1.医疗核心制度知晓率检查表
1.医疗核心制度知晓率检查表
十六项医疗核心制度检查内容
科室
首诊 负责 制度
三级 医师 查房 制度
疑难 病例 讨论 制度
会诊 制度
危重 患者 抢救 制度
手术 分级 管理 制度
术前 讨论 制度
死亡 病例 讨论 制度
查对 制度
值班 与交 接班 制度
医疗 技术 准入 制度
病历 书写 与管 理制
度
分级 护理 制度
临床 用血 管理 制度
医患 沟通 制度
转科 、转 院、 转诊 制度
内一科 √
内二科
内三科
儿 科
外一科
外二科
骨 科
妇产科
急诊科
手术室
眼耳鼻 喉科
口腔科
中医科
注：每次抽查一个医生、一个护士对核心制度的知晓情况，小科室抽1-2人。全部知晓用“√”表示；部分知晓用“02/3”表示；全部不知晓用“×”表示。
检查科室： 检查者： 检查时间： 第1页
医疗质量管理检查表
有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】 1办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。
2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。
3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
医疗核心制度质量检查表
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有
部分医疗质量安全核心制度检查表
改信息可追溯。
整改意见
医疗质量安全核心制度检查表（部分）
检查科室：
检查日期：
序号
1
2
考核项目
考核要点
考核方法
三级查房制度 值班和交接班制度
随机抽取5份病历：
1.经治医师查房，工作日每天至少查 房2次，非工作日每天至少查房1次； 2.三级医师中最高级别的医师每周至 少查房2次； 3.中间级别的医师每周至少查房3次。 4.手术的主刀医师必须亲自在手术患 者的术前和术后24小时内均有查房。
度。值班人员必须坚守工作岗位，不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能脱离日常工作，履行职责，保证医
疗工作能不间断运行；
2.当值医务人员中必须是本机构执业
的医务人员，非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离
岗，休息时应当在指定的地点休息， 1.医教部等职能科室不定期到临床科室现场查看值班
不得擅自离开；
情况；
3.值班医师应提前十分钟以上到科室 2.检查各科室交接班本记录。
1.经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房， 扣5分； 2.主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5 分； 3.副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分， 无记录扣10分。 4.手术的主刀医师术前和术后24小时内查房，每少一 次扣5分，无记录扣10分。
1.各临床和医技科室实行昼夜值班制 5.上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10
1.通过病历抽查，检查相关查对制度是否执行； 2.通过用血、医技科室相关单据检查是否执行。
考核结果
1.手术医师、麻醉师、护士的执业资
4
手术安全核查制度
格； 2.手术患者身份识别； 3.《手术安全核查表》的填写； 4.实施手术安全核查的内容及流程；
核心制度检查表
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术，有审批,有讨论记录，无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名)，每次扣1分。
3、夜班有处置,但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的,每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书.
5、各种登记、记录齐全。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
医疗核心制度督查质控方案
医疗核心制度督查质控方案医疗核心制度督查质控方案一、目的为了确保医疗核心制度的有效执行，提高医疗质量和安全，特制定本督查质控方案。
二、适用范围本方案适用于医院各科室医疗核心制度的督查和质控。
三、督查内容1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急危重症患者抢救制度6. 手术分级管理制度7. 术前讨论制度8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度10. 交接班制度四、督查方法1. 定期检查：每月对各科室医疗核心制度执行情况进行检查。
2. 不定期抽查：根据实际情况，不定期对某些科室或某些医疗核心制度进行抽查。
3. 现场督查：深入科室，对医疗核心制度的执行情况进行现场督查。
4. 病历检查：抽取部分病历，检查医疗核心制度的落实情况。
五、质控标准1. 制度知晓率：要求医务人员对医疗核心制度的知晓率达到100%。
2. 制度执行率：要求医务人员严格按照医疗核心制度的要求进行医疗活动，执行率达到100%。
3. 病历质量：要求病历书写规范，符合医疗核心制度的要求。
4. 患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对医疗核心制度执行情况的满意度。
六、奖惩措施1. 对医疗核心制度执行较好的科室和个人进行表扬和奖励。
2. 对医疗核心制度执行不到位的科室和个人进行批评和处罚。
3. 将医疗核心制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核。
七、改进措施对督查中发现的问题进行分析，提出改进措施，并及时进行整改，不断提高医疗核心制度的执行力。
八、组织与实施本方案由医院医疗质量管理委员会负责组织实施，医务科、护理部等相关科室协助完成。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
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临床 用血 管理 制度
医患 沟通 制度
转科 、转 院、 转诊 制度
内一科 √
内二科
内三科
儿 科
外一科
外二科
骨 科
妇产科
急诊科
手术室
眼耳鼻 喉科
口腔科
中医科
注：每次抽查一个医生、一个护士对核心制度的知晓情况，小科室抽1-2人。全部知晓用“√”表示；部分知晓用“02/3”表示；全部不知晓用“×”表示。
检查科室： 检查者： 检查时间： 第1页
医疗核心制度知晓率检查表
十六项医疗核心制度检查内容
科室
首诊 负责 制度
三级 医师 查房 制度
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查对 制度
值班 与交 接班 制度
医疗 技术 准入 制度
病历 书写 与管 理制
度
分级 护理 制度