前睁性生护理质量管理模式的应用

中国护理管理3中国护理管理 2011年8月15日 第11卷 第8期护理质量 Nursing Quality基金项目：2010年广东省惠州市科技计划项目（2010Y012）作者单位：惠州市中心人民医院护理部，516001 广东省（曾美文，郑秀先，江桂素，周锦玲）；惠州市第一人民医院心胸外科（高咏萱）作者简介：曾美文，大专，副主任护师，护士长前瞻性护理质量管理模式的应用◆ 曾美文 郑秀先 高咏萱 江桂素 周锦玲 长期以来，护理质量管理都是以质量检查[1]、事后控制为主要方法，发现问题、纠正问题以达到临床护理质量控制的目的，但是同样的问题总是在反复出现，未能达到持续质量改进的目的。

探索适合当前护理服务需求的护理质量管理模式,已成为护理学界、护理专家越来越关注的问题[2]。

我院从2010年1月开始应用前瞻性护理质量管理模式进行质量管理，取得较满意的效果。

现报告如下。

1 对象与方法1.1 研究对象选择我院已开展APN 连续性排班的6个临床科室（心血管内科、神经内科、儿三区、胃肠外科、神经外科、心胸外科）为研究对象，从2010年1月开始参与所有项目的开展工作。

1.2 方法1.2.1 护士分层级管理：实行“护士长—护理组长与专科护士—高级责任护士—初级责任护士—见习护士”的层级管理模式。

上层级护士负责管理、指导、培训下层级护士。

1.2.2 调整临床护士的工作模式，开展小组责任制/管床责任制/床边工作制/床边记录制：根据科室护理人员、患者情况及护理工作量分成若干个责任小组，设置2～3个护理组长，护理组长由科室按护理部制定的选拔条件及方法产生，选拔内容包括理论考试（30%）、民主测评（50%）、科室领导考核意见（20%），任期为6个月至1年。

每个护理组长管理2个或2个以上责任小组，分管3～5个危重患者。

每个责任护士分管8～10个患者。

1.2.3 明确各层级的职责、理顺职权及其关系：护士长做好病区行政管理，对病区护理工作进行统筹安排。

护理组长/专科护士负责病区的护理业务管理工作；负责下层级护士的技术培训和考核工作，对所负责责任小组的危重、复杂疑难专科患者进行专责护理；预见患者病情变化及转归，指导护士采取有效的护理措施，包括预防/防范不良事件的护理措施等。

高级责任护士负责评估所管患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别，为患者提供康复和健康指导；负责高技术、高风险工作并直接服务于危重患者，确保护理安全和质量；检查指导初级责任护士及见习护士的工作并评价效果，负责初级责任护士及见习护士的岗位培训。

初级责任护士在高级责任护士的指导下完成所管患者的所有治疗、护理工作，并准确记录；指导见习护士进行各项护理工作。

1.2.4 规范护理工作流程、指引：护理部组织科护士长、病区护士长及专科护士修订了系列工作流程及指引，包括护理组长、责任护士工作内容指引；护理交接班流程；晨会交接班指引；床边交接班查看患者指引；护理组长参加医疗查房指引；护理组长对外出检查患者的评估指引；分级护理工作指引；护理三级查房指引；健康教育指引；住院患者防跌倒、防坠床工作指引；住院患者防压疮护理工作指引；接诊、办理入院、中国护理管理4Chinese Nursing Management V ol.11, No.8 August.15, 2011转科、转院、出院流程；各专科护理指引等，让护士明白该做什么、由谁做、为什么这样做、在什么时间做、应取得什么样的效果。

1.2.5 改变护理质量检查方法：取消护士长参加护理部每月组织的护理质控检查，使护士长有更多时间留在病区，每天对本病区护理质量进行自查，对存在的问题进行分析，制订持续改进措施，及时消除安全隐患，及时处理已发生的护理问题，并按规定上报护理部。

护理部每月组织科护士长进行行政查房，对病区的护理质量进行全面检查并按评价标准给予评分。

对存在的问题进行现场指导、解决，对重点质量问题，组织护理管理委员会成员从不同的角度进行分析，找出根本原因，采取措施进行防范。

对跨部门需要协调的问题，提交给相关部门处理。

1.2.6 建立护理三级质控体系:一级质控：由责任护士承担，质控重点包括：遵循技术规范和指引；正确执行医嘱；严格执行护理核心制度，确保患者安全；指导和监控见习护士的工作质量。

二级质控：由组长/专科护士承担，质控重点包括：建立各种专科护理工作流程和指引；通过业务查房、会诊来指导和监控责任护士的工作质量；发掘本专科护理质量改进项目，推行质量持续改善策略并实施评价。

三级质控：由护士长承担，质控重点包括：建立持续护理质量改进系统[3]，建立质控前移的三级质量管理模式。

将质量检查标准转化为常态的工作职责和工作标准。

对科室发生的护理不良事件，运用前瞻性的失效模式与效应分析法（FMEA）来改善流程，预防失误的发生。

护理部主任和护理质量管理委员会的质控重点包括：建立和维护监管系统的有效运作；通过每周的行政查房给予一线护士指导和帮助；建立不良事件报告制度，对科室发生的护理不良事件进行回顾性根本原因分析，预防同类不良事件的发生；组织跨部门的失效模式与效应分析来改善护理系统或流程中存在的问题，减少失误的发生。

1.3 评价指标基础护理质量的14项评价指标按“广东省医院临床护理质量评价指南”的标准，护理质量检查按护理部制订的评价标准。

1.4 统计学分析数据处理采用t 检验，以P <0.05为有统计学差异。

2 结果通过前瞻性护理质量管理，基础护理质量得到明显改善，见表1。

护理质量检查有统计学差异，见表2。

3 讨论3.1 激发各层级护士的潜能是前瞻性护理质量管理的基础通过实行护士层级管理，理顺了护士的职权范围及其关系，使护士职责更加明确，充分调动了护士的积极性，激发了护士的工作热情，发挥了其主观能动性。

通过实行层级管理，护士对自己应承担的工作任务更重视，在工作中发现问题，会主动思考、主动学习，循证地为患者解决问题，不断提升自己的工作能力。

遇到疑难问题，高年资护士能充分发挥指导作用，从而达到降低医疗、护理风险的作用。

3.2 调整临床护士的工作模式是前瞻性护理质量管理的保证实行小组包干/管床责任制/床边工作制/床边记录制，使护士常态情况下守在患者身边，利于系统地观察病情变化，增强了护理工作的严密性；进一Nursing Quality 护理质量中国护理管理中国护理管理 2011年8月15日 第11卷 第8期护理质量 Nursing Quality步落实了分级护理制度。

以前护士对于打针、发药、输液等技术操作能较好地完成，对于病情观察、基础护理、生活护理，会依赖家属或陪护人员去做。

调整工作模式后，病区事事有人担，患者个个有人管，护士的工作做得更细、服务更到位，住院患者的满意度不断提高。

这项管理措施使床边双人查对制度、床边交接班制度得到了很好的落实，有效减少了护理缺陷的发生，保障了患者的安全。

同时使护士长从忙碌的事务工作中解脱出来，能更及时、全面掌握病区动态，及时处理护理工作中的问题，控制病区的护理质量。

3.3 建立三级质控体系是前瞻性护理质量管理的关键以前每月由护理部组织全院护士长进行的质控检查发现的问题总是得不到改进，如护士操作不正规，基础护理不到位，专科护理不熟练，消毒隔离不重视等。

建立三级质控后各级人员分别承担相应的责任，人人参与管理，避免了由管理者单向机械性制订质控检查标准以及家长式检查监督的单项灌输所产生的负性影响，改为管理者在民主和谐的氛围中完成护理质控工作。

一级质控要求护士对自己的行为负责,对护理质量负责，保证自己执行的每项医嘱都是准确的，做的每项操作都是规范的，充分发挥了护士“自控”“主控”的作用；二级质控将质控的重点前移至病房一线的护理组长/专科护士，通过环节控制，及时发现问题，分析问题，解决问题，高质量、高标准地完成护理工作；三级质控通过建立“前瞻为本、质控前移、监控系统、非惩保底”的护理质量管理原则，对护理不良事件,护士长、护理部根据根本原因分析及失效模式与效应分析结果，不断改进工作流程，完善工作指引，使管理者终末式的监控行为，转变为对前线护士提供指导、指引、培训的服务行为；把过去重视“终末质量”转变为重视“基础质量”和“环节质量”，有效地减少了失误的发生，使基础护理质量指标得到明显改善（表1），护理工作质量明显提高（表2），开展前、后对比有统计学差异。

3.4 前瞻性护理质量管理对保证护理质量起着极其重要的作用前瞻性护理质量管理，改变了传统的管理理念，工作方式和方法，通过采取系列的措施，能及时预见及预防护理不良事件的发生，有效地规避风险，使患者得到细致、安全、专业的护理服务，对保证护理质量发挥了重要的作用。

参考文献[1] 欧阳英,伦丽芳.前瞻性护理质量管理模式的应用与研究.国际护理学杂志,2009,28(6): 746-748.[2] 肖柳红.层级管理在临床护理中的应用.中国实用护理杂志,2006,22(12):55.[3] 彭刚艺,陈伟菊.护理管理工作规范.4版.广州:广东科技出版社,2011：3-13.[收稿日期：2011-03-09]（编辑：娄方丽)卫生部自2010年初在全国卫生系统启动“优质护理服务示范工程”活动，积极开展优质护理服务，重点改革护理模式，实施责任制整体护理，全面加强临床护理工作。

截至2011年5月底，全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团共有1332所三级医院和3910所二级医院开展了优质护理服务，卫生部110所重点联系医院已经有108所医院在50%以上病房开展优质护理服务，其中98所医院在80%以上病房开展优质护理服务。

在各级卫生行政部门和医院的共同努力下，优质护理服务取得了显著成效，主要表现在：一是患者和社会给予普遍好评。

卫生部委托中国医院协会对全国部分开展优质护理服务的医院进行了患者出院后的电话回访，总体满意度平均为88.97%，其中，30所医院满意度达到90%以上。

患者对护士的技术、责任心、服务态度以及提供帮助的及时性满意度都分别超过了9.2分（满分10分）。

开展优质护理的医院、病房收到的表扬信和锦旗明显增多，患者投诉显著降低，受到患者和社会的一致好评。

二是责任制整体护理的工作模式得到广泛认同。

大多数医院已经改革了临床护理模式，实施责任制整体护理。

每名责任护士分管4-12名患者不等，大部分责任护士能够全面知晓自己分管患者的病情，掌握诊疗计划和护理要点，并能够根据患者特点，提供有针对性的健康教育、康复指导和心理护理等服务。

责任制整体护理模式拉近了护患之间的距离，促进医患和谐，提升了护士的责任感和价值感，责任制整体护理得到广泛认同。

三是优质护理服务有效增进了医疗效果。

优质护理服务的开展，使护士有更多时间贴近患者提供直接护理服务，有利于护士密切观察患者病情，减少了并发症的发生，缩短患者康复周期，增进了医疗效果。