护理文书质控标准
家庭病床护理文书质控评分标准每份
5分
服务开展情况;无故不上门服务,不按时上门服务2分,有效投诉1分
备注：如考核过程中出现“乙级”则该项目不得分
总分值：100分;≥90分为甲级病案；分为乙级病案；＜75分为丙级病案;
科室评分： 分 科室质控员签名： 科主任签名： 评价日期： 年 月 日
护理记录单
10
字迹清晰,页面干评估记录在24h内完成,不及时扣1分
根据患者情况选用合适的护理评估表,2分
评估结果与患者病情实际相符,4分
及时、准确记录医嘱或病情变化,2分
家居探访撤床评估单
3
字迹清晰,分
页面干净,无涂改,分
填写栏目齐全,无漏项,分
个体指导明确,分
广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心
家庭病床护理文书质控评分标准
家庭病床号： 患者姓名： 撤床日期：管床护士：
项目
分值
评分标准
扣分原因
得分
首次家居探访护理评估表
24h内完成首次家居探访护理评估表, 不及时扣1分
一般项目齐全1分,评估记录漏项、缺陷,扣1分/项
字迹清晰,页面干净无涂改,1分
评估结果与患者病情实际相符,4分
护理文书质控内容
3.熟练使用急救仪器设备, 用后及时清洁、消毒、检查性能, 物归原处。
4.急救药品物品完好率100%
5.药品字迹清楚、无变质过期, 高危药品要有高危标志, 掌握药品的剂量、作用、副作用。
6.药品字迹清楚、无变质过期，高危药品要有高危标志，掌握药品的剂量、作用、副作用。
急诊科急救仪器、药品质控内容质控范围来自指控具体内容急救车管理
1.急救车封存是否及时
2.急救物品做到五定
3.近期过期药品是否标注
4.登记本是否齐全
5.无菌物品、药品是否在有效期内
6.是否按规定位置, 桌面、抽屉物品分类放置, 保持清洁。
7.是否按规定位置，桌面、抽屉物品分类放置，保持清洁。
急救设备、药品管理
护理文书质控小组实施方案
护理文书质控小组实施方案一、前言护理文书是护理工作中的重要组成部分，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要的作用。
为了规范护理文书的书写和管理，提高护理文书的质量，我们决定成立护理文书质控小组，制定并实施相关的质控方案。
二、组建护理文书质控小组1.小组成员护理部主任、护理部副主任、护理部质控护士长、护理记录员等相关人员组成护理文书质控小组。
2.小组职责负责制定护理文书书写规范、审核护理文书质量、指导护理记录员规范书写护理文书等工作。
三、护理文书书写规范1.书写要求护理文书必须使用规范的护理术语，书写清晰、工整，不得使用涂改涂抹的护理文书。
2.书写内容护理文书必须真实、准确、完整地记录患者的护理情况，包括患者基本信息、护理措施、护理效果等内容。
3.书写时限护理记录员必须在完成护理工作后及时、准确地书写护理文书，不得拖延。
四、护理文书审核管理1.审核标准护理文书质控小组要制定护理文书审核标准，对护理文书进行审核，确保护理文书的真实、准确、完整。
2.审核频次护理文书质控小组要定期对护理文书进行审核，及时发现问题并进行整改。
3.审核结果对于审核合格的护理文书，及时进行归档管理；对于不合格的护理文书，要及时指导记录员进行修改，并进行追踪督导。
五、护理文书质控效果评估1.定期评估护理文书质控小组要定期对护理文书质控工作进行评估，分析护理文书质控的效果和存在的问题。
2.改进措施根据评估结果，护理文书质控小组要及时制定改进措施，提高护理文书的质量。
六、总结护理文书质控小组的成立和实施，对于规范护理文书的书写和管理，提高护理文书的质量具有重要的意义。
希望全体护理人员共同努力，认真执行护理文书质控方案，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
护理质控护理文书的书写及整改措施
护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控护理文书是指为了保障患者的护理质量和护理安全，护理人员进行护理工作时书写的记录文书。
它不仅是护理人员工作的重要记录，更是医疗质量管理的重要组成部分。
良好的护理质控护理文书不仅能为医疗机构提供有力的证据支持，同时也可以为医疗质量管理提供重要的参考依据。
本文将重点介绍护理质控护理文书的书写及整改措施。
一、护理质控护理文书的书写1.书写格式书写格式是护理质控护理文书的基本要素之一。
在书写格式上，需要注意以下几个方面：（1）书写规范：书写内容必须清晰、易读，不得有涂改现象。
（2）文件目的：必须明确护理质控护理文书的目的，包括记录患者基本情况、诊断信息、护理措施、效果评价等。
（3）时间记录：需要记录护理记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
（4）签名和审核：护理质控护理文书需要有护士签名和审核，确保护理过程和信息的真实性。
2.记录内容护理质控护理文书的记录内容应该体现患者的具体情况和护理过程，内容应该具体、详细。
记录内容主要包括以下几方面：（1）患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、病史、体征等。
（2）护理过程：包括患者的主诉和症状、护理计划、护理措施、护理效果等。
（3）医学护理记录：包括药物记录、输液记录、血压脉搏体温的变化、入量出量等医学数据。
（4）其他注意事项：包括手术情况、护理中出现的问题及处理措施等。
二、护理质控护理文书整改措施1.加强培训针对护理质控护理文书书写问题，护理部门应严格要求护士遵守医院的护理质控规定和标准，进行定期培训，提高护士的专业素质和护理技术水平。
在培训中，护理部门应结合实际工作情况，强调护士对患者的关注，倡导护士以患者为中心，提高护士的护理质量和安全性。
2.规范管理护理部门应加强对护理质控护理文书的管理，建立健全的护理质控监测机制。
定期对护理质控护理文书进行评价和审核，对有问题的文书进行整改。
同时，护理部门应建立长效的纪律和激励机制，对表现出色的护士进行表彰并给予奖励，对违规行为进行惩戒。
护理文书质控
ADL
按要求不漏评分
53
评分准确
54
特殊告知
约束、PICC等有告知书
55
有护理措施及签名
应得项
实得项
得分百分比
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”
27
输血单核对、执行人至少1人为同一人
28
输血时间及执行人与医嘱单、护理记录单相符
29
评
估
记
录
单
项目完整、准确
30
入院评估单本班内完成
31
评估准确，与患者实际情况相符
32
有问题必需有护理计划
33
签名及时、规范
34
护
理
记
录
项目填写完整、时间记录准确、字迹清晰
35
用医学术语，语句简炼
36
病情变化及时记录，主要病情（症状或体征）有记录，主要护理措施有记录，按PIO记录
9
医嘱qd、bid、g6d、g8d测血压上下午血压，体温单有记录
10
每周测体重1次
11
每周测血压1次
12
每天记录大便次数（包括入院当日）
13
“卧床”标志与实际病情相符
14
出入量记录准确
15
医
嘱
单
临时医嘱需立即执行的在15-30分钟内执行，有规范的执行时间及签名
16
用药前皮试有结果，并签做皮试的时间
17
每项医嘱只能包含一个内容
18
用药医嘱无漏执行
19
用药合理规范
20
有降温须有降温措施
21
临时医嘱不能有计费项目
22
临时医嘱整合开药，用法不能为口服交病人
护理文书书写质控管理制度
护理文书书写质控管理制度1. 引言护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，对于患者的护理工作起到了关键的作用。
为了确保护理文书的准确性和规范性，有效提高文书质量，医疗机构应该建立护理文书书写质控管理制度。
2. 质控管理制度概述2.1 目的该制度的目的是规范护理文书的书写，保障文书的真实性、准确性和有效性，提高护理工作的质量和安全水平。
2.2 适用范围该制度适用于医疗机构的所有护理人员，包括住院部、门诊部、急诊科等各个科室。
2.3 质控要求护理文书书写应符合法律法规的相关规定以及医疗机构的内部要求，确保文书的规范、完整、准确。
3. 护理文书书写规范3.1 文书格式（这里根据实际情况插入合适的格式说明，如入院记录、护理评估表、护理计划、护理记录等）3.2 书写要求3.2.1 笔迹清晰护理人员在书写护理文书时应使用工整的字迹，保证每个字母和汉字都能够清晰可辨。
3.2.2 用词准确护理文书中的描述应当准确无误，使用专业术语和标准词汇，避免使用模糊或含糊不清的词语。
3.2.3 时间记录所有的护理活动都应该正确记录时间，包括护理措施的实施时间和患者症状的发生时间等。
3.2.4 签名规范每个护理文书都应有负责执行护理的护理人员签名，签名应规范、清晰，标明护理人员的姓名和职称。
4. 质控管理流程4.1 培训与教育医疗机构应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的书写技巧和质量意识。
4.2 检查与评估医疗机构应设立专门的质控小组，定期对护理文书进行检查与评估，发现问题及时进行整改并提出改进措施。
4.3 反馈与修订质控小组将检查结果反馈给护理人员，指导他们改进并修改不规范的护理文书，确保文书的准确性和规范性。
4.4 管理监督医疗机构管理部门应对质控小组进行监督，确保质控工作得到有效实施，并根据实际情况进行必要的调整和改进。
5. 总结护理文书书写质控管理制度的建立和实施对于提高护理工作的质量和安全水平具有重要意义。
护理文书质控内容包括哪些新版
护理文书质控内容包括哪些新版护理文书质控内容包括：一、护理文书质控的概念和意义护理文书质控是指通过对护理文书中各项内容进行审核、检查、监控、追踪、反馈等活动，保障护理文书的规范化、准确性、及时性、完整性，从而提高医疗服务质量，减少医疗纠纷和事故的发生，保障患者在医疗过程中的权益。
二、护理文书质控的方法和要点1、审核护理记录单或电子化记录审核包括对护理文书中患者信息、医护人员信息、护理记录、护理方案、护理措施、护理效果等内容进行审核。
审核的要点包括：（1）患者信息要填写正确，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、病历号等。
（2）医护人员信息要填写准确，包括姓名、职称、责任签名等。
（3）护理记录的时间要填写正确，确保记录的及时性。
（4）护理方案、护理措施、护理效果要符合规范，确保病情得到良好的控制。
（5）检查护理记录单或者护理电子化记录是否有违规记录或操作，避免出现记录矛盾、记录漏写等问题。
2、对医嘱执行情况进行追踪和记录护士在医嘱执行情况上发挥着重要的作用，因此医嘱执行情况的追踪和记录就成为必要的质控内容。
具体要点包括：（1）审核医嘱的合理性与准确性并做到按时执行。
（2）确保医嘱执行前进行适当的准备，如意识状态、手术部位标记、手术室设备和药品等。
（3）在执行医嘱的过程中一定要重视细节，注重安全，保证护理质量。
（4）医嘱执行完成后，需要对执行情况记录在病历之中，反馈修改护理计划。
3、护理操作规范护理操作中存在诸如注射、输液、换药、引流等具有重要性的环节，如不规范导致严重后果。
质控的具体要点包括：（1）对疾病、护理操作、药品的相关知识进行全面了解和掌握。
（2）遵守规章制度，执行医嘱前对患者进行必要的常规操作，如测量体温、脉搏、血压等。
（3）完成护理操作后，对操作区域清洗消毒，以确保病人感染风险最小。
（4）护理记录需做到详尽和真实，并按规定时间进行填写。
三、护理文书质控中需要重视的事项1、对护理人员进行教育培训质控的重点是保证护理文书的规范化，护理人员的技能培训和知识普及不可或缺。
护理文书书写质控管理制度
4.2.2 运行病历：护士长、病历质控员对科室的运行护理病历进行 全程督查，对病历完成的及时性、规范性进行检查，特别是危重疑 难病历、急诊抢救病历进行重点检查，按时将检查好的病历质量检 查评分提交护理管理系统。 4.3 病历质量检查信息反馈： 4.3.1 护理病历书写质量控制小组检查的病历结果，通过护理管理 系统及时反馈，护士长负责落实整改措施。
4.1.2 护理病历书写质量控制小组成员每月定期检查各科病历的质 量，填写护理病历质量检查评分表，每月向质控组组长和科室护士 长反馈检查结果，由护理部干事负责收集病历质量检查评分表汇总 、分析，并负责每季度汇总、分析，提出整改措施，每季度向护理 质量与安全管理委员会汇报并提出整改意见，院质控组成员负责督 促落实整改措施。 4.1.3 科室护士长确立本科室护理病历质量管理目标，对本科室护 理病历质量进行全程监控，并提出整改意见。
《护理文书书写质控管理制度》
护理部
1 目的 为规范护理文书书写行为，提高病历质量，保障护理质量及护理安全。 2 参考文献 无 3 名词定义
无 4 内容 4.1 质控成员主要职责： 4.1.1 护理病历书写质量控制小组负责确立病历质量管理目标：对全院 护理病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，病历 质量进行督查并提出改进意见。
4.2.1.2 护士长每月随机抽取本科出院病历4份，选择内科住院七天 以上、外科术后三天以上的病历、当月死亡病历、癌痛病历、有危 急值报告病历等，填写病历质量检查评分表，把检查评分表作为科 室病历质控台账资料保存，备院质控组成员检查。护士长和质控护 士选择的病历重复出院病历、1份在架病历（其中 一份为护士长检查的病例）进行检查。院级质控不定期抽查科室质 控病历的质控情况，院级质控及时反馈存在问题，督查整改情况。 按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。
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未观察到重症阳性体征
-1/处
-1/处
准确记录护理及效果（2分）
措施、效果不连贯
-1/处
记录频繁根据患者病情或护理级别记录（2分）
记录不及时或遗漏
-1/处
手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和术后前三天每班要有术后护理情况记录（2分）
不符合要求
-1/处
新入院、转科、分娩当日记录每班要求（2分）
记录不准确或遗漏
格式错误
-1/处
-0.5/处
详细准确记录生命体征，至少每4小时一次（2分）
遗漏或错误
-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/处
客观记录患病情变化和观察情况（3分）
未能客观描述
-1/处
未观察到重症阳性体征
-2/处
准确记录护理措施及效果（2分）
措施、效果不连贯
-2/处
护理记录应突出专科特点（2分）
重点不突出
-0.5/处
护理记录使用医学术语（2分）
书写符合要求（2分）
不清晰
有涂改
涂改处看不清字迹
未用医学术语
-1/处
-1/处
-1/处
-1/处
手术物品校对正确（5分）
未进行三次清点校对
-2/项
无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格（5分）
无合格标记
无消毒时间
未在有效期内
-2/项
-2/项
-2/项
责任人签名清晰、规范（5分）
未签名
不清晰
未签全名
-2/处
沾化县中医院护理质控标准
（护理文书）100分
项目
基本要求
扣分原因
扣分标准
体温单
眉栏项目填写完整、正确（2分）
缺项或填写错误
-0.2/处
体温、脉搏绘制正确（4分）
漏绘制或绘制错误
-0.2/处
正确记录呼吸、大便次数（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录出入量、血压、体重数值（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录手术和住院天数（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
无涂改（2分）
漏记或记录错误
-0.2/处
医嘱单
字迹清晰可辩，签全名（2分）
签字不规范或代签
-0.5/处
注明具体执行时间并签字（2分）
未注明时间；未签字
-0.5/处
一律用蓝黑墨水（1分）
-2/处
-2/处
出院指导
交班报告
书写符合要求（5分）
遗漏
用笔错误
-2/处
-1/处
不符合要求
-1/处
护理记录应突出专科特点（2分）
重点不突出
-0.5/处
护理记录使用医学术语（2分）
未使用医学术语
-0.5/处
护士记录后签全名（2分）
无签字或字迹不清或代签
-1/处
危重患者护理记录单
楣栏项目填写完整、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内（3分）
用笔不符合要求
-0.1/处
皮试结果记录准确（3分）
标记不正确
-1/处
皮试、输血双签字（2分）
双签字
-1/处
入院
评估
一般患者护理记录单
楣栏项目填写齐全、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
记录格式规范（2分）
记录格式欠规范
-0.5/处
客观记录病情变化及观察情况（2分）
未使用医学术语
-0.5/处
各班小结、24小时总结的出入量划双黄线（2分）
不符合要求
-0.5/处
每次记录后护士及时签字（2分）
无签字或字迹不清或代签
-1/处
辨证施护单
健康教育单
手术护理记录单
楣栏填写完整、正确（1分）
有缺项或错误
-0.1/处
护理内容记录及时、准确、连续（2分）
有缺项
不准确
-1/处
-1/处