护理安全不良事件管理最新版本
护理安全不良事件主动报告和管理制度
THANK YOULeabharlann 预防措施与建议建议
定期对报告的事件进行分析和总结，提出针对性的改进 措施。
建立完善的护理安全不良事件报告系统，鼓励护理人员 主动报告。
加强与其他医疗机构的交流与合作，共同提高护理安全 管理水平。
06
持续改进与未来发展
持续改进方向与目标
1 2 3
完善报告机制
建立更加高效、便捷的不良事件报告机制，包括 在线报告系统、紧急联系电话等，确保信息及时 准确传递。
包括在护理过程中发生的任何可能影 响患者安全或医疗质量的事件，如用 药错误、跌倒、压疮、感染等。
报告时限
医护人员应在发现护理安全不良事件 后第一时间进行报告，确保事件得到 及时处理和反馈。
报告主体
所有医护人员，包括护士、医生、药 师等，均有责任和义务主动报告护理 安全不良事件。
报告途径
医疗机构应建立多种报告途径，如电 话、电子邮件、在线平台等，方便医 护人员进行报告。同时，应确保报告 途径的保密性和安全性。
• 个性化和精准化：针对不同患者群体和不良事件类型，制定个性化的预防措施 和精准化的管理策略，提高护理安全水平。
• 国际化和标准化：随着国际交流和合作的不断加强，护理安全不良事件报告和 管理将趋向国际化和标准化，促进全球患者安全水平的提升。
• 面临的挑战：包括医护人员培训不足、报告机制不完善、数据分析能力不足等 ，需要采取针对性措施加以解决。同时，新技术和新方法的应用也面临着数据 安全、隐私保护等方面的挑战，需要加强相关法规和技术保障措施。
发生原因及影响因素
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
患者因素
患者不配合、病情复杂等。
发生原因及影响因素
护理安全(不良事件)报告及管理制度、患者护理安全管理制度
护理安全（不良）事件报告管理制度
1.护理人员一旦发生护理不良事件发生（包括压疮、跌倒/坠床、烫 伤、给药差错、输血输液反应、输液外渗、非计划性拔管、针刺伤、自 杀走失等意外事件、存在的安全隐患等）。应立即采取补救措施，向科 室护士长汇报，避免或减轻对患者健康的损害或将损害降到最低程度。
2.护理部对不良事件实行分级管理。
护理安全（不良事件）报告及管理
护理安全（不良）事件报告管理制度
护理不良事件，是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造 成人身损害或经济负担等不良后果的异常事件。护理不良事件包括 护理差错、护理事故、在院跌倒/坠床、护理并发症、护理投诉及其 他意外或突发的事件
护理安全（不良）事件报告管理制度
4.报告内容：发生的时间、地点、涉及科室与人员、不良事件类别及等级、事 件经过、发生的原因、处理情况、改进措施等。 5.任何护理人员均有义务报告护理安全（不良）事件，不得瞒报、漏报、谎报、 缓报。科室护士长具体负责所在科室护理安全（不良）事件的监控与报告工作。 6.对主动报告的科室和个人有关信息实行保密制度。 7.对护理安全（不良）事件 报告实行奖惩结合： （1）当事科室、护理人员报告不良事件及时，且未发生实际损害后果的，免 于处罚；发生损害后果的，可从轻处罚。 （2）当事护理人员瞒报、漏报、谎报、缓报不良事件，扣除当事人一个月绩 效奖，发生损害后果的，按照医院相关处罚规定加倍处理。 （3）当事科室护士长是不良事件报告的管理责任人，所在科室瞒报、漏报、 谎报、缓报不良事件的，扣除其1个月绩效奖，并酌情扣除当事科室月综合目 标考核分1-5分。
护理不良事件安全管理制度
护理不良事件安全管理制度(一)护理不良事件的范围护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。
1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。
2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。
3、手术患者、手术部位发生错误。
4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
(二)护理不良事件/病人安全管理规定1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。
2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。
护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。
3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。
4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。
发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。
遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。
5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。
在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。
对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。
对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。
（三）护理不良事件预防措施1、加强对重点人员、时段的管理（1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。
护理安全不良事件管理
护理不良事件防范制度
4.多种药物必须有标签，笔迹清楚， 分类放置，如：内服、注射、外用 药物严格分开，麻醉、精神药物要 加锁。 5.治疗盘内物品要固定，使用后要 及时清理，不得存储药物或其他物 品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得 全部吸入空针或留给别人使用，如
护理不良事件防范制度
7.多种急救药物、物品应保持完整 无缺，用后及时清理、补充、消毒。 8.手术室要仔细执行术前、术后物 品清点制度，如发觉敷料或器械与 术前不符，应立即告知大夫共同查 点，直到点清为止。 9.一般情况下，原则上不执行口头 医嘱，急救病人时必须复述一遍确 认无误，双人核对后方可执行，急
防滑旳衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时谋求帮助
合适使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
对策
01
向病人及家眷讲解 预防压疮旳主要性 及预防措施，常规 检验皮肤及交接
02 用石膏、夹板、牵
引旳病人，衬垫要 松软适度，注意骨
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人旳鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家眷不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师旳指导下工作，不得私 自行事，但凡实习生或进修生发生旳不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证明无误后方 可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。 15.住院病人换床时，应同步更换床头卡、一览卡、多种执 行单和病历等，预防发生差错。
严重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在旳
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、定义与分类（一）定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
（二）分类1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。
2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。
3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。
三、报告与处理（一）报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
（二）处理1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。
四、预防与改进（一）预防1. 加强护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能。
2. 严格执行护理操作规程和制度，加强护理工作的监管和检查。
3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护，确保其安全可靠。
（二）改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析，找出原因，提出整改措施，防止事件再次发生。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量，保障患者安全，加强护理不良事件的及时识别和有效管理，本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。
2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。
3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中，因各种原因导致的病人伤害事件，包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。
4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件，当事人应立即报告给护士长。
4.2 护士长初步评估护士长接到报告后，应立即进行初步评估，确认是否为不良护理事件。
4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后，当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表，详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。
4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。
4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后，应立即进行调查和处理，并根据事件性质采取相应的改进措施。
4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析，并将处理结果反馈给当事人及相关部门。
5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的奖励。
5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的惩罚。
6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。
6.2 宣传通过各种形式，加强不良护理事件报告的宣传，提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。
7. 制度修订本制度每三年进行一次修订，并根据实际情况进行及时调整。
以上内容即为不良护理事件报告的管理制度，请全院护理人员严格执行，共同提高护理服务质量，保障患者安全。
护理不良事件管理
护理不良事件管理护理安全不良事件（缺陷、事故）判定标准一、一般护理缺陷一般护理缺陷是指由于护理人员自身原因或者技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的缺陷。
有下列情节之一的，应定为一般缺陷。
（1）因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏的。
（2）错做或漏做医嘱，核对医嘱时又未发现；错误的执行医嘱以及延误执行医嘱；抢救患者临时医嘱未及时执行的。
（3）做皮试未看反应而重复做皮试；治疗性药物发错剂量、漏服或重注射1次。
（4）违反查对制度，抽错血液，致使患者再次抽学检查。
（5）未遵照医嘱执行输液、输错药物、输液漏入皮下组织面积大于10平方厘米。
（6）因护理不当，造成烫伤，面积小于3平方厘米的。
（7）术前应禁食但未预先告知禁食，延误了手术及检查时间；备皮不净需重新处理，备皮损伤皮肤延误了手术时间。
（8）因护理不当发生口腔溃疡、压疮，处于炎性侵润期的。
（9）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规未给患者造成不良后果。
（10）未认真执行“三查七对”制度，导致输液、注射、灌肠、雾化导尿等发生错误，但未造成不良后果者。
（12）因护患沟通不良或沟通障碍造成护患纠纷。
（13）与护理有关的对患者造成伤害或潜在伤害的事件。
二、严重护理缺陷严重护理缺陷是指护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）自身原因或技术原因所致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的缺陷。
有下列情形之一的，应定为严重护理缺陷。
（1）对急危重病患者推诿、拒收、耽误救治时机。
（2）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规给患者造成不良后果。
（3）医嘱执行错误，给患者造成不良后果。
（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情发生重要变化时未能及时发现并向医生报告，耽误患者治疗。
（5）危重、全麻术后绝对卧床的患者或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加患者痛苦。
（6）使用过敏性药物，未按规定做过敏试验即输液、注射。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。
2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
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对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液 体外渗
2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及 时按呼叫器（护士应加强巡视）
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 , 做好各种护理记录 ,从而 避免来自于患者的医疗纠 纷。
法律安全
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什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
02
用石膏、夹板、牵 引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
04
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要合 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 • １．药物问剂题量有误
２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错 发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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SUCCESS
THANK YOU
2020/7/8
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19
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
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Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
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学习的目的
❖什么是护理安全？ ❖什么是护理不良事件？ ❖如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
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什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
3.输液过程中出现输液反应，应及时停 止输液，并根据病情配合医生进行观 察处理。
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不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、 及时上报不良事件的人员和科室在护 士长例会予以表扬，并按照规定给予 保密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予 每例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预 防不良事件发生的意见和建议，并针 对意见和建议的实用性，经护士长例 会讨论予以奖励（每条20元）。
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件 后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行 抢救，但病人最终抢救无效死亡。
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上 午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适， 严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
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护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。