污水沟槽开挖验收资料
雨污水管道施工工序检验批验收记录表
分项工程（验收批)质量验收记录表编号： 工程名称 分部工程名称 分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长主控项目 《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268）—2022施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1234567891011一般项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9施工单位检查评定结果项目专业质量检查员: 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽开挖 检验批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268)-2022编号:工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准 施工单位检查评定记录 监理（建设)单位验收记录 1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或者受冻第4.6。
1。
1条2 地基承载力应满足设计要求第4。
6。
1。
2条3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求第4.6.2。
3条一般项目检查项目检查频率点数规定值及允许偏差施工单位检查值 监理（建设）单位验收记录 1槽底高程土方两井之间3±20 合格率石方 ＋20、－200 合格率2槽底中线每侧宽度两井之间6 不小于规定 合格率3 沟槽边坡两井之间6 不陡于规定 合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽支护 检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268—2022）编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位分包单位 分包项目经理 施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1 支撑方式、支撑材料符合设计要求第4.6。
沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录
沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录一、检验批质量验收的基本要求1.施工组织设计要合理，施工方案要详细，施工人员要有一定的经验和技术能力。
2.施工现场必须按照施工组织设计要求进行施工，施工队伍要有合理的人员配备。
3.施工过程中要进行必要的质量控制，保证施工过程符合相关规范要求。
4.施工过程中要做好记录和追踪，为后期的验收提供准确的依据和数据。
二、沟槽开挖与地基处理的检验批质量验收内容1.沟槽开挖：包括挖槽的尺寸、形状、平整度以及挖槽内的松软土、填筑土等质量要求。
2.地基处理：包括地基土的平整度、密实度、湿度、强度等质量要求。
三、沟槽开挖与地基处理检验批质量验收的具体步骤1.评审施工方案和施工组织设计，并进行质量控制点的确定。
2.对施工工地现场进行检查，核实施工现场是否符合施工组织设计要求。
3.检查挖槽的尺寸、形状、平整度，检查挖槽内的土壤松软情况。
4.检查地基土的平整度、密实度、湿度、强度等指标。
5.对检查结果进行记录，如发现问题，要进行整改，并记录整改情况。
6.根据整改情况，进行复检，确保问题得到有效解决。
7.编制检验批质量验收报告，报告要详细记录检查的内容、结果以及整改情况。
8.根据检验批质量验收报告，进行质量验收结论的形成。
四、沟槽开挖与地基处理检验批质量验收的注意事项1.检验批的抽样要具有代表性，不能随意选择样本。
2.进行检验批质量验收时要注意现场的安全。
3.对于质量不合格的问题，要及时进行整改，并做好记录。
4.检验批质量验收报告要真实、准确、详细，对问题要提出合理的整改要求。
5.验收结果要根据相关技术标准和规范进行评定，不得随意判断。
沟槽开挖与地基处理的质量验收记录是工程质量控制和保证的一个重要手段。
通过检验批质量验收，可以发现和解决施工过程中存在的问题，确保工程质量达到规定的要求。
同时，也为施工单位和监理单位提供了一个合理、客观的评价依据，为后续的工程验收提供了可靠的数据支持。
市政道路工程排水工程竣工验收资料
雨水管道15经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方开挖经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道基础经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道铺设经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道接口连接经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方回填经二路Y4#-Y7#沟槽土方开挖经二路Y4#-Y7#沟槽管道基础经二路Y4#-Y7#沟槽管道铺设经二路Y4#-Y7#沟槽管道接口连接经二路Y4#-Y7#沟槽土方回填经二路Y7#-Y10#沟槽土方开挖经二路Y7#-Y10#沟槽管道基础经二路Y7#-Y10#沟槽管道铺设经二路Y7#-Y10#沟槽管道接口连接经二路Y7#-Y10#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y10#-Y13#沟槽土方开挖经二路Y10#-Y13#沟槽管道基础经二路Y10#-Y13#沟槽管道铺设经二路Y10#-Y13#沟槽管道接口连接经二路Y10#-Y13#沟槽土方回填经二路Y13#-Y15#沟槽土方开挖经二路Y13#-Y15#沟槽管道基础经二路Y13#-Y15#沟槽管道铺设经二路Y13#-Y15#沟槽管道接口连接经二路Y13#-Y15#沟槽土方回填经二路Y15#-Y18#沟槽土方开挖经二路Y15#-Y18#沟槽管道基础经二路Y15#-Y18#沟槽管道铺设经二路Y15#-Y18#沟槽管道接口连接经二路Y15#-Y18#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y18#-Y21#沟槽土方开挖经二路Y18#-Y21#沟槽管道基础经二路Y18#-Y21#沟槽管道铺设经二路Y18#-Y21#沟槽管道接口连接经二路Y18#-Y21#沟槽土方回填经二路Y21#-Y23#沟槽土方开挖经二路Y21#-Y23#沟槽管道基础经二路Y21#-Y23#沟槽管道铺设经二路Y21#-Y23#沟槽管道接口连接经二路Y21#-Y23#沟槽土方回填经二路Y23#-Y26#沟槽土方开挖经二路Y23#-Y26#沟槽管道基础经二路Y23#-Y26#沟槽管道铺设经二路Y23#-Y26#沟槽管道接口连接经二路Y23#-Y26#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y26#-Y29#沟槽土方开挖经二路Y26#-Y29#沟槽管道基础经二路Y26#-Y29#沟槽管道铺设经二路Y26#-Y29#沟槽管道接口连接经二路Y26#-Y29#沟槽土方回填经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽土方开挖经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道基础经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道铺设经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道接口连接经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2##沟槽土方回填经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽土方开挖经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道基础经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道铺设经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道接口连接经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道5经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y技术负责人：年月日监理工程师:年月日26-2#沟槽土方开挖经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道基础经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道铺设经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道接口连接经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水检查井13经二路Y1-1#~Y4#雨水检查井经二路Y4#~Y7#雨水检查井经二路Y7#~Y10#雨水检查井经二路Y10#~Y13#雨水检查井经二路Y13#~Y15#雨水检查井经二路Y15#~Y18#雨水检查井经二路Y18#~Y21#雨水检查井经二路Y21#~Y23#雨水检查井经二路Y23#~Y26#雨水检查井经二路Y26#~Y29#雨水检查井经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y7-2#、Y18-1#~Y18-2#雨水检查井经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#雨水检查井经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#雨水检查井技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水检查井9经二路W1#~W6#雨水检查井经二路W6#~W11#雨水检查井经二路W11#~W12#雨水检查井经二路W12#~W16#雨水检查井经二路W16#~W20#雨水检查井经二路W20#~W24#雨水检查井经二路W24#~W28#雨水检查井经二路W3-1#~W3-2#、W6-1#~W6-2#、W9-1#~W9-2#雨水检查井经二路W15-1#~W15-2#、W18-1#~W18-2#、W25-1#~W25-2#雨水检查井技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道16经二路W1#-W6#沟槽土方开挖经二路W1#-W6#沟槽管道基础经二路W1#-W6#沟槽管道铺设经二路W1#-W6#沟槽土方回填经二路W6#-W11#沟槽土方开挖经二路W6#-W11#沟槽管道基础经二路W6#-W11#沟槽管道铺设经二路W6#-W11#沟槽土方回填经二路W11#-W12#沟槽土方开挖经二路W11#-W12#沟槽管道基础经二路W11#-W12#沟槽管道铺设经二路W11#-W12#沟槽土方回填经二路W12#-W16#沟槽土方开挖经二路W12#-W16#沟槽管道基础经二路W12#-W16#沟槽管道铺设经二路W12#-W16#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道16经二路W16#-W20#沟槽土方开挖经二路W16#-W20#沟槽管道基础经二路W16#-W20#沟槽管道铺设经二路W16#-W20#沟槽土方回填经二路W20#-W24#沟槽土方开挖经二路W20#-W24#沟槽管道基础经二路W20#-W24#沟槽管道铺设经二路W20#-W24#沟槽土方回填经二路W24#-W28#沟槽土方开挖经二路W24#-W28#沟槽管道基础经二路W24#-W28#沟槽管道铺设经二路W24#-W28#沟槽土方回填经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽土方开挖经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽管道基础经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽管道铺设经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道4经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽土方开挖经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽管道基础经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽管道铺设经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水口及连接支管12经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接技术负责人：年月日监理工程师:年月日支管沟槽土方开挖经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水口及连接支管8经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接技术负责人：年月日监理工程师:年月日支管沟槽土方开挖经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定沟槽土方开挖 13管道基础 13管道铺设 13管道接口连接 13沟槽土方回填 13质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定雨水检查井 13质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日污水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定污水检查井 9质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日污水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定沟槽土方开挖 9管道基础 9管道铺设 9沟槽土方回填 9质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定雨水口及连接支管 20质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日分部工程GB 50268-2022验收结论分部，分部质量控制资料核查共项，经审查符合要求经核查符合规范规定项，项安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查共抽查返工项，符合要求项，符合要求项，处理符合要求项，项，项观感质量检验共抽查项，符合要求项，不符合要求项综合验收结论建设单位设计单位勘察单位施工单位监理单位(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)总监理工程师：年月日共分部，经查符合标准及设计要求验收记录项目材质质量保证资料施工检测结构安全和使用功能性检测施工测量施工技术管理验收记录竣工图资料名称1) 管节、管件、管道设备及管配件等； 2) 钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件； 3)其他资料1)管道接口质量检测； 2)混凝土强度、砂浆强度； 3)回填土压实度； 4)柔性管道环向变形检测； 5)其他检测；1)管道闭水试验； 2)管道位置及高程； 3)其他检测1)控制桩(副桩)、永久(暂时)水准点测量复核； 2)施工放样复核； 3)竣工测量1)施工组织设计(施工方案)、专项施工方案及批复； 2)施工技术交底； 3)设计变更、工程联系单； 4)材料、设备进场验收； 5)工程会议记要； 6)其他内容1)检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量验收记录； 2)隐蔽验收记录； 3)其他记录道路排水工程竣工图核查意见年月日年月日份数管道工程观感质量综合评价检查项目雨污水管道、检查井、附属构筑物位置雨污水管道内通水、检查井底、附属构筑物检查井井盖及井圈、收水井井盖及井圈回填土抽查质量情况验收评价年月日年月日安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果管道严密性试验记录年月日年月日。
污水管道检验批【范本模板】
5。10.7。7
管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员:年月日
内部监理：年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
管道铺设检验批质量验收记录
工程名称
沧州市交通北大道排水工程
分部工程
名称
砼管道工程
分项工程名称
污水管道铺设
施工单位
沧州市交通北大道道路排水工程项目部
专业工长
张新
项目经理
许强
验收批名称、部位
管道铺设W4-W8
分包单位
无
分包项目
经理
无
施工班
组长
无
主控项目
质量验收规范规定的检
查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设)单位验收记录
1
5.10。9。1
管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无
倒坡
2
5。10.9.2
分项工程名称
管道基础
施工单位
沧州临港九易市政工程有限公司
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
沟槽开挖W1—W5
分包单位
无
分包项目
经理
无
施工班
组长
无
主控项目
质量验收规范规定的检
查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理(建设）单位验收记录
1
5.10。1。1
原地基的承载力符合设计要求
2
5.10.1。2
混凝土基础的强度符合设计要求
1：0.34
1：0.35
1:0。33
基槽(坑)开挖验槽记录
年月日年月日2009年月日工程名称 乌市沿河路道路改建工程第二标段结构形式DN600HDP 管E检验项目 地基土质地基均匀密实度 地下水情况几何尺寸 坑、穴、窑及其它 Pb13#-Pb13#',Pb4#'-Pb4#''槽底为岩石 开挖未扰动原状土地下水深度为槽底以上 1-2 米符合设计及施工验收规范 段污水管道开挖简图： 说明：图示尺寸单位为毫米。
1 、Pb13#-Pb13#',Pb4#'-Pb4#'' 污水管沟槽槽底 宽度为 2.28 米（岩石层两侧边坡允许超挖 20cm ）， 沟槽深度 H=路基标高 - 槽底标高， 其中 H1为挖岩石深度， H2为挖湿土深度， H3为挖干土深度。
Pb13#-Pb13#' 处 管 沟 槽 长 度 为 30.5 米 ， Pb4#'-Pb4#'' 处管沟槽长度为 16米, 沟槽边坡为 1:0.75 。
岩石厚度平均分别为 1.5 米、0.6米。
Pb13#' 处安装潜水泵进行抽水， Pb4#'-Pb4#'' 处沟槽地下水较 大，分别在 Pb4#' 、 Pb4#'' 处安装潜水泵进行抽水。
3、采用挖掘机及免爆机配合施工，淤泥由挖掘机挖除后置于槽边晾晒，然后由机械装车外运。
验收结论： 污水管中心线 路基地下水位 岩石层槽底2、施工排水： Pb13#-Pb13#' 处管沟槽在 Pb4#'-Pb4#''2009年月日检验项目 地基土质地基均匀密实度 开挖未扰动原状土坑、穴、窑及其它开挖简图： 说明：图示尺寸单位为毫米。
1、Pc0+000、Pb0+025'、 Pb0+050'三趟污水支管 沟槽长度均为 11米（ 井中心之间长度 ） ，沟槽底宽不 小于 2160mm,沟槽开挖后， 槽底有地下水， 沟槽总深 度H=路基标高 -槽底标高 , 其中h1为挖干土深度， h2 为挖湿土深度，沟槽边坡为 1:0.75 ，标高见测量复 核记录。
污水管沟槽开挖检验批
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
W20～W27污水管
一、隐检项目
B
1、槽底高程
2、槽底中线每侧宽度
隐 检
检 查
3、沟槽边坡
内情 容况 及
1：0.75
设计沟槽基底
1.40
沟槽横断面图 注:图中尺寸以米为单位
二、检查情况：
经检验:沟槽原状土无扰动，槽底土质坚实、无积水，各检测项目均符合《给
水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008的要求。
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年月日
编 号：污（沟槽-001）
桂林科技新城软件外包与人才 工程名称 培训输出基地A地块内部路网1 施工单位 桂林中核建筑安装工程有限责任公司
期建设工程
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
W15～W20污水管
一、隐检项目
1、槽底高程
2、槽底中线每侧宽度
隐 检
检 查
3、沟槽边坡
内情 容况 及
收
意
监 理：
见
日 期：
处 理 情 况 及 结 论
建设单位 签
复查人： 监理单位
施工项目 技术负责人
年 月 日 质检员
字
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年月日
编 号：污（沟槽-003）
桂林科技新城软件外包与人才 工程名称 培训输出基地A地块内部路网1 施工单位 桂林中核建筑安装工程有限责任公司
期建设工程
验
经检验：符合/不符合规范要求，同意/不同意隐蔽。
收
意
监 理：
见
日 期：
处 理 情 况 及 结 论
建设单位 签
复查人： 监理单位
市政污水隐蔽报验全套资料完整版
市政污水隐蔽报验全套资料完整版沟槽开挖报验申请表工程名称：龙德大街LDW1-JCLW10污水沟槽开挖编号：致：XXX（监理单位）我单位已完成了该工程的污水沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、工程检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评定表承包单位（章）项目经理日期审核意见：项目监理机构：XXX总/专业监理工程师日期沟槽开挖检验批质量验收记录编号：工程名称：LDW1-JCLW10污水沟槽开挖施工单位：验收批名称、部位：分包单位：质量验收规范：GB--2008规定的检查项目及验收控制项：14.6.1.124.6.1.234.6.1.3分部工程污水施工管道分项工程名称：道专业工长/项目经理沟槽开挖LDW1-JCLW10污水沟槽开挖检验批质量验收记录表分包项目经理施工班组长监理(建设)单位验收记录主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理(建设)单位验收结论建设单位项目专业技术负责人)年月日工序质量评定表单位工程名称：LDW1-JCLW10部位名称：管道-沟槽管径: DN400主要工程数量管长：543m序号外观检查项目规定值或量测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值评定意见1 槽底土质土方 ±20，石方+20.-200 无扰动槽底土壤，无回填土现象符合设计与规范要求2 槽底槽底 - 23 无受水浸泡或受冻现象符合设计与规范要求要求合格率点数（%）：12点5-15-1399-10-12352582管道基础报验申请表工程名称：龙的大街LDW1-JCLW10污水管道基础工作编号：致：XXX（监理单位）我单位已完成该工程基础工作，现报上该工程报验申请表，请审核和验收。
附：1、管道基础检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评定表承包单位（章）项目经理日期审核意见：项目监理机构XXX总/专业监理工程师日期管道基础检验批质量验收记录工程名称：龙的大街LDW1-JCLW10污水管道基础施工单位：验收批名称、部位：分包单位：质量验收规范：GB--2008规定的检查项目及验收标准：主项目15.10.1.1目25.10.1.2分部工程污水施工管道分项工程名称：管道基础专业工长：项目经理：分包项目施工班组长：监理（建设）单位：验收记录：1、原地基的承载力符合设计要求；2、砂石基础压实度、厚度满足设计要求；3、槽底高程、轮廓尺寸符合设计规定；隐蔽工程检查验收记录工程名称：龙的大街LDW1-JCLW10污水管道基础工作隐检项目及内容及检查情况：1、基槽挖深至设计高程；2、基槽无积水、浸泡、扰动土；3、基槽槽底高程、轮廓尺寸。
地基验槽记录范本
工程名称：壶镇溪东溪西区块污水零排放工程-新和村截污纳管项目编号：施工单位浙江正茂市政园林工程有限公司验收项目Y1-Y19管道沟槽基底分部（分项）工程名称给水排水管道工程项目经理徐文光施工执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008地基验槽内容及简图经设计、建设、监理及施工等单位有关人员现场对管槽基底的土质、开挖尺寸、标高、坡度等进行了检查验收。
结论经检查，该段沟槽开挖深度、坡度、基底宽度均符合设计要求，基底平整，无洞穴、坑洼、松土及积水，基础持力层为粉质黏土夹石，基础承载力满足设计要求，验槽合格。
验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）签名：年月日勘察单位代表（签名）：年月日设计单位代表（签名）：年月日施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：年月日工程名称：壶镇溪东溪西区块污水零排放工程-新和村截污纳管项目编号：施工单位浙江正茂市政园林工程有限公司验收项目W1-W39管道沟槽基底分部（分项）工程名称给水排水管道工程项目经理徐文光施工执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008地基验槽内容及简图经设计、建设、监理及施工等单位有关人员现场对管槽基底的土质、开挖尺寸、标高、坡度等进行了检查验收。
结论经检查，该段沟槽开挖深度、坡度、基底宽度均符合设计要求，基底平整，无洞穴、坑洼、松土及积水，基础持力层为粉质黏土夹石，基础承载力满足设计要求，验槽合格。
验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）签名：年月日勘察单位代表（签名）：年月日设计单位代表（签名）：年月日施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：年月日工程名称：壶镇溪东溪西区块污水零排放工程-新和村截污纳管项目编号：施工单位浙江正茂市政园林工程有限公司验收项目Y20-Y26管道沟槽基底分部（分项）工程名称给水排水管道工程项目经理徐文光施工执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008地基验槽内容及简图经设计、建设、监理及施工等单位有关人员现场对管槽基底的土质、开挖尺寸、标高、坡度等进行了检查验收。