脑外伤病历
脑外伤病历(内容清晰)
姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）呕吐无有抽痛无有大、小便失禁无有眼、耳、鼻、口腔出血无有受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间再发昏迷无有持续时间肢体运动：瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）知识类别#家族史：否认家族性遗传性疾病史体格检查R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/分一般情况：发育营养病容眼耳鼻口腔颌面心：正常异常肺：正常异常腹部：正常异常脊柱：正常异常四肢：正常异常性征发育：正常异常其他：－头颅：正常头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损颅骨骨折情况：脑组织损伤情况：着力点血肿缺损擦挫伤裂伤知识类别#知识类别#神经系统检查意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷GCS：总平分15分评级轻型睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。
√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）精神状态：正常异常定向力语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）姿势与步态：平车推入检查合作情况：合作欠合作不合作脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查颅神经：Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查右正常无法检查Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震知识类别#Ⅴ.面部感觉：正常异常左右第支）张口偏斜无左右）角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：浅感觉：正常异常无法检查深感觉：正常异常无法检查运动系统：肌萎缩肌张力肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左右病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他左右共济运动：指鼻试验轮替试验跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查知识类别#。
头部外伤
姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码入院记录姓名：郑福平出生地：江西玉山性别：男民族：汉年龄：65岁入院日期：2012年05月17日婚姻：已婚记录日期：2012年05月17日职业：退休医师病史陈述者：患者本人工作单位：临湖中心卫生院住址：玉山临湖镇杨宅村主诉：头部外伤并出血10分钟余。
现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。
当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。
伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。
在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。
精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。
既往史：平素体健，预防接种史不详。
否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。
无不良嗜好。
家庭生活及居住条件良好，无冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。
家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。
体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：24次/分血压：130/80mmHg。
发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形；巩膜未见黄染，１姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。
下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。
病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。
根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。
头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。
病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。
因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。
第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。
在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。
护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。
此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。
病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。
首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。
这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。
其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。
此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。
第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。
血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。
通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。
康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。
在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。
物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。
职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。
结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。
通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。
这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。
颅脑外伤病历
颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。
本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。
通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。
【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。
当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。
事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。
【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。
急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。
医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。
【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。
在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。
【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。
手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。
手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。
【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。
康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。
康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。
【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。
他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的急性创伤，其中脑损伤是最常见且严重的并发症之一。
对于头部外伤的患者，医生需要准确记录病情的发展及治疗过程，以便进行正确的诊断和治疗。
下面是头部外伤病程记录的模板及解读。
一、基本信息1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式：张三，男，30岁，电话：XXX。
2. 就诊时间：2021年1月1日。
二、主诉和病史1. 主诉：头部外伤。
2. 病史：患者于昨晚23:00左右不慎从楼梯上摔下，头部直接受到撞击，之后出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、体格检查1. 意识状态：昏迷程度（格拉斯哥昏迷评分）。
2. 头部外观：观察头部有无软组织肿胀、外伤瘀斑、创伤性出血等情况。
3. 眼睛检查：观察瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况。
4. 神经系统检查：肢体力量、感觉、反射和平衡等。
四、辅助检查1. 头部CT扫描：了解颅骨骨折、脑出血、脑挫伤等脑损伤情况。
2. 磁共振成像（MRI）：更准确地评估脑组织的损伤、血管破裂和颅内压增高等。
3. 血常规：检查血红蛋白水平、白细胞计数等。
4. 凝血功能检查：评估患者凝血机制是否存在异常。
5. 心电图（ECG）：排除心脏功能异常导致的症状。
五、诊断与鉴别诊断1. 临床诊断：头部外伤。
2. 确定性诊断：基于体格检查和辅助检查结果，诊断为头部外伤伴脑震荡。
六、治疗过程1. 紧急处理：患者即刻进行头颅CT检查，快速评估颅内损伤是否存在。
同时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
给予静脉输液，维持循环稳定。
2. 观察：密切观察患者的神经状态、心率、血压、呼吸等生命体征。
监测颅内压力，确保及时处理颅内高压。
3. 脑休息：降低脑代谢消耗，减轻脑实质损伤。
避免过度刺激，保持环境安静、温暖、昏暗，并保持患者的休息环境舒适。
4. 密切观察：定期观察患者的瞳孔大小、对光反应、眼球运动等神经功能。
及时发现并处理可能出现的并发症。
5. 药物治疗：根据患者具体病情，给予镇痛、止吐、降颅压等药物治疗。
重型颅脑损伤病历
重型颅脑损伤病历病历号：xxxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院日期：xxxx 年 xx 月 xx 日主诉：患者因发生交通事故后，出现头部严重受伤，伴有意识丧失，被送至急诊科就诊。
现病史：患者于xx月xx日下午发生交通事故，据目击者描述，患者当时驾驶摩托车时与一辆汽车相撞，直接导致患者头部受到严重冲击。
事故后，患者失去意识，被送至当地医院急诊室就诊。
既往史：患者无明显疾病史，无手术史。
个人史：患者平日饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识丧失，处于昏迷状态，表情木然，体位强直。
神经系统检查：患者光反射消失，瞳孔直径不等，无眼球运动反应，四肢强直，躯干僵硬。
生命体征：血压140/90mmHg，心率88次/分，呼吸25次/分。
辅助检查：头部CT结果显示，患者出现重型颅脑损伤，脑实质出血、脑挫裂伤、脑积水、颅骨骨折等。
诊断：重型颅脑损伤治疗方案：1. 确保患者呼吸通畅，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。
2. 维持患者稳定体位，避免进一步伤害。
3. 予以低分子右旋糖酐和甘露醇等药物降低颅内压。
4. 引流颅内积水，必要时行颅内压监测。
5. 引导患者家属协助患者进行翻身、鼓励病人进行功能训练。
随访计划：患者将转入重症监护室进行一对一护理，密切监测患者生命体征和神经状态，随时调整治疗方案，随访期间每日记录病情变化、治疗效果，并及时汇报给主治医师，定期进行头部CT复查评估颅内损伤恢复情况。
医师签名：。
神经外科(颅脑外伤)病例分析
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
头外伤现病史模板
头外伤现病史模板患者主诉：头痛、头晕、恶心患者性别：____________________________患者年龄：____________________________现病史：11 患者于近日经历头部撞击事件导致急性不适。
111 事件发生时无明显诱因，患者处于静止状态突然遭受外部力量撞击。
112 碰撞瞬间患者意识状态变化描述：短暂丧失意识113 伴随症状包括但不限于：1131 视觉模糊或双重视觉1132 耳鸣1133 味觉或嗅觉异常114 患者自述碰撞后立即反应：尝试起身但感到眩晕115 自行采取初步处理措施：静卧并冷敷受伤部位116 症状持续时间：超过二十四小时未见显著缓解117 病程演变过程中症状变化情况：头痛频率增加118 自我评估健康状况影响：日常活动受限119 就诊前自我用药记录：未服用任何药物1110 近期饮食习惯改变：食欲下降1111 睡眠模式变化：失眠1112 心理状态描述：焦虑既往史：12 个人健康历史概述121 既往疾病经历：无已知慢性疾病122 手术史：无手术记录123 药物过敏情况：对常见抗生素无过敏反应124 家族遗传病史：否认存在遗传性疾病125 其他重要医疗信息：无特殊说明126 传染病接触史：近期无传染病接触史127 免疫接种记录：按常规完成接种计划辅助检查：13 相关医学影像学资料131 头部CT扫描结果：显示轻微脑震荡迹象132 颅骨X光片解读：未见骨折迹象133 血液检测报告：血常规指标正常范围内134 神经系统功能测试：部分短期记忆受损135 其他检查建议：必要时进行MRI进一步诊断治疗计划：14 短期治疗目标：缓解头痛症状141 使用非处方止痛药控制疼痛142 保持充分休息避免剧烈运动143 观察并记录症状发展情况144 定期复诊监测恢复进度145 心理辅导介入以减轻精神压力146 长期康复规划：根据恢复状况适时调整方案147 康复期间营养指导：建议高蛋白低脂饮食148 家庭成员参与康复过程：鼓励家属给予支持与配合149 社会资源利用：推荐参加相关支持小组1410 定期复查安排：每月一次直至完全康复1411 后续随访计划：出院后三个月内至少随访两次1412 应急预案制定：遇到紧急状况立即联系急诊服务注意事项：15 患者需遵循医嘱执行治疗方案151 如出现剧烈头痛呕吐等危急症状立即就医152 注意休息避免过度劳累153 避免酒精和刺激性食物摄入154 保持良好心态积极配合治疗155 定期到医院复查确保病情稳定156 与主治医生保持沟通及时反馈身体变化157 出现新症状或原有症状加重时及时就诊158 注意个人卫生预防感染159 适当增加户外活动促进身心健康1510 遵守医嘱按时服药不得擅自更改剂量1511 家属应密切关注患者情绪变化提供必要帮助1512 患者应主动学习有关疾病知识提高自我管理能力1513 保持乐观态度树立战胜疾病信心。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颅脑外伤入院记录（一）
病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）
呕吐无有抽
痛
无有大、小便失禁无有
眼、耳、鼻、口腔出血无有
受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他
伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间
再发昏迷无有持续时间
肢体运动：
瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
个人史：
家族史：否认家族性遗传性疾病史
体格检查
R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/
分
一般情况：发育营养病容
眼耳鼻口腔颌面
心：正常异常
肺：正常异常
腹部：正常异常
脊柱：正常异常
四肢：正常异常
性征发育：正常异常
其他：－
头颅：正常
头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损
颅骨骨折情况：
脑组织损伤情况：
着力点血肿缺损
擦挫伤裂伤
颅脑外伤入院记录（二）
姓名病区床号住院号
神经系统检查
意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷
GCS：总平分15分评级轻型
睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分
运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分
刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。
√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）
中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）
重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）
精神状态：正常异常定向力
语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）
姿势与步态：平车推入
检查合作情况：合作欠合作不合作
脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查
颅神经：
Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查
Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查
右正常无法检查
Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有
（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震
Ⅴ.面部感觉：正常异常（
左
右第支）张口偏斜无左右）
角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查
Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查
Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查
Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查
软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟
钝
（左右）消失（左右）
Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查
Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：
浅感觉：正常异常无法检查
深感觉：正常异常无法检查
运动系统：
肌萎缩肌张力
肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢
反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）
共济运动：指鼻试验轮替试验
跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查
颅脑外伤入院记录（三）
姓名病区床号住院号
实验室及器械检查
项目检查号码检查日期结果
1．X线平片：
2．脑超声波：
3．CT扫描：
4．MRI：
5．EEG：
6．脑脊液检查：检查日期年月日时
外观压力Pa（mmH2O）细胞总数红细胞数
7．其他：
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
年月日。