失效模式在护理质量管理中的应用
失效模式和效应分析在基础护理质量管理中的应用
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失效模式和效应分析在护理管理中的应用
失效模式和效应分析在护理管理中的应用作者：翟艳红来源：《健康周刊》2018年第07期【摘要】目的：探讨失效模式和效应分析在护理管理中的应用效果。
方法：将该院在2017年4月218年4月期间收治的150例肝胆疾病患者作为该次研究的对象，随机分为对照组与观察组，对照组患者采用常规护理模式，在此基础上对观察组患者实施失效模式和效应分析，之后比较两组护理合格情况、患者投诉情况、护理人员发生差错的概率以及患者对护理工作的满意度。
结果：观察组患者的护理合格率以及患者对护理工作的满意度都要明显高于对照组患者，差异具有统计学意义。
在投诉情况以及差错事件发生情况的比较上，两组患者的差异有统计学意义。
结论：失效模式和效应分析的管理模式的应用，有利于提高护理工作水平，降低差错的方式概率，并且可以促进患者对护理工作满意度的提升。
【关键词】失效模式；效应分析；护理管理；应用基础护理是患者日常不可缺少的护理，基础护理质量的高低、与患者的舒适、安全、康复及医院的整体护理质量密切相关。
FMEA是前瞻性评估系统流程的风险管理方法，通过找出产生失效模式的根本原因并进行流程改进，达到识别，控制潜在问题发生的目的。
FMEA是一种具有前瞻性的分析管理方法，是经常用于医疗保健中的一种模型。
FMEA主要通过对某一个设计或者程序中可能出现的故障原因进行识别和分析，并以此制定有效的处理措施和改进建议。
换言之，FMEA是在故障发生之前采取有效的防护措施减少故障，预防和消除失效模式的产生。
失效模式和效应分析共同组成了FMEA。
所谓的失效模式是指在某一个管理体系或程序设计中能够被观察到的缺陷及安全隐患，包括一切有可能发生的风险事件。
效应分析是指通过对失效模式的分析得出该安全隐患或缺陷可能对整个系统所造成的影响程度，并以此提出有效的预防及改良措施，达到有效降低差错#提高质量的目的。
1 资料与方法1.1 一般资料以该院收治的150例肝胆疾病患者为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组75例。
FMEA与RCA在管理中应用护理课件
03
FMEA与RCA在护理管理中的联合应用
FMEA（失效模式与影响分析）和RCA（根本原因分析）是两种不同的风险评估和问题解决方法，它们在护理管理中可以相互补充，提高管理效果。
FMEA侧重于预测和预防潜在的失效模式，而RCA则专注于确定问题的根本原因并采取有效的解决措施。
通过联合应用FMEA和RCA，护理管理者可以更好地识别潜在风险，预防失效的发生，同时快速定位问题根源，采取有效的改进措施。
8. 监控与评估
7. 实施改进措施
案例一
某医院新生儿护理中发生的感染事件。通过RCA分析，发现感染源来自医护人员手部细菌传播，采取加强手卫生培训和监督等措施，有效降低了感染率。
案例二
某医院手术室中发生的手术器械遗留事件。通过RCA分析，发现原因是器械清点流程存在漏洞，采取改进器械清点流程和加强人员培训等措施，避免了类似事件再次发生。
03
推动护理科研发展
加强FMEA和RCA在护理科研中的应用，促进科研成果转化为实际护理工作，提高护理服务质量。
01
不断优化FMEA和RCA方法
随着护理实践的发展，持续改进FMEA和RCA的方法和技术，以提高分析的准确性和可靠性。
02
创新护理实践
运用FMEA和RCA的思路，探索创新性的护理实践，以改善患者护理效果和满意度。
提供专业培训
优化资源分配
加强沟通与宣传
建立支持体系
合理分配时间、人力和资金等资源，确保FMEA和RCA的实施顺利进行。
通过有效的沟通与宣传，消除护理人员对FMEA和RCA的疑虑，提高其接受度。
建立一个由专家、导师和同行组成的支持体系，为护理人员在实施FMEA和RCA过程中提供指导和帮助。
05
失效模式在护理质量管理中的应用课件
06 结论
失效模式在护理质量管理中的价值
01
02
03
04
提升护理质量
通过识别和解决潜在的失效模 式，可以降低护理过程中的风
险，提高护理质量。
增强患者满意度
有效的护理质量管理可以改善 患者体验，提高患者满意度。
优化资源配置
失效模式分析有助于合理分配 护理资源，提高资源利用效率
。
05 失效模式在护理质量管理 中的挑战与对策
挑战：如何识别和评估失效模式
总结词
识别和评估失效模式是护理质量管理中的一大挑战，需要建立有效的监测机制和 培训计划。
详细描述
失效模式可能隐藏在日常工作中，不易被发现，因此需要建立一套有效的监测机 制，定期对护理工作进行检查和评估。同时，加强培训也非常重要，提高护理人 员的专业知识和技能，使他们能够更好地识别和评估失效模式。
护人员的操作流程等。
案例二：跌倒事件的失效模式分析
总结词
跌倒事件是护理工作中需要关注的重要失效模式，通过分析跌倒事件的发生过程，可以发现并改进系 统中的薄弱环节。
详细描述
跌倒事件的发生往往与患者的年龄、身体状况、药物使用以及环境因素等有关。失效模式分析可以帮 助识别这些风险因素，并采取针对性的预防措施。例如，加强患者及家属的教育、提供适当的辅助器 具、改善病房环境以及加强夜间巡查等。
02 失效模式与护理质量管理 的关系
失效模式的概念和分类
失效模式的概念
失效模式是指产品、服务或过程中潜在的、可能导致失效的问题或缺陷。在护理质量管理中，失效模式是指可能 导致护理服务不达标、患者安全受损或患者满意度下降的问题或因素。
失效模式的分类
根据影响程度和范围，失效模式可以分为系统性失效、随机性失效和偶然性失效。系统性失效是指由于系统设计 或操作程序中的缺陷导致的失效；随机性失效是指由于偶然因素导致的失效；偶然性失效是指由于设备故障或环 境因素导致的偶然失效。
护理失效模式
护理失效模式一、起源及应用背景1. 失效模式与效应分析(FMEA) 起源于20世60年代中期美国的航天工业公司，是在航空领域首先发展应用的管理技术，现今流行于工业界的设计及制造过程的事先预防活动。
考虑产品所处的安全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化评估，找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直至规避风险的目的，因此成功导入FMEA的要点为事前改善措施而不是事后矫正行动。
2. 随着医疗风险管理研究的不断深入，管理的理念也发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。
失效模式及效应分析假定流程中可能会产生的失效以及失效一旦发生可能会产生的不良后果，继而寻找或探讨可能导致失效发生的原因，从而制订预防失效发生的措施。
这样，就能在不良事件发生之前进行预防，而不是在不良事件发生之后进行纠正。
因此，近年来，FMEA也被越来越多地应用于医疗卫生行业。
3. 在医疗风险管理中的应用主要包括，预防技术故障或设备缺损、提高患者治疗过程中高危程序的安全性，以及识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素等。
二、定义失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。
FMEA 由失效模式（failure mode，FM）及效应分析（effects analysis，EA）两部分组成。
其中，失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件；效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。
三、实施FMEA有5大基本步骤，即选择程序、组建团队、绘制程序流程图、进行危害分析、制定并执行措施及评价结果，应根据具体资源、人员和时间灵活运用此分析方法。
失效模式与效应分析对手术室护理质量安全管理的影响
失效模式与效应分析对手术室护理质量安全管理的影响【摘要】目的：探究失效模式和效应分析影响手术室护理质量安全管理的具体表现，为临床应用提供决策依据。
方法:从在我院进行手术治疗的患者中选取200例，随机分为两组，分析组100例实施FMEA，对照组100例采用常规分析，对比两组在不同指标的差异。
结果：分析组FMEA实施后RPN值、手术室不良事件发生率低于对照组；患者满意度、护理人员工作质量均高于对照组，两组的差异具有统计学意义（P>0.05）。
结论：FMEA的应用有利于手术室护理质量安全管理，能够有效降低手术后不良事件的发生，具有更高的满意度，值得推广。
关键词：失效模式与效应分析；手术室；护理质量安全管理；失效模式与效应分析（FMEA）是常用的质量管理评价工具之一[1]。
以前常用在汽车或航天等行业的风险评估，2001年FMEA成为美国医疗机构的前瞻性评估医疗风险的工具，但在我国还未得到推广应用，理论体系还不成熟[2]。
随着时代的进步，人们除了追求更好的医疗水平，对临床护理质量提出了更加高水平的要求，这就需要我们寻找更加科学有效的方法来分析手术室护理质量安全管理体系，提出更加符合实际情况的解决方案。
FMEA在团队的基础上，通过宏观性、社会性的客观评估，能及时发现临床护理中存在的问题，并制定出更加合理可行的改进方案，应用于医疗机构中，可以减轻隐患带来的不良影响[3]。
1.资料与方法1.1一般资料随机选取我院于2019年1月-2020年12月期间收治的200例进行过手术治疗的患者，采用临床随机分组的方法将其分为分析组和对照组，各100例。
分析组中男性55例，女性45例，年龄23~48岁，平均年龄为34.21±8.06岁。
对照组中男性54例，女性46例，年龄24~49岁，平均年龄为35.25±10.20岁。
研究开始前获得病人及家属的知情同意。
对比两组年龄、性别的差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
fmea在护理质量持续改进中的应用
fmea在护理质量持续改进中的应用1. 引言1.1 概述本文旨在探讨FMEA在护理质量持续改进中的应用。
随着社会对护理质量的要求越来越高，如何持续改进护理服务成为了护理领域亟待解决的问题。
而FMEA （失效模式与影响分析）作为一种有效的风险评估工具，已经被广泛应用于各个行业，并取得了显著的效果。
因此，本文将探讨如何将FMEA方法应用于护理领域中，并分析其在护理质量持续改进中的价值和局限性。
1.2 文章结构本文共分为五个部分，结构如下：第一部分是引言部分，主要介绍文章的背景和目的。
第二部分将详细介绍FMEA方法的基本概念与原理，包括FMEA定义、其目标与作用以及分析步骤和流程等内容。
第三部分将阐述护理质量持续改进的重要性，包括对护理质量特点进行定义和特征描述、探讨护理质量持续改进的意义和价值、以及分析存在于护理服务中的潜在风险与问题等方面。
第四部分将通过具体的应用案例分析，介绍FMEA在护理质量持续改进中的应用。
包括如何选择合适的FMEA应用场景和团队成员、进行FMEA分析过程及结果演示与讨论、以及制定并实施改进方案与监控效果评估等内容。
最后一部分是结论，对全文进行总结，并评价FMEA在护理质量持续改进中的有效性和局限性。
同时，提出对未来研究和实践的展望和建议。
1.3 目的本文旨在探讨FMEA方法在护理质量持续改进中的应用，以期为护理领域提供一种有效的工具和方法，以改进现有护理服务，并提高整体护理质量。
同时，本文还将就FMEA方法在具体应用案例中所遇到的问题和挑战进行分析，并对未来研究和实践提出展望和建议。
通过本文的撰写与研究，希望能够为相关机构或个人在护理质量持续改进方面提供参考和借鉴。
2. FMEA的基本概念与原理2.1 FMEA的定义故障模式及影响分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种常用的质量管理工具，用于系统性地识别和评估产品或过程中潜在的故障模式、原因以及其可能造成的后果。
医疗失效及效应分析模式在优化压疮护理管理流程中的应用
·１７７·
医疗失效及效应分析模式在优化压疮护理管理流程中的应用
普红梅
摘要 目的 探讨医疗失效及效应分析模式（ ＨＦＭＥＡ） 在优化压疮护理管理流程中的应用效果。 方法 护理部成立 ＨＦＭＥＡ 管理 团队，运用 ＨＦＭＥＡ 模式改进压疮护理管理过程中易发生的失效环节，从高危患者筛查、压疮上报、预防及质量考评四个方面分析原 因，提出整改措施并实施。 比较实施前（对照组）和实施后（观察组） 的压疮评分、患者的体位管理、压疮的预防及护理措施、伤口处 理等方面的内容。 结果 应用 ＨＦＭＥＡ 模式后护士对压疮评估的准确性提高，对高危患者的体位管理、预防护理措施的落实以及压 疮伤口处理的能力得到明显提升，院内压疮发生率明显下降，院外带入压疮的治愈率及好转率提高。 结果发现影响压疮护理管理流 程 ２１ 个失效模式的 ＲＰＮ 值从 ２２３２ 分下降到 ８４０ 分，差异有统计学意义（ Ｐ＜０．０５） 。 结论 ＨＦＭＥＡ 模式的运用可以改进压疮护理 管理过程中的失效环节，并通过 ＲＰＮ 值使潜在隐患得到量化，进而确定压疮护理管理的改进目标，从而有效降低住院患者院内压疮 的发生率。 关键词：ＨＦＭＥＡ；压疮；护理管理
·１７８·
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．６
表 １ 失效模式危害分析结果
失效模式
频度 侦测度 严重度 ＲＰＮ
１Ａ 护士对评估工具不掌握，不能准 ６
９
８
４３２
确筛查出高危患者
１Ｂ 护士不掌握压疮的预防及处理 ６
８
８
３８４
规范
３Ａ 无明确的规章制度及流程规范 ６
随着社会人口老龄化的不断加剧，疾病谱发生明显变化，心 脑血管疾病后遗症、肿瘤等慢性疾病的增加，导致压疮的发生率 明显加剧，压疮的发生不但给患者带来痛苦，还延长住院天数， 增加治疗费用，给患者家庭造成严重的负担。 压疮是临床上最 常见的护理并发症之一，也是评价护理质量的主要指标之一，同 时也是护理学领域中的难题［１］ 。 ２０１７ 年 １—１２ 月，我院住院患 者总人 数 ２９ ０２０ 人， 其 中 压 疮 高 危 患 者 人 数 ６２５ 人， 占 比 为 ２．２％，全年共发生 １４ 例院内压疮，院内压疮发生率达到 ０．５‰， 在三级综合医院评审标准实施细则患者安全一章中，明确要求 住院患者非预期压疮发生率为 ０。 医疗失效模式与效应分析 （ ＨＦＭＥＡ） 是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理 方法，通过系统性、前瞻性地检查可能发生风险的流程，并优化 或重新设计该流程，从而降低风险发生的可能性或使风险造成 的损失降到最小。 ＨＦＭＥＡ 目前在风险管理中的应用主要包括 预防技术故障或设备缺损、提高患者治疗的安全性以及识别病 人和医疗服务各个环节存在的潜在危险因素等，它将焦点放在 整个流程，强调风险的量化及“ 事前预防”，是医疗机构全面质 量持 续 改 进 过 程 的 一 部 分， 旨 在 降 低 医 疗 风 险、 提 高 医 疗 安 全［２，３］ 。 因此我院护理部将 ＨＦＭＥＡ 模式应用于压疮的护理管 理中，观察其应用效果。 报道如下： １ 对象与方法 １．１ 研究对象 选取我院住院患者中压疮风险因素评估≤１２ 分（ 采用 Ｂｒａｄｅｎ 评分法） 的高危患者及院前已经发生压疮的患 者，年龄 ６５ ～ ９０ 周岁，对照组选取 ２０１７ 年 １１ 月—２０１７ 年 １２ 月 １１０ 例高危压疮患者及 ５２ 例院外带入压疮患者；观察组选取
失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果
医学食疗与健康 2021年1月第19卷第2期·卫生管理与医学教育·失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果杨玉艳甘肃省武威肿瘤医院，甘肃武威 733000【摘要】目的：探究失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果。
方法：将我院普通外科手术手术室的护理情况和60名器械护士与巡回护士作为研究对象，在2019年3月到2020年3月对手术室进行常规护理质量安全管理，在2019年3月到2020年3月对手术室进行失效模式与效应分析护理质量安全管理方式，将使用失效模式与效应分析管理方式前后的手术不良事件发生情况、器械护士与巡回护士工作质量情况进行对比。
结果：失效模式与效应分析管理模式实施后的手术不良情况发生率显著降低（P＜0.05），器械护士与巡回护士的工作质量明显比实施失效模式与效应分析管理模式前高（P＜0.05）。
结论：失效模式与效应分析管理模式在手术室护理质量安全管理中具有良好的应用效果，降低手术不良事件的发生概率，减少手术风险，提高护士的工作效率，值得手术管理中广泛推广使用。
【关键词】手术室护理质量安全管理；失效模式；效应分析中图分类号：R472.3 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2021）02-0169-02随着社会的不断发展和医疗技术的不断更新，人们对手术室安全提出了更高的要求，手术室护理质量安全管理也就成为了相关专家和学者重视的问题了。
失效模式与效应分析（FMEA）是属于宏观和纵向质量控制的可靠风险评估方法，这种管理方法主要依靠管理团队找出管理中存在的潜在影响因素，进行管理方案的改进，降低不良事件的发生率[1]。
应用这种管理模式能有效提高手术室管理的效率，有利于促进医院的健康发展，本文对失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用进行了分析，取得良好的研究效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料将我院普通外科手术手术室的护理情况和60名器械护士与巡回护士作为研究对象，在2019年3月到2020年3月对手术室进行常规护理质量安全管理，在2019年3月到2020年3月对手术室进行FMEA护理质量安全管理方式。
失效模式和效应分析在基础护理质量管理中的应用
失效模式和效应分析在基础护理质量管理中的应用李平;刘淑娟;冯凤;包月;许凤秀;张静【摘要】目的运用失效模式和效应分析管理,提高病房基础护理的质量,确保患者舒适安全.方法收集各病区在基础护理质量检查中存在的问题,如护理评估不充分、护士操作不规范、护士工作不主动、依赖家属或陪护、护士观察不到位、晨晚间护理未按流程操作等,参照失效模式和效应分析方法进行潜在风险原因分析,寻找可能导致基础护理质量下降的环节及原因,提出改进措施,追踪整改效果.结果实施失效模式和效应分析6个月后,护理评估不充分,护士观察不到位,晨晚间护理未按流程操作等问题明显改善,RPN各项值均比实施前显著降低(P＜0.05).结论应用失效模式和效应分析管理可有效提高基础护理的质量,同时提高护理人员的综合素质,保证护理质量.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2013(028)015【总页数】3页(P61-63)【关键词】失效模式;效应分析;基础护理;质量控制;护理管理【作者】李平;刘淑娟;冯凤;包月;许凤秀;张静【作者单位】山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011;山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011;山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011;山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011;山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011;山东中医药大学附属医院护理部山东济南,250011【正文语种】中文【中图分类】R47;C931基础护理是患者日常不可缺少的护理，是提高护理质量的重要保证，其内容包括出入院护理、病情观察、饮食护理、生活照顾等，它是为满足患者生理、心理和治疗需要而由护理人员提供给患者的护理基本技能［1］。
基础护理质量的高低，与患者的舒适、安全、康复及医院的整体护理质量密切相关［2］。
美国医疗机构联合评审委员会在2001年首次推荐使用失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）管理方法进行每年至少1次的前瞻性风险评估［3］。
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1. 关联图 2. 系统图 3. 亲和图 4. 矩阵图 5. PDPC法（过程决策程序图） 6. 箭条图 7. 矩阵数据解析法
概述
定义
起源发 展及应 用背景
意义
定义
Text in here定义
失效模式与效应分析 （FMEA，Failure Mode and Effects Analysis） 是一种前瞻性的管理模 式，是在行动之前就认 清问题并预防问题发生 的分析。FMEA 由失效模 式（FM）及效应分析 （EA）两部分组成
起源 发展
FMEA起源于二战时期。20世纪60年代,美国航天太 空总署将FMEA成功地应用于太空研究计划 90年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用 FMEA预防配药过程中的差错 2002年,美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO） 正式将FMEA应用于医疗机构,公开支持与推广FMEA方 法,用以改善及降低医疗风险的发生 2002年之后，美国医学物理学家协会及国际标准 组织技术委员会都推荐将FMEA作为医疗工作中高风 险程序的前瞻性风险分析方法
让与程序最直接相关的 人员独立赋值。
危害分析
例题分析 以“护士没有核对处方及输液卡” 这个失效模 式为例， 某一RPN评定小组成员认为该失效模 式发生的频度为3， 严重程度为9，不易探测度 为9， 则得出该RPN评订小组成员认为这一失
D
失效发生后不易 探测度越高（越 不容易被发现）， 得分越高，1分 为肯定会被发现， 10分为几乎不可 能被发现。
O、S、D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度 通常采用分级方法进行描述，分为1－10分10级评分。
危害分析
O、S、D 的等级评量 （主观性）
团队成员独立赋值,计算 RPN 值的均数和标准差
选择程序
已发生或易发 生护理缺陷的 流程进行改造
选择程序
最好选择一个下面 没有太多流程的护 理流程来分析
主题的选择
选择的护理流程太复杂， 则选择其中的一个子流程 来做FMEA失效模式分析。
组建团队
一个对所研究程序不太熟悉的 人（可以从不同的角度和方面 提出有价值的建议）
领导者Βιβλιοθήκη FMEA咨询师( 即 FMEA专家，可以为 团队领导者提供建 议，保证FMEA的顺 利实施)
(Occurrence, O， 障碍发生的可能性)
侦测性
(Detectability, D， 障碍发生前被检测出 来的机会)
危害分析
O
失效发生的频度 越高（越可能发 生），得分越高， 1 分为几乎不可 能发生，10分为 极可能发生；
S
失效发生的严重 度越高（后果越 严重），得分越 高，1分为几乎没 有任何不良后果， 10分为产生十分 严重的后果；
危害分析
3个基本步骤
列出潜在失 效模式
计算风险优 先数（RPN）
排列优先次序
1
2
3
危害分析
列出潜在失效模式
列出每一子程序的所有 潜在失效模式并编号
例如：护士核对处方及输液卡（4A）
这一子程序中的潜在失效模式有护士没 有核对处方及输液卡；护士执行核对， 但未核对出处方中存在的错误……，可 依次编号为4A1、4A2……
起源发展及应用背景
应用 背景 医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷
的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务 系统的改造。 失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造： 假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找 或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施 运用于医疗行业，预防不良事件的发生。
起源发展及应用背景
团队成员在 6～10人左右
研究程序方面的专家
组建团队（举例）
“门诊输液流程改造” 的FMEA项目团队组 成（10人）
护理部 主任
护士长
高年资 低年资
信息
护士 护士 药剂师 工程师
（团队成员开展活动前接受FMEA及因果分析法知识的系统培训）
绘制程序流程图
把程序的实施步骤（1、2、3、4…） 和子程序（A、B、C、D …)用图表形 式展示出来，用数字和字母标记 每一步骤的子程序(1A、1B、1C、 1D … ），这样可以为后面的 分析提供便利，但是要注意编 号应尽量简单。
意义
成功导入 FMEA的要点
A
选择程序
实施步骤
B
组建团队
C
绘制程序 流程图
FMEA的五大 基本步骤
E
制定并执 行措施并 评价结果
D
进行危害 分析
选择程序
确定主题
选择那些高风险或非常薄弱的程序进 行研究。美国医疗风险管理协会建议列 出所有高危程序再进行选择，并确保所 选择程序的研究范围实际可行。
失效模式 在护理质量管
理中的应用
兰州大学第二医院
内容提要
1
概述
2
实施步骤
3
总结
4
不足之处
PDCA循环 追踪方法学
效应分析 品管圈
根本原因分析法
护理质量管理常用方法
六西格玛管理
失效模式
五常法
质量管理七种工具
老七种工具（O7）
新七种工具（N7）
1. 检查表 2. 排列图 3. 散布图 4. 因果图 5. 分层法 6. 直方图 7. 控制图
定义
失效模式是失效模式
失
不是故障本身,也不 是导致失效的原因,
效
它是指从失效原因
模
(或机制)出现到产生
式
故障(失效效应或影 响)之间的不良现象
的特征。
效应分析是指通过分
效
析该失效模式对系统
应
的安全和功能的影响 程度，提出可以或可
分
能采取的预防改造措
析
施， 以减少缺陷， 提高质量。
起源发展及应用背景
预防技术故障或设 备缺损
提高患者治疗过程中 高危程序的安全性
识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素
医疗风险 管理
意义
FMEA是一种操作规程, 旨在对
意
系统范围内潜在的失效模式加
以分析, 以便按照严重程度加
义
以分类, 或者确定失效对于该
系统的影响。从本质上讲,
FMEA是一种从设计上防患于未
然的方法。
危害分析
什么是RPN?
计算风险优先数 (RPN)
如何计算 RPN?
危害分析
风险优先数( risk priority number, RPN ) : 即 严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积, 用 以评选改善的优先顺序。
RPN=S×O×D
严重性
（Severity,S，障碍发生 后造成的后果）
发生率
绘制程序流程图（举例）
药房发药流程
2
执行输液流程
4
结束输液流程
1
门诊患者 静脉输 液流程
6
医嘱流程
3
配药流程
5
更换输液流程
绘制程序流程图
4
执行输液流程
A 核对处方及输液卡 B 核对药物 C 核对患者身份，呼 唤患者前来穿刺台执 行穿刺 D 再次核对
如何用编号表示门诊患者输 液流程中的第4个步骤“执 行输液流程”中的子程序 “核对处方及输液卡”?