〖医学〗老年病人手术的麻醉
老年患者的麻醉——病例讨论总结小结
老年患者的麻醉
老年患者的麻醉
一.老年人的特点
1.生理学特点
衰老是各个器官系统功能储备进行性丧失的过程，出现变化的程度和时间因人而异，差异很大。
（1）对低血容量、低血压和组织缺氧引起的反应性心率增快的能力降低（2）肺顺应性降低
（3）动脉血氧分压降低
（4）咳嗽反射减弱
（5）肾小管功能减弱
（6）易发生低体温
2. 年龄相关疾病:
(1) 中枢神经系统：谵妄、痴呆、帕金森病、卒中
(2) 心血管疾病：冠状动脉疾病、高血压
(3) 呼吸系统：慢性阻塞性肺病
(4) 内分泌系统：糖尿病
(5) 视力下降和听力障碍
(6) 颈椎：伸屈幅度减少
(7) 营养不良
二.麻醉处理
1.术前评估
（1）风险评估:
(a) 年龄
(b) 患者的生理状况和合并症（ASA分级）
(c) 是急诊还是择期手术
(d) 外科手术的类型
(2) 高度警惕的常见疾病:
(a) 心血管疾病
(b) 糖尿病
(c) 肺部疾病
2. 术中管理
应主要针对合并症和外科手术的要求来进行:
(1) 根据情况建立有创监测
(2) 注意评估血容量
(3) 合理运用药物：滴定
(4) 保温
3. 术后注意事项
更易发生各种并发症:
(1) 肺部感染、ARDS
(2) 谵妄、术后认知功能障碍
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老年胸科手术麻醉—麻醉选择与术中管理案例分享
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
右美托咪定因其具有甚强的加强镇静、镇痛而对呼吸 抑制轻微的独特作用，也较多应用于老年胸外科手术 中。应避免在严重心动过缓及传导阻滞的患者中应用 ，并宜在手术前期使用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与 术中管理
汇报人： 2023-11-28
contents
目录
• 麻醉选择 • 术中管理
01 麻醉选择
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
胸外科手术的麻醉方法，从患者的安全及便于手术操作（术 侧肺萎陷）考虑，全身麻醉、气管内插管（双腔支气管导管 或支气管阻塞导管实施肺隔离）、单肺通气（OLV）仍为首 选，联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。
OLV虽有利于明确病变范围 ，创造安静的手术野，减轻 手术区域肺的机械性损伤。 但肺萎陷毕竟是非生理状态 ，除了涉及潜在的低氧血症 ，还要注意防治肺萎陷-复张 所致的肺损伤解侧卧位、 OLV对呼吸功能的影响，是 实施OLV呼吸管理的生理学 基础。
胸腔镜下手术治疗可以达到与传统手术相同的治疗效 果，而胸腔镜下手术又可以避免较大的手术切口、肋 骨及胸壁肌肉的撑开甚至离断等重大的手术创伤，降 低患者围术期的并发症、发病率和死亡率。
常规胸外科手术结束后需要快速苏醒、拔管，因此， 在老年患者宜选用短效麻醉药物。右美托咪定因其具 有镇静、镇痛、呼吸抑制轻微等独特作用，在需要保 持自主呼吸下气管插管的患者中镇静更具有优势。
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CVP监测可以指导肺部手术中的液体 管理，也便于在紧急抢救时，为药物 快速起效提供给药途径。对心功能异 常患者，可用唯捷流或肺动脉漂浮导 管等方法测定心排出量，以帮助术中 血流动力学的监测，而对于肺水监测 ，PICCO监测仪的监测经验还有待积 累。
老年患者麻醉要了解的常见知识
老年患者麻醉要了解的常见知识由于老年患者身体机能出现明显减退，对麻醉药物的耐药性减低，而且容易出现并发症，所以在对老年患者实施手术麻醉时，要对老年患者的身体机能和耐药性进行正确评估，并结合实际情况选用适合的药物和麻醉方法，保证老年患者手术麻醉的安全性。
那么对于老年患者而言，需要知道哪些麻醉常识？接下来，让我们一起听听专家的解释！1.老年患者麻醉的奥秘！在我们大多数人的认知里，麻醉一直是一种辅助性的存在，在手术或治疗的过程中都是医生占主导地位，而麻醉医生只是在一旁观看，没有什么很大作用。
其实不然，麻醉是患者度过手术的第一步，它在手术中的作用和手术本身一样重要。
这主要是因为要想患者在手术过程中保证自身的安全，同时保证手术的顺利进行，就必须要有专业的麻醉师在旁边进行观察，只有麻醉是成功的，手术才是成功的。
高龄患者手术危险的主要原因是高龄、急症手术和同时存在的多种疾病。
因其体内贮藏功能显著降低，导致其术后并发症和病死率显著增高。
此外，由于老人身体机能较差，加上某些社会原因，导致老人生病后延误就医的现象十分常见，往往到了病情较重的时候，再就医，这也加大了外科手术的风险。
与单一病症共存的病人相比，使用麻醉药的危险性更高。
所以，在高龄病人的手术中，一定要做好手术前的准备工作，特别要注意共存的各种并发症，以确保病人在手术过程中的平稳，减少麻醉危险。
很多老人都是一些基本疾病，需要长时间吃药，但由于手术的原因，一些药要停药，例如，如果是单胺氧化酶抑制药，可以在术前一天停止用药，同时就可以考虑到病人的情况。
2.麻醉的方式有哪几种？哪种最好？根据麻醉效果的分类，主要有两种，一种是全身麻醉，一种是半麻醉。
而半麻中也包含了神经阻滞等方法。
在实际的工作中，经常会有人问医生，到底哪一种麻醉方式更好？对于这种问题，专家也无法给出最准确的答案。
只能跟大家说，在临床麻醉过程中医生会权衡利弊，对患者进行综合评估，权衡手术风险。
比如一个年轻人摔了一跤，手骨折了。
高龄患者临床麻醉
高龄患者临床麻醉随着全球人口老龄化的进程，高龄患者的数量不断增加。
麻醉作为一种重要的医疗技术，也需要针对高龄患者的特点进行相应调整和优化。
本文将从高龄患者的生理特点、麻醉药物的选择、术前评估以及术后护理等方面进行讨论，以更好地指导临床麻醉实践。
一、高龄患者的生理特点高龄患者的生理特点与普通成年人相比，存在一系列的改变，例如心肺功能下降、神经系统处理信息能力减弱、肌肉骨骼组织萎缩等等。
由于各种体征参数发生变化，高龄患者的麻醉操作需要谨慎和细致。
1.心血管系统：高龄患者的心血管系统会出现功能下降，导致心脏输出量减少，血管壁变得僵硬，冠状动脉狭窄程度加重等等。
应当针对这些情况进行恰当调整，以避免患者在术中出现心肌缺血、心律失常或者其他心血管事件。
2.呼吸系统：高龄患者往往肺活量降低，呼吸肌肉力量下降，吸气量减少等等。
因此，在选择合适的麻醉药物时需要考虑到其影响对于呼吸系统的影响，以避免出现低氧血症、呼吸衰竭等情况。
3.肾脏系统：高龄患者往往肾功能降低，肾小球滤过率减少，腎小管对药物的处理能力下降等等。
麻醉师需要根据患者的具体病史和实验室检查结果，在药物的剂量和给药方式上进行相应调整。
4.神经系统：高龄患者的神经系统处理信息能力减弱，对于镇静剂和麻醉药物的反应性增加。
因此，在麻醉操作中需要特别注意调整药物的剂量和给药速度，以避免意识障碍、运动抑制等不良反应。
二、麻醉药物的选择针对高龄患者的生理特点，麻醉医师需要选择合适的麻醉药物，以达到应有的镇痛效果，同时控制不良反应和并发症的发生。
1.全麻：应当尽量避免使用对心血管、呼吸系统做出不良影响的药物。
常用的麻醉药物如异丙酚、丙泊酚等，具有快速起效、快速恢复的优点，但是需注意药物的剂量、麻醉的深度，避免血压、心率等生命体征下降。
2.局麻：局麻药物在外科手术和疼痛管理中占据核心地位。
尽可能使用渗透麻醉（peripheral nerve block），避免直接进入中枢系统的神经阻滞。
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年患者的麻醉医学PPT
3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
神经系统：老年人神经系 统药代、药效动力学改变， 可致麻醉后意识和中枢神 经功能恢复时间延长，但 如术中无明显的缺血缺氧 性脑损害发生，脑功能应 能完全恢复
有研究表明，术后第一周 近25%老年病人出现空 间和语言能力受损及记忆 障碍，1/3病人有脑电图 改变，13%病人出现长 期的记忆减退和严重精神 障碍，其原因尚未完全清 楚，术后谵妄是比较值得 注意的严重并发症
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2 老年人的药理学特点
老年人药理学特点
药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量 增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清 除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药 物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低， 使结合型药物减少，游离型药物增加，抵达作用 部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退， 肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低
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3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰，高血压及 心律紊乱
预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜的麻醉平面和及时 补充血容量
处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄增强心脏收 缩力，利尿剂减低心脏前后负荷，硝甘静滴控制血压，降 低外周血管阻力；麻醉期间高血压多因麻醉过浅及伤害性 刺激过强所致，加深麻醉或给予血管扩张药可控制；术中 心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足或通气不 良造成缺氧和二氧化碳蓄积或脏器牵拉等所致，应积极对 原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失 常药物
药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致 对麻醉药物的敏感性增加
可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用 时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量
老年人麻醉
芬太尼 阿芬太尼 地西泮 咪达唑仑 维库溴胺
250min 90min 24h 1.8h 16min
925min 130min
72h 4.3h 45min
老年病人手术的麻醉
药
对兴奋性药物不敏感
效
对抑制性药物敏感
学
特
对全麻药物敏感
点
全麻药物药效增强
与年龄相关的药理学改变
药物消除半衰期延长 随年龄增加代谢及排泄功能降低，咪达唑仑的用量减少 50%，清除半衰期由约2.5h延长至4h. 丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。 吸入药：40岁后，每增加10岁MAC值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素，肌松药起效时间 成倍延长
MAC & Age
Nickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Isoflurane
Sevoflurane
Desflura老年人与肌松药
除顺苯黄酸阿曲库铵外，其余药物作用时间均 延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵 与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最 短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留 的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果 病人肾功能不全，苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。
社会老龄化的到来 一个国家65岁老年人占总人口比 例超过了7%，这个国家的人口则进 入了“老龄化” 社会
老年病人手术的麻醉
※2000年第五次人口普查，我国>65岁占总人口6.96% ※ 2010年第六次人口普查>65岁占总人口8.87%
※随社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加
快预计到2020年这一比例将达到20%。 据报道50%老龄人都要经历一次手术
老年病人麻醉的进展详解
表二 老年人全身情况异常的标准
心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ 度房室传导阻滞，肺性P波 心胸比值：0.5以上 眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上 血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者 血浆胆固醇：270mg/dl以上 动脉硬化指数：5以上 呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下 一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下 屏气试验：30秒以内，长年哮喘史 动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下 肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以 下；血清尿素氮 23mg/dl以上。 其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。 肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功 能衰竭史。
二、老年人的药效及药代动力学
大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄 取和起效时间与青年人有差异，但无实 际临床意义。而药物效应增加及半衰期 延长则与麻醉密切相关。
（一）药物效应增加
老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受 体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由 于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内 游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效 增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫 喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减 少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青 年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降 低（如表一）。
（二）缺血性心脏病
1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌 梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内 再梗死率更高。美国心脏协会提出（1996年）心梗少 于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声 等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急 症手术。但多数心肌梗死3个月内的急症病人，只要围 术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过 麻醉和手术关。 不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图 ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也 很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症 手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少 手术应激反应。
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• 2 药理特点 药物在体内清除减慢，分布增 加.
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老年病人的麻醉特点
• 1 高龄不是麻醉的禁忌. • Байду номын сангаас 随年龄增加伴有的并存疾病（缺血性心
肌病，心绞痛，心力衰竭，肾功能不全， 躺尿病，痴呆）需要妥善处理. • 3 临床上可以有“小”的手术，却不应有” 小”的麻醉，老年病人的麻醉更是如此.
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麻醉中可突然出现心动过缓和低血压且对阿托品 和麻黄碱无反应.（？）
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5 特殊并发症
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酮症酸中毒
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高渗性高血糖非酮症昏迷
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总结：麻醉处理原则
•
充分的术前评估
•
积极的术前准备
•
合理的选择麻醉
•
恰当的选择药物
•
平稳的麻醉诱导
•
全面的术中管理
•
优质的麻醉苏醒
•
密切的术后观察
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术后常见并发症
• 1 呼吸系统 呼吸抑制，呼吸道梗阻，返流 误吸及呼吸衰竭等。
多种 肺炎
细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多 数为肺 炎链球 菌，其 中以Ⅲ 型致病 力最强 。肺炎 链球菌 为革兰 阳性球 菌，有 荚膜， 其致病 力是由 于高分 子多糖 体的荚 膜对组 织的侵 袭作 用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球 菌、溶 血性链 球菌、 流感嗜 血杆菌 等。肺 炎链球 菌为口 腔及鼻 咽部的 正常寄 生菌群 ，若呼 吸道的 排菌自 净功能 及机体 的抵抗 力正常 时， 不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳 、醉酒 、感冒 、糖尿 病、免 疫功能 低下等 使呼吸 道防御 功能被 削弱， 细菌侵 入肺泡 通过变 态反应 使肺泡 壁毛细 血管通 透性增 强，浆 液及 纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细 菌迅速 繁殖， 并通过 肺泡间 孔或呼 吸细支 气管向 邻近肺 组织蔓 延，波 及一个 肺段或 整个肺 叶。大 叶间的 蔓延系 带菌的 渗出液 经叶支 气管 播散所致。 编 辑 本 段 临 床表现
• 麻醉方法的选择：应根据具体情况选择对 机体生理扰乱轻，安全性最有保障的麻醉 方法
• 局部浸润和神经阻滞麻醉：体表，颈部， 上肢手术
• 椎管内麻醉：下腹，下肢及会阴部手术
• 全麻：上腹，胸内，颅内，全身情况差， 估计术中可能发生异常情况者
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举例：老年糖尿病人的麻醉
• 术前准备： • 纠正体内代谢异常 • 控制血糖（空腹血糖小于8.4mmol/L,尿酮阴
性，尿糖阴性或弱阳性）
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• 1 临床症状：多尿，多饮，多食，体重减少. 2 麻醉方法的选择，视病人情况及手术部位定 . 3 麻醉药物的使用 氯胺酮，吗啡不宜使用.
• 4 麻醉期间管理 （1）术中应每隔1~2小时及时监测血糖. （2）葡萄糖和胰岛素的应用，通过使用胰岛素，
血糖控制在5.6~11.1mmol/l. （3）术前有心脏自主神经病变的糖尿病病人，在
多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、 病毒感 染等诱 因，约1/3患病 前有上 呼吸道 感染。 病程7~ 10天。 （一）寒战、高热：典型病例以突然寒 战起病 ，继之 高热， 体温可 高达39℃~40℃，呈 稽留热 型，常 伴有头 痛、全 身肌肉 酸痛， 食量减 少。抗 生素使 用后热 型可不 典型， 年老体弱者可仅有低热或不发热。
老年病人手术的麻醉
Anesthesia of old people 郧阳医学院
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老年病人的麻醉越来越受到重视
原因：社会因素 医学因素 病人因素
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• 老年病人的生理及药理特点 • 老年病人的麻醉特点 • 老年病人的麻醉处理原则 • 术后常见并发症
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老年生理及药理特点
• 1 生理特点------进行性退化 对麻醉影响 大 的主要是循环，呼吸，以及内分泌系统的 病变.
• 2 高血压，低血压，心率失常，心功能不全 等。
• 3 中枢神经系统功能障碍 谵妄，POCD等
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THE END !
THANK YOU !
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讨论：
老年病人苏醒延迟的原因？
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