运行病历检查情况总结
运行病历督查通报
2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
病历质量评价总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结运行病历检查状况总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量掌握，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格根据《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较具体，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下缘由：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》把握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，简单消失错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严峻。
复制后不仔细修改，简单出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量平安隐患。
病程记录不按时完成，或不准时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简洁空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本全都，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是养分帮助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费特别高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的试验室检查如细菌培育。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不具体。
（七）合理检查，本次检查发觉一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必需检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
病历检查总体情况汇报材料
病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。
患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。
平时体格健康，无长期慢性病史。
患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。
神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。
头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。
脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。
同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。
针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。
如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。
希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
谢谢！。
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历系统在临床工作中发挥着越来越重要的作用。
为确保电子病历质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，我院近期对运行中的病历进行了专项检查。
现将检查情况总结如下：一、检查背景和目的在当前医疗环境下，病历不仅是记录患者病情和治疗过程的重要文件，也是医生间沟通协作的桥梁，更是医疗事故鉴定和纠纷处理的重要依据。
因此，对运行病历的检查，旨在发现病历书写中的问题，促进医生提高病历书写水平，提升医疗服务质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。
二、检查方法和流程本次检查采用随机抽样的方式，从全院各科室的运行病历中抽取一定比例的病历进行检查。
检查流程包括病历的收集、整理、分类、审查、记录和问题反馈等环节。
审查过程中，我们依据《病历书写基本规范》等相关法规和标准，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行了全面细致的审查。
三、检查内容和要点检查内容涵盖了病历的各个方面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录、病程记录、知情同意书等。
要点则主要关注病历书写的规范性、内容的真实性、记录的及时性、签名的完整性等。
四、检查结果和问题通过本次检查，我们发现了一些普遍存在的问题，如病历书写不规范、内容不完整、记录不及时、签名缺失等。
此外，还存在部分医生对病历书写重要性认识不足，病历书写质量参差不齐的情况。
五、问题和原因分析针对发现的问题，我们进行了深入的原因分析。
首先是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。
其次是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。
另外，部分医生对病历书写的重要性认识不足，缺乏规范的病历书写培训，也是导致问题出现的重要原因。
六、改进措施和建议针对以上问题，我们提出以下改进措施和建议：加强病历书写培训：通过定期举办病历书写培训班，提高医生对病历书写重要性的认识，掌握规范的病历书写技巧。
运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
医疗质量检查分析总结
医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
病历总结(实用11篇)
病历总结（实用11篇）病历总结第1篇20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1010张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。
积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科 2009年。