第19章心血管病人非心脏手术麻醉精品PPT课件
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心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
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3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
心脏病人施行非心脏手术的麻醉 PPT课件
心功能不全
• 主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺 水肿，常见于严重高血压、冠心病病人。 至于右心衰竭相对少见，以中心静脉压升 高为主要表现，但临床症状与体征常不够 明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏 手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。
• 治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射 血阻力、减轻肺充血。改善氧合和预防严 重的心律失常。一般采用强心、利尿和改 善心脏负荷等措施。
目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法， 对心脏病人心功能进行分级： • Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等； • Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适； • Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状， 但休息后尚感舒适； • Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综 合征，任何体力活动将会增加不适感。
• 治疗原发病其它瓣膜病 • 减轻右心室压力
瓣膜性心脏病人行非心脏手术麻醉 要点
病变
主动脉 瓣狭窄 主动脉 瓣关闭
不全 二尖瓣
狭窄
二尖瓣 关闭不
全
心率 节律 (bpm) 70-85 窦性
具体步骤：
• ①建立良好的通气，充分供氧，使用气道持续正 压或呼气未正压。
• ②静注吗啡10mg（非全麻病人）。 • ③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用
洋地黄类药。
• ④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿） 10～20mg；
• ⑤应用增强心肌收缩力的药物。 • ⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗
氧量。
心肌病
• 缺乏循证医学证据，应尽一切合理的努力 在手术前明确心肌病病因，以助于术中和 术后静脉内输液的处理。
心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
精品PPT
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
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有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
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心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
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20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
第19章 心血管病人非心脏手术麻醉
3 3 4 53
*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级 ：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，4 级病人只宜施行急救手术。
2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
脉痉挛
2.避免心肌耗氧增加:适度的舒张压和较慢的心率 3.控制血流动力学稳定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常 4.及时发现和正确处理心律失常 5.尽量减轻围手术期的应激反应:适当的麻醉深度和 减轻气管插管反应的措施.
第三节 高血压病人的麻醉原则
高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的 临床综合征 临床上高血压分为二类： 原发性高血压（essential hypertension), 又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension), 症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：
麻醉处理要点 二尖瓣关闭不全
1.术前术中维持较快心率(70-90次/分)
2.防止高血压:高血压可使返流增加,异氟醚/硝普钠 3.保持足够血容量 4.有肺高压的病人,处理同二尖瓣狭窄
麻醉处理要点
主动脉狭窄 1.维持窦性心律至关重要,维持正常的心率水平,避免 心动过速/心动过缓.
2.保持足够的血容量,但勿过量.
3.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡
（1） 防治低血压 ①减少麻醉对循环的影响 ②及时补充血容量； ③时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。
（2） 控制高血压
①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应； ②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积； ③正确选用降压药和扩血管药。 ④应用利尿剂；
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第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉
心脏病人行非心脏手术其麻醉风 险大大增加，良好而充分的术前准备 ,术中维持血流动力学的稳定及避免 术后肺部并发症,将确保其渡过围术 期.因此，麻醉前全面评估和围术期 正确处理对减少心脏病人非心脏手术 的并发症和死亡率具有重要意义。
第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、病史询问和体检
四. 手术危险性（Surgical Risks）
高危 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液和失血
中危 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危 内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
心脏病人手术前须考虑: 1.是否急诊 2.心脏危险因素 3.内科治疗或CABG史 4.全身耐受情况 5.手术危险性
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 伴有下列疾病则危险性明显增加 a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b.主动脉狭窄 c.心脏传导阻滞合并预激综合征 d.未经治疗的高血压 e.心肌炎或心肌病
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 三.麻醉危险性评估
量化评估方法
1.心脏高危因素评分(Goldman指数) 2.心功能分级法 简单易行
a.体力活动试验 b.射血分数的测定 c.屏气试验 3.起立试验
1. Goldman 心脏高危因素计分
(1) 年龄 >70岁
10
(2) 6个月以内心肌梗死
5
(3) S3奔马律和颈静脉怒张
11
(4) 明显主动脉狭窄
3
(5) ECG显示非窦性心律或房性早搏
7
(6) 室性早博 5次/min
7
(7) 全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑
(1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注
(2)东茛菪碱0.3mg术前30min肌注，心动过 缓者改用阿托品0.4mg肌注。
(3)哌替啶0.5～1mg/kg术前30min肌注
(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注
பைடு நூலகம்
－－低危（心源性死亡<1%）
（1）高龄（Advanced age） (> 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。 （4）心脏功能差（low functional capacity）。 （5）脑血管意外史（H/o CVA） 。 （6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。
▲年老或心功能较差患者,用药应酌情减少
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
三、麻醉前准备
1 必要的检查
（1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查
2.必要的准备
（1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进 行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心 力衰竭。
重点了解心肺功能状态 1.呼吸系统 2.循环系统 3.重要合并症:高血压 糖尿病
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
二 辅助检查 1.心电图 2.胸部X线及肺功能检查 3.脉搏氧饱和度 4.超声心动图 5.其它
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
三.麻醉危险性评估 一般评估方法
对能维持正常日常工作和生活
的患者,一般可良好耐受麻醉.
PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L,
HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝
病或SGOT升高
3
(8) 腹腔、胸腔或主动脉手术
3
(9) 急症手术
4
共计
53
*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级 ：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，4 级病人只宜施行急救手术。
2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
－－高危（心源性死亡>5%）
（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死 ，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe valvular disease） （4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 麻醉选择和处理原则:
1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定,各重要脏器血流不 低于正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
－－中危（心源性死亡<5%）
（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris） （加拿大分级1～2）。 （2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。 （3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰 病 史。 （4）糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
一、术前心血管用药
（ 1 ） 抗 高 血 压 药 一 般 血 压 控 制 在 2 0 . 6 / 1 2 kPa（ 160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如 术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。
（2）洋地黄 一般主张术前一天或手术当天停药。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备， 如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术 前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4） β 受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有 保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手 术前一天。
心脏病人行非心脏手术其麻醉风 险大大增加，良好而充分的术前准备 ,术中维持血流动力学的稳定及避免 术后肺部并发症,将确保其渡过围术 期.因此，麻醉前全面评估和围术期 正确处理对减少心脏病人非心脏手术 的并发症和死亡率具有重要意义。
第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、病史询问和体检
四. 手术危险性（Surgical Risks）
高危 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液和失血
中危 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危 内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
心脏病人手术前须考虑: 1.是否急诊 2.心脏危险因素 3.内科治疗或CABG史 4.全身耐受情况 5.手术危险性
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 伴有下列疾病则危险性明显增加 a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b.主动脉狭窄 c.心脏传导阻滞合并预激综合征 d.未经治疗的高血压 e.心肌炎或心肌病
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 三.麻醉危险性评估
量化评估方法
1.心脏高危因素评分(Goldman指数) 2.心功能分级法 简单易行
a.体力活动试验 b.射血分数的测定 c.屏气试验 3.起立试验
1. Goldman 心脏高危因素计分
(1) 年龄 >70岁
10
(2) 6个月以内心肌梗死
5
(3) S3奔马律和颈静脉怒张
11
(4) 明显主动脉狭窄
3
(5) ECG显示非窦性心律或房性早搏
7
(6) 室性早博 5次/min
7
(7) 全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑
(1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注
(2)东茛菪碱0.3mg术前30min肌注，心动过 缓者改用阿托品0.4mg肌注。
(3)哌替啶0.5～1mg/kg术前30min肌注
(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注
பைடு நூலகம்
－－低危（心源性死亡<1%）
（1）高龄（Advanced age） (> 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。 （4）心脏功能差（low functional capacity）。 （5）脑血管意外史（H/o CVA） 。 （6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。
▲年老或心功能较差患者,用药应酌情减少
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
三、麻醉前准备
1 必要的检查
（1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查
2.必要的准备
（1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进 行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心 力衰竭。
重点了解心肺功能状态 1.呼吸系统 2.循环系统 3.重要合并症:高血压 糖尿病
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
二 辅助检查 1.心电图 2.胸部X线及肺功能检查 3.脉搏氧饱和度 4.超声心动图 5.其它
心脏病人非心脏手术麻醉前评估
三.麻醉危险性评估 一般评估方法
对能维持正常日常工作和生活
的患者,一般可良好耐受麻醉.
PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L,
HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝
病或SGOT升高
3
(8) 腹腔、胸腔或主动脉手术
3
(9) 急症手术
4
共计
53
*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级 ：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，4 级病人只宜施行急救手术。
2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
－－高危（心源性死亡>5%）
（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死 ，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe valvular disease） （4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 麻醉选择和处理原则:
1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定,各重要脏器血流不 低于正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
－－中危（心源性死亡<5%）
（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris） （加拿大分级1～2）。 （2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。 （3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰 病 史。 （4）糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
一、术前心血管用药
（ 1 ） 抗 高 血 压 药 一 般 血 压 控 制 在 2 0 . 6 / 1 2 kPa（ 160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如 术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。
（2）洋地黄 一般主张术前一天或手术当天停药。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备， 如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术 前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4） β 受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有 保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手 术前一天。