精选-运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结第一篇：运行病历检查情况总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
运行病历检查分析
集团文件版本号：(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)2017年第三季度运行病历检查分析我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。
我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现问题：一、病程记录1.首次病程记录缺上级医师签名79鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷18诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼11鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面7对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼12.日常病程记录病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74,对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见9.5未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明6.5未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理2.53.上级医师首次查房记录首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24未记录上级医师对病史和体征有无补充，12无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成14.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房无内容，无分析、无诊疗意见3.5未按规定次数书写上级医师常规查房记录2二、入院记录L婚育月经史婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。
162.患方签名缺患方签名或填写日期153.医师签名缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）134.现病史现病史与主诉不符合，8.5缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述8发病后诊治情况记录不全，6发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全6发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确2与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求15.主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4主诉超过20个字，且不能导出第一诊断3.56.体格检查与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征8.5体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5漏写专科情况或专科查体不全面，17.家族史过于简单。
病历质量评价总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。
病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。
为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。
一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。
通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。
3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。
4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。
通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。
二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。
有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。
这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。
因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。
2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。
例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。
这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。
为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。
3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。
在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。
看病历的个人总结范文
时光荏苒，转眼间，我在医疗岗位上的工作已近一年。
在这段时间里，我有幸参与了大量病历的查阅与分析，这不仅提升了我的临床诊断能力，也使我深刻理解了病历书写的重要性。
以下是我对这段时间看病历工作的总结。
一、工作内容与成果1. 病历查阅：在过去的一年里，我共查阅病历超过500份，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等多个科室。
通过对病历的仔细阅读，我不仅熟悉了各类疾病的临床特点，还学会了如何从病历中提取关键信息。
2. 病例分析：在查阅病历的基础上，我积极参与病例讨论，与同事们共同分析病例，提出诊断意见。
在这个过程中，我的临床思维能力得到了显著提升。
3. 书写病历：在参与临床工作时，我认真书写病历，确保病历内容的准确性和完整性。
通过不断实践，我的病历书写水平得到了提高。
二、学习与成长1. 专业知识：通过查阅和分析病历，我对各类疾病的临床表现、诊断要点和治疗方案有了更深入的了解，使我的专业知识得到了丰富。
2. 临床思维：在分析病例的过程中，我学会了如何运用临床思维进行诊断，提高了自己的临床判断能力。
3. 沟通能力：在与同事和患者交流病历时，我的沟通能力得到了锻炼。
我学会了如何用通俗易懂的语言解释病情，使患者对病情有更清晰的认识。
三、不足与改进1. 病历阅读速度：在查阅病历的过程中，我发现自己在阅读速度上还有待提高。
为了解决这个问题，我计划在业余时间加强阅读训练，提高阅读效率。
2. 病例分析深度：在分析病例时，我发现自己在某些病例的深度分析上还有不足。
为了改进这一点，我将加强对相关文献的学习，提高自己的分析能力。
3. 病历书写规范：在书写病历时，我发现自己在某些细节上还存在不规范之处。
为了提高病历质量，我将认真学习病历书写规范，确保病历内容的准确性和完整性。
四、展望未来在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提升自己的临床技能和病历分析能力。
我相信，通过不断努力，我能够为患者提供更优质的医疗服务。
总结：通过这一年看病历的工作，我收获颇丰。
病历检查总体情况汇报材料
病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。
患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。
平时体格健康，无长期慢性病史。
患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。
神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。
头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。
脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。
同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。
针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。
如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。
希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
谢谢！。
检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
春节期间运行病历检查工作总结
春节期间运行病历检查工作总结随着春节的临近，医院的工作也进入了紧张的状态。
在这个特殊的时期，病历检查工作显得格外重要。
在过去的一个月里，我们医院开展了一系列的病历检查工作，以确保春节期间医疗工作的顺利进行。
在这篇文章中，我们将对这一段时间的病历检查工作进行总结，以期为今后的工作提供参考。
一、工作概况春节期间，我们医院共进行了10天的病历检查工作，覆盖了全院所有科室的病历。
此次病历检查主要针对病历书写规范、资料完整性以及医疗记录的准确性进行检查，以确保患者的权益和医疗质量。
二、开展情况1.组织领导我们在春节前两周就开始了病历检查的组织工作，成立了由医务科、质控科和各临床科室的负责人组成的检查小组。
并制定了详细的工作计划和检查标准，确保病历检查工作的顺利运行。
2.检查方式我们采取了定点检查和抽样检查相结合的方式，其中定点检查主要针对重点科室和重点患者群体，抽样检查则对全院范围内的病历进行了全面检查。
同时，我们还邀请了医疗质控专家参与检查工作，确保检查的客观公正性。
3.检查内容在病历检查过程中，我们主要关注病历书写规范、资料完整性、医疗记录的准确性等方面。
针对发现的问题，我们及时与临床科室沟通，要求进行整改，并对整改情况进行了跟踪。
三、检查结果1.完成情况经过10天的工作，我们共检查了5000余份病历，其中发现了不规范、不完整的病历占比5%，医疗记录不准确的病历占比2%。
通过及时整改，大部分问题得到了解决。
2.问题分析针对发现的问题，我们认为主要是由于医生的繁忙工作和工作强度大导致了病历书写的不规范和不完整，同时也反映了医生对于病历书写的重视程度有待提高。
此外，医疗记录不准确的问题也与医生的工作态度和医疗质量有关，需要进一步加强培训和监督。
四、整改措施1.培训要求针对发现的问题，我们将进一步加强对医生的病历书写培训，提高其对病历书写的重视度。
同时，我们还将组织医生参加相关规范和标准的培训，提高其诊疗水平和医疗质量。
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现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科 2009年
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