急性阑尾炎的CT诊断

局限性盲肠壁增厚
局限性盲肠壁增厚
诊断
正常阑尾的CT诊断标准
1 . 阑尾外径≤6 mm。 2 . 薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征 象。 3 . 阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。 4 . 阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示， 阑尾外径≤6 mm。 5 . 阑尾周围无炎性改变。 6 . 阑尾壁厚＜2 mm，无强化效应。
急性阑尾炎的CT诊断
怀化市第一人民医院影像中心 李维金
急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。 据统计，在一般医院中占急腹症首位， 占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之 所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的 解剖特点密切相关。
在临床工作中即使有经验的外科医师， 临床正确诊断率也只有70%~80%，延误诊 断导致穿孔者高达16%~40%，阴性阑尾切 除率高达20%~25%。 近年来，由于层螺旋CT的广泛使用， 急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展。
阑尾周围（脂肪）条纹征
阑尾周围炎性改变
2、 阑尾周围炎性肿块 表现为边界不清、密度不均的软组织影， 强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别， 但有时阑尾很难辨认。
阑尾周围炎性肿块
阑尾周围炎性肿块(2)
阑尾周围炎性改变
3、 阑尾周围脓肿。 4、 腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。 5、 慧星尾征：在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚， 称为彗星尾征。 6、 腰大肌征： 右腰大肌前缘模糊不清，约占43%， 多见于盲肠后阑尾炎。 7、 局部淋巴结肿大。 8、 阑尾腔外气体和腔外结石。 9、 肾周筋膜增厚。
1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于
关于急性阑尾炎的一些症状体征
2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为
盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使 右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾 位臵较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌， 左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医 院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑 尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示 阑尾位臵可能较深，手术难度可能较大，则要上 级医生亲自把关。
穿孔性阑尾炎
穿孔性阑尾炎
盲肠改变
1、 局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增 强。 2、 阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在CT图像上肠道 内的对比剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾 根部，此征象称为箭头征，发生率约为15%-30%，对急性 阑尾炎的诊断具有很高的特异性。 3、 由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭 窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。 4、 小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁 增厚和强化、小肠低位梗阻。
阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素
1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的 感染因子，诱发炎症反应； 2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾 壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻； 3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔； 4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣 等异物滞留而堵塞； 5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周 围组织的感染灶； 6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起 阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠； 7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚 至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。
正常阑尾外径标准
早期超声研究建议用断 面直径为6mm来区分正常阑 尾与阑尾炎。但MSCT的临床 应用后，得出的结论是，这 种测量是不可靠的。约45%54%的正常阑尾外径＞6 mm， 所以正常阑尾炎外径≤6mm 不适用于CT。因此，有人把 阑尾外径＞7 mm作为急性阑 尾炎的CT诊断标准之一，提 出正常阑尾外径的上限应为 10mm。
阑尾肿大
急性阑尾炎-阑尾肿大？
阑尾壁
管壁增厚＞2 mm并有强化，此征象 有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约 为65%-96%；多为全周均匀性增厚和强 化，也可呈靶环征，局部无强化，提 示阑尾穿孔。
阑尾壁
阑尾腔
管腔积液扩张，内径多＞6 mm；阑尾 结石; 阑尾腔内气体较少见，约0%-8.7%， 而正常阑尾却高达75%左右; 阑尾腔内无对 比剂充盈。
影响正常阑尾显示的因素
由于患者的年 龄、体型、CT质 量和检查方法不 同，正常阑尾显 示率也不同，约 在48%-100%之间。
CT技术
1、 扫描层厚 Weltman DI等报告，采用5 mm 层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%， 采用10 mm层厚，显示率分别为52%和69%。 2、 MSCT高于普通CT。 3、 增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结 构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入对比剂 法显示率最高。 4、 阑尾3D重建可提高阑尾显示率。
阑尾周围炎性改变
1、阑尾周围（脂肪）条纹征，表现为阑尾周围
脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%-98.5%。 发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要 的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间 接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条 纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示 且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但 对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑 尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%，此时主要诊断依 据是阑尾外径＞6 mm和管壁增厚＞2 mm并有强化。
急性阑尾炎的CT表现
CT表现与阑尾的位臵、炎症发生的时 间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和 有无并发症有关。
阑尾肿大
阑尾外径增大（＞6 mm） ：急性阑尾炎时，阑尾外 径＞6 mm约占90%-96%，＞10 mm约占82%，范围在6 mm-22 mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据 之一，通常把阑尾外径＞6 mm作为急性阑尾炎CT诊断的主 要标准之一；外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿 孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为（15±4.9） mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（12±3.3）mm。由于 正常阑尾外径变动范围很大（2 mm-11 mm），约51%-54% 的正常阑尾外径＞6 mm，所以不能仅仅依据阑尾外径＞6 mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径≤6 mm的阑尾炎 较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在 6 mm-10 mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断；如无 阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度 ＜2 mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正 常阑尾的CT表现。
非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据
1、 阑尾肿大，外径＞6 mm，腔内积液， 管壁增厚＞2 mm且均匀强化。 2、 阑尾周围脂肪轻度炎性改变。
穿孔性阑尾炎的主要诊断依据
1、 2、 3、 4、 5、 阑尾周围蜂窝织炎。 阑尾周围脓肿。 阑尾腔外积气。 阑尾腔外结石。 增强扫描时局部阑尾壁无强化。
综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并 发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊 断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消 瘦患者外，CT可作为急性阑尾炎首选的影 像检查方法。 但不应单纯凭阑尾直径大于6 mm诊断 为急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及 周围脂肪间隙情况进行综合判断。
阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿
早期脓肿-5岁
阑尾周围脂肪轻度炎性改变
邻近腹膜增厚
阑尾穿孔
约25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿 孔后体积没有明显的缩小，直径（平均 15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾（平均11mm） 明显增大。 脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁 增强的缺陷及阑尾周围改变。
阑尾穿孔
阑尾腔
阑尾结石
与急性阑炎有密切关系，且易引起阑 尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾 炎患者结石发生率约为43%-65%；右下腹痛 的非阑尾炎患者发生率约为14%；而正常人 只有0%-7.7%，结石平均大小约为 （4.3±2.5） mm，阑尾结石和阑尾周围炎 并存, 高度提示阑尾炎;
阑尾结石
阑尾结石
MSCT对急性阑尾炎的诊断限度
身体消瘦，腹部脂肪较少的患者是CT诊 断的难点。由于阑尾周围脂肪少，缺乏对 比，阑尾显示欠佳，少量的炎性渗出改变 亦较难显示，进行增强扫描及对阑尾区进 行更薄层厚扫描有望提高诊断率。
谢谢
关于急性阑尾炎的一些症状体征
阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内 脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传 入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别 力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹 部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾 炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时， 由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛 觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位臵 的疼痛。
正常阑尾外径标准
正常阑尾壁厚度
平均厚度为（1.8±0.4） mm， 多为1 mm~2 mm，范围为1 mm~3 mm， 2 mm~3 mm为可疑增厚，＞3 mm为异 常增厚。
阑尾腔
通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂 等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑 尾腔内含有气体和外径在6 mm-10mm之间是正常阑 尾常见的CT表现，经直肠注入对比剂法约有15%41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、 气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液 体充盈、阑尾外径≤6mm，均为正常阑尾的CT表现。
阑尾的位臵
CT断面图像上，阑尾 多位于盲肠后内侧，右腰 大肌的前方。阑尾根部位 于回盲瓣下方者为96%， 阑尾根部在盲肠背侧者为 91%，阑尾末端位于盲肠 和升结肠周围者为62%。 了解阑尾与回盲瓣、盲肠 和回肠末端的位臵关系， 有助于阑尾的识别。
阑尾的位臵—盆位 C、D—盲肠下位 E—盲肠外侧位 F—盲肠后位 G—回肠前位 H—回肠后位