸碱平衡失调 1、水过多：轻者表现为体重增加、组织水 肿。重者表现为脑水肿、肺水肿、心力 衰竭。 2、高钾血症：低钾血症、低钙血症；还出 现低氯、低镁。高磷等电解质紊乱。 3、代谢性酸中毒。
（八）、透析疗法： 1、原理：半透膜原理。 2、作用：①清除代谢产物，使血肌酐、尿 素氮降低。 ②纠正电解质紊乱 ③纠正代谢性酸中毒 ④超滤脱水，纠正水过多， 心 力衰竭与急性肺水肿
3、指征： ①急性肺水肿 ②高钾血症、血钾达6.5mmol/L ③高分解代谢状态 ④严重的酸中毒，CO2 CP在 13mmol/L以下 ⑤无尿或少尿达4天以上 ⑥血尿素氮21.4～28.6mmol/L或血 肌酐442umol/L。
（五）、纠正低钠血症 少尿期的低钠血症实质上是稀释性改变，应 以限制水分摄入为主，钠的摄入量控制在 0.5g/d。 （六）、纠正酸中毒 当CO2 CP＜15mmol/L时，可给5％NaHCO3 100~200ml静脉滴注。 （七）、控制感染 自从开展透析以来，感染成为少尿期主要死 亡原因。应用抗菌素治疗要注意。 1、尽可能选用对肾脏无毒性的抗生素，禁用氨 基糖甙类。 2、一般通过肝脏代谢的药物可用常规剂量，而 主要经肾脏排泄的药物，根据半衰期减量使用。
急性肾功能衰竭（Acute renal failure ARF）
【概述】
急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能 突然衰退而出现的临床综合征。表现为血肌酐 和尿素氮的迅速升高，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol/L，水、电解质和酸碱平衡紊乱， 及全身各系统并发症。常伴有少尿＜400ml/d， 或无尿＜100ml/d，但在非少尿型者，则可无 少尿表现。
急性肾衰竭
三、恢复期（多尿期） 小管细胞再生/修复/恢复 (一) 尿量增多，3000ml---5000ml /d以上 持续 1---3周，以后尿量慢慢正常 (二) 多尿早期可有高钾，Cr、BUN↑ 多尿晚期低钾、低钠、失水 (三) 各种并发症仍可存在 (四) 小球滤过功能比小管功能恢复快 (五) 少数肾功能损伤严重，可致永久性损害
1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 > 44.2μmol/d。 4、血肌酐在 24 -- 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。
二、鉴别诊断： 肾前性、肾性、肾后性
(一) ATN 与肾前性少尿鉴别
急性肾功能衰竭
acute renal failure
惠州监狱医院
讲授主要内容
概 述 病 因 发病机制 病 理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治 疗 护理措施
常用指标
血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)
不能进食 — 鼻饲、静脉营养
（3）监测营养状态：血浆清蛋白
护理诊断、依据
2、有感染的危险： 与机体抵抗力降低及侵入性操作
护理措施
预防感染：① 单间
② 严格无菌操作 ③ 加强生活护理 ④ 避免公共场所 ⑤ 血透病人，注射乙肝疫苗
饮食原则
高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠
限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、
莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香
蕉、橘子
避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬
壳果类、奶、抽搐 -- 多喝牛奶、补钙剂
器官功能衰竭
●重度
胸片显示心源性肺水肿，肺泡气动脉氧分压
差P（A-aDO2）大于250，肺分流率大于25%； 肺动脉压增加而肺动脉楔压正常；机械通气 PEEP大于0.78kPa。
（二）心血管功能衰竭 ● 轻度或中度 周围循环灌注不良，收缩压低于10.7kPa
（80mmHg）持续1h以上；需要输液扩容或多巴
胺用量在每分钟10 μ g/kg以上，才能维持收缩 压
● 纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 ● 透析疗法： 1）腹膜透析。 2）血液透析。
● 控制和预防感染。
● 营养支持。
2. 多尿期的治疗——此期的治疗原则为：
● 根据监测的结果适当地补充水和电解质，
每日补液量是排出量的1/3~1/2； ● 加强营养支持； ● 防治感染； ● 积极治疗并发症。
第二节
成人呼吸窘迫综合征
成人呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom, ARDS）是指在急性疾病过程中，继发出现 的以进行性呼吸窘迫和低氧血症为特点的急性呼吸功 能衰竭。
一、病 因
引起成人呼吸窘迫综合征的原发病可分为两大类。
1. 肺直接损伤
● 肺部感染：包括细菌性、病毒性、真菌性肺炎 以及肺结核； ● 肺部损伤：如肺的创伤、手术、呼吸道烧伤、 放射性肺炎；
四. 诊 断
1. 病史和临床表现 2. 尿液检查 3. 肾功能检查
① 尿钠升高（>40mmol/L）；
② 尿中尿素值下降（<10g/L）， 血尿素氮进行性升高； ③ 血肌酐进行性升高，尿与血肌酐的比值<20。 4. 血清学检查
五.治
1. 少尿期的治疗
疗
● 控制入水量：准确记录24小时的液体
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭【疾病概要】急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）简称急性肾衰，是各种原因引起的肾功能在短期内急剧进行性减退的临床综合征。
临床特征主要为肾小球滤过率明显降低所致的氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。
临床上根据尿量减少与否分为：少尿（无尿）型和非少尿型。
（一）病因与发病机制1．病因急性肾衰的病因很多，按传统分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。
（1）肾前性：是指肾脏本身无器质性病变，由于循环血容量不足，心排血量减少，导致肾脏血液灌注量减少，而致肾小球滤过率降低。
（2）肾实质性：是指肾脏器质性损害引起的急性肾衰。
以急性肾小管坏死为最常见，占75%~80%。
引起急性肾小管坏死最常见的原因是缺血性病变，其他还有某些药物，中毒、血管内溶血等。
引起肾实质性损害的疾病还有急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎、多发性小血管炎等。
（3）肾后性：是指肾以下尿路梗阻所致，及时解除梗阻常可使肾功能迅速恢复正常。
常见的原因有尿路结石和肿瘤、前列腺肥大和肿瘤等引起的尿路梗阻。
2．发病机制急性肾衰的发病机制尚有争议，当前有下列几种学说：（1）肾小管阻塞学说：肾小管堵塞（变性坏死的上皮细胞及脱落的微绒毛碎片或血红蛋白等所致），使堵塞以上肾小管内压增高，继而使肾小囊内压升高，导致肾小球滤过率下降或停止。
（2）反漏学说：肾小管上皮细胞受损后，肾小管壁失去完整性，造成肾小管内液反漏至肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾小球和肾小管，加重肾缺血，使肾小球滤过率更低。
（3）肾血流动力学改变：实验表明，在急性肾小管坏死时，肾血流量会重新分布，几乎没有血流至肾小球，从而导致肾小球滤过率降低。
（4）弥散性血管内凝血：多由于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、出血坏死性胰腺炎等原因引起弥散性血管内凝血，而引起急性肾衰。
（二）临床表现急性肾衰的临床表现主要包括三方面，即原发疾病、急性肾衰引起的代谢紊乱和并发症。
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭的病理改变 形态：肾脏体积增大，质软 剖面见髓质呈暗红色 皮质肿胀，苍白
镜检：肾小管上皮细胞片状 或灶性坏死,脱落 肾小管管腔堵塞 基底膜被破坏
二、急性肾衰的临床表现 (一)起始期（发展期）
有引起急性肾功能衰竭的诱因 尚未发生明显肾实质的损伤 肾实质进一步损伤，进入维持期
(二)维持期
尿量：50-400ml/d 无少尿者1000-2500ml/d 时限：平均7-14天 进行性氮质血症：Cr 88.4-176.8µmol/l· d BUN 7.14-8.93mmol/l· d
(二)维持期
急性肾功能衰竭全身并发症：
消化系统：食欲减退，恶心呕吐，腹胀腹泻， 消化道出血 呼吸系统：感染，呼吸困难，咳嗽，胸痛，憋气 循环系统：高血压，心衰，心律失常，肺水肿 神经系统：意识障碍，昏迷，抽搐，躁动，谵妄 血液系统：轻度贫血及出血倾向
（二）维持体液平衡
• 日入液量：前一天尿量+500ml 发烧患者，体温每升高 1℃，增加0.1ml/kg/h
（三）饮食及营养
• 清淡饮食、酌情限制水、盐、钾的摄入 • 限制蛋白饮食摄入：0.6-0.8g/kg/d • 热量：35千卡／ｋｇ／ｄ
(四）高钾血症
• • • • • 钙剂：10%葡萄酸钙10-20ml 5%碳酸氢钠：100-200ml静滴 葡萄糖液+胰岛素静滴 口服离子交换树脂：15-30g 日三次 血钾＞6.5mmol/l 应血液透析
（十）多尿期
• 防止脱水 • 防止电解质紊乱（低钾、钠、氯） • 适当增加蛋白质饮食
紧急透析指征
• 急性肺水肿、或充血性心力衰竭、脑水肿 • 严重高钾血症(＞6.5mmol/l)或心电图出现明 显异位心律，伴QRS波增宽 • 严重代谢性酸中毒：深大呼吸、昏迷、 CO2-CP＜13mmol/l • 少尿或无尿2天以上 • 尿毒症症状 • 血肌酐442µmol/l,尿素氮21mmol/l
急性肾衰
临床分类
病因不同，临床表现也不相同，包括如下几种类型：
肾前性氮质血症综合征： 急性肾实质性肾功能衰竭综合征； 急性间质性肾炎综合征； 急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征； 急性肾血管病综合征； 梗阻性肾病综合征；
临床分类
肾前性氮质血症：各种非肾性原因导致肾血 肾前性氮质血症 流灌注下降，GFR降低，出现少尿、尿素氮 升高的情况，积极去除原因，可完全恢复； 急性肾实质性肾功能衰竭：从肾前性氮质血 急性肾实质性肾功能衰竭 症转化而来，或中毒与缺血持续存在，导致 肾小管组织性损伤。多见于肾小管坏死； 急性间质性肾炎为综合征：各种原因导致的 急性间质性肾炎为综合征 间质严重炎症性病变；
肾缺血型
急性肾小管坏死
血管痉挛、肾皮质缺血、小管内血红管 型或肌红蛋白管型。肾小管基底膜断裂 时尿液外渗而引起间质水肿与炎症反应。
溶血与挤压
急性肾小管坏死
病变部位的肾小管损伤相对均匀、上皮 细胞变性与坏死，多不见肾小管基底膜 断裂现象，可出现上皮细胞的再生。
肾中毒型
急性肾小管坏死
肾脏血流灌注量与临床表现、肾功能间的关系
外源性毒素 内源性毒素
急性肾小管坏死
外源性毒素： 外源性毒素
病因
肾毒性药物：最常见的原因之一 肾毒性药物
抗生素：氨基糖甙类、多肽类、头孢 抗生素 类、磺胺类、喹诺酮类等； 造影剂： 造影剂 化疗药物及免疫抑制剂：如环孢A、 化疗药物及免疫抑制剂 顺铂、丝裂霉素等； 汞利尿剂与渗透性利尿剂： 汞利尿剂与渗透性利尿剂
病因
肾性急性肾衰
急性肾间质疾病： 急性肾间质疾病： 第三位原因，约占10％左右； 重症感染性疾病或败血症； 药物过敏性间质性肾炎； 恶性肿瘤的肾脏浸润，如白血病、淋巴 瘤、肉瘤等；
急性肾功能衰竭(外科)
急性肾功能衰竭（外科）【概述】急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称，是一个综合症。
它的主要病理改变是肾小管坏死，临床上出现少尿或尿闭，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及尿毒症。
近年来有另一种尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症，称为非少尿型急性肾功能衰竭。
【诊断】手术、创伤、休克、出血等病因的基础上发生少尿与无尿是诊断急性肾功能衰竭的线索。
若每小时尿量低于17毫升或24小时内尿量少于400毫升；或低血压经抗休克治疗，补足血容量达3小时以上，尿量仍在每小时17毫升以下，甚至24小时内尿量少于100毫升，均可以认为已出现急性肾功能衰竭，应立即进一步检查，进行鉴别及明确诊断。
（一）开始期1.血容量不足的诊断：①有失血、休克、脱水等病史。
②血压低或正常，脉压小，脉搏增快。
③尿量少，但比重在1.020以上，尿常规检查正常。
④中心静脉压低于6厘米水柱。
⑤行液体补充试验后尿量增加。
2.肾血管痉挛的诊断：①纠正血容量不足后，脱水和休克的体征消失，但尿量仍少。
②尿比重在1.020以上，尿常规正常，或出现少数玻璃样及细颗粒管型。
③对液体补充试验无反应。
④静脉滴注利尿合剂后，由于解除肾血管痉挛，尿量可增多。
利尿合剂的组成如下：⑤甘露醇试验阳性；用20％甘露醇25～50克静注后每小时尿量超过40毫升即提示肾小管功能存在，为肾血管痉挛所致的肾前性少尿症。
（二）少尿或无尿期的诊断标准1.无血容量不足的征象，血压正常或偏高。
2.24小时尿量少于400毫升，或1小时尿量少于17毫升。
3.尿比重固定于1.010上下，一般不高于1.010.4.尿蛋白阳性，尿检有红细胞、粗颗粒管型，大量肾小管上皮细胞，坏死上皮细胞管型，有的出现血红蛋白尿及色素管型。
5.尿钠含量常超过40毫当量/升，至少不低于30毫当量/升。
6.血钾、非蛋白氮上升较快而明显。
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临床上常见的急性肾功能衰竭的病因有哪些?
从急性肾功能衰竭(ARF)诊断和治疗角度，可将引起急性肾功能衰竭的原因分为三大类：
第一，肾前性AIIP，导致肾前性A11P的主要原因有：
(1)、有效血容量不足，常见于胃肠道体液丢失；使用利尿剂、大面积烧伤、低蛋白血症等。
(2)心功能衰竭，见于心肌病、心瓣膜功能异常、心包填塞等。
(3)全身血管扩张，见于败血症、过敏反应、麻醉意外等。
(4)肾动脉收缩导致肾脏缺血。
第二，肾实质性ARF，导致肾实质性ARF的主要原因有：
(1)急性肾小管坏死，见于急性肾缺血、使用肾毒性药物、重金属中毒等情况。
(2)双侧肾皮质坏死，见于早期剥离、严重休克等。
(3)肾小管间质疾病，见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等。
(4)肾血管疾病，见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静脉血栓形成及微血管病变等。
(5)肾小球疾病，导致A11F的原发性肾小球疾病有急进型肾炎、感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。
继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。
第三，肾后性ARF，导致肾后性ARF的主要原因包括：
(1)输尿管结石嵌顿等。
(2)前列腺肥大。
(3)尿路损伤及尿路手术后。
(4)肿瘤压迫。
中药治疗对肾衰竭有良好的效果，中医疗法以通肾活络、活血化瘀、降浊排毒为途径，以疏通肾脏，激活肾脏功能为目的。
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慢性肾功能衰竭治疗网：/diesase/?DisID=129。