医保知识PPT课件
合集下载
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
《医保知识培训》PPT课件
医保基金的监管与风险控制
1 2
医保基金的监管机制 建立完善的监管体系，包括政府监管、社会监督、 内部管理等。
医保基金的风险识别 识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施 采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
医保基金的绩效评估与优化
医保基金的绩效评估指标
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
实现全国范围内医保信息的互联互通和共享。
加强医保数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保医保数据安 全。
ABCD
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率， 减少患者等待时间。
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
医院对患者的医保资格进行审核，包括医保 卡有效性、参保状态等。
医疗费用结算
医保报销
患者在接受医疗服务后，医院根据医保政策 进行费用结算，患者只需支付个人自付部分。
患者出院时，医院将相关费用信息上传至医 保系统，患者可在规定时间内到医保经办机 构办理报销手续。
医保服务规范及标准
服务态度 医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
医保基金运行平稳
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
医保课件_ppt课件
医院级别 起付标准（元） 报销比例（%）
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
❖ 7、不得使用红本做体检，相关疾病一次检查在三种以内； ❖ 8、 接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服
超过15日量。 ❖ 5、对行动不便，和外出（出差、学习、探亲）等特殊情况
，患者凭单位开具出差证明 ；探亲和旅游---患者凭汽车票 、火车票、飞机票，处方可适当延长，但不超过一个月量， 医师应当注明理由。到医保办备案。
14
门诊慢性病处方规定
❖ 6、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患 者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；
❖ （三）兵团、异地医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住
院病历、回本单位申报。
12
慢性病办理流程
❖ 住院患者需在出院后持→医保卡、病案室复 印的病历、出院证、出院小结、→由经治医生 填写慢性病表→指定相关慢性病专家审核签字 →医保办初审登记→医保办上报市医保专家组 进行复审→三个月后本人到所居住的社保分局 查询领取慢性病本。
（目前共25家）。 五、我院已与全疆14个地州及兵团各师签订了城镇职工定点
医疗服务协议,与全疆84个县市签订了新农合即时结报定 点医疗服务协议。
4
医保办主要职能
负责组织、协调及指导本机构各项医疗 保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格 管理、药品申请及药品价格管理、信息系 统运行管理以及本机构各部门对医保政策 的贯彻落实；
。
6
医保目录标识符号
甲类：◆ 乙类：◇ 新农合：■ 药品：△ 门诊自费，住院报销。 军人：★☆
7
1、普通医保患者就医
2、特（医生挂号、开具处 方、检查单）→收费处 刷卡结算（产生的费用
办理就诊卡→就医（医 生核实患者身份、填 写慢性病处方本、开 具慢性病用药范围内 的药品）→收费处交
病肌 森 腺 腺 湿 前 特
无病功功性列 殊
3500
力 能能关腺 慢
2000
减亢节炎 性
退进炎
病
3000
3000
2600
1200
10
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
糖精器慢血各 尿神官性液种
（居 粉民
病病移肾病恶 红六
胰 植功 性 色种
岛
能 肿 卡大
素 依
衰 竭
瘤 ）病
赖
11
办理慢性病需准备的材料
❖ （一）区医保患者需准备的材料
16
离休人员（红本）门诊诊疗须知
❖ 4、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； 一种疾病应开一张处方。
❖ 5、离休人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过7日量， 急诊处方一般不得超过3日量。
❖ 6、对行动不便、且病情稳定需长期服用同一类药物的不得 超过15日量。医师应当注明理由。到医保办备案。
可用医保卡或现金支付） 费 （ 按医保相关规 定
→到相关科室做检查、 结算）→到相关科室
取药。
做检查、取药。
8
3000
3000
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
3000
❖ ❖ ❖
重癫各 型痫种 系恶 统性 性肿 红瘤 斑 狼 疮
脑肝肾慢肾慢糖糖冠高肺慢
血硬功性病性尿尿状血源性
管 意 外 后 并 发
3
医院医保概况
一、我院是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵 团直属单位、兵团建工师、兵团农十二师、石化、区级新 农合、全疆一卡通医保联网结算定点医疗机构。
二、我院是区级、市级、铁路的工伤保险定点医疗机构。 三、我院是区级、市级、兵团生育保险定点医疗机构。 四、我院是在乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构
化
能 衰 竭
活 动 性 肝 炎
4000 2500
3000 4000
综 合 症
肾 炎
病 并 发 症
病
动 脉 粥 样 硬 化 性
2
2
压 期 以 上 （ 含
2500
性 心 脏 病
支 气 管 炎
症
心期
3000 4500
、
脏）
后
病
遗
症
2500
十 九 种 特 殊 慢 性 病
9
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
十
精重 帕 甲 甲 类 慢 九 神症 金 状 状 风 性 种
❖ 7、静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗 生素3-5天药量；
❖ 8、慢性病只能专病开专药，不能开与慢性病无关 药品，自费药不得开在慢性病本上；
❖ 9、铁路慢性病一张处方限7天量并不超过200元， 超过7天和200元的需到医保办审核签字。
15
离休人员（红本）门诊诊疗须知
l、医疗证、本仅供享受离休人员医疗待遇者 本人在指定的医院使用； 2、 离休人员门诊、接诊医生应核对医疗证和医疗 登记本； 3、定点医疗机构的医务人员和记帐财务人员必 须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录，不得遗 漏；
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
❖ 7、不得使用红本做体检，相关疾病一次检查在三种以内； ❖ 8、 接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服
超过15日量。 ❖ 5、对行动不便，和外出（出差、学习、探亲）等特殊情况
，患者凭单位开具出差证明 ；探亲和旅游---患者凭汽车票 、火车票、飞机票，处方可适当延长，但不超过一个月量， 医师应当注明理由。到医保办备案。
14
门诊慢性病处方规定
❖ 6、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患 者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；
❖ （三）兵团、异地医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住
院病历、回本单位申报。
12
慢性病办理流程
❖ 住院患者需在出院后持→医保卡、病案室复 印的病历、出院证、出院小结、→由经治医生 填写慢性病表→指定相关慢性病专家审核签字 →医保办初审登记→医保办上报市医保专家组 进行复审→三个月后本人到所居住的社保分局 查询领取慢性病本。
（目前共25家）。 五、我院已与全疆14个地州及兵团各师签订了城镇职工定点
医疗服务协议,与全疆84个县市签订了新农合即时结报定 点医疗服务协议。
4
医保办主要职能
负责组织、协调及指导本机构各项医疗 保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格 管理、药品申请及药品价格管理、信息系 统运行管理以及本机构各部门对医保政策 的贯彻落实；
。
6
医保目录标识符号
甲类：◆ 乙类：◇ 新农合：■ 药品：△ 门诊自费，住院报销。 军人：★☆
7
1、普通医保患者就医
2、特（医生挂号、开具处 方、检查单）→收费处 刷卡结算（产生的费用
办理就诊卡→就医（医 生核实患者身份、填 写慢性病处方本、开 具慢性病用药范围内 的药品）→收费处交
病肌 森 腺 腺 湿 前 特
无病功功性列 殊
3500
力 能能关腺 慢
2000
减亢节炎 性
退进炎
病
3000
3000
2600
1200
10
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
糖精器慢血各 尿神官性液种
（居 粉民
病病移肾病恶 红六
胰 植功 性 色种
岛
能 肿 卡大
素 依
衰 竭
瘤 ）病
赖
11
办理慢性病需准备的材料
❖ （一）区医保患者需准备的材料
16
离休人员（红本）门诊诊疗须知
❖ 4、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； 一种疾病应开一张处方。
❖ 5、离休人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过7日量， 急诊处方一般不得超过3日量。
❖ 6、对行动不便、且病情稳定需长期服用同一类药物的不得 超过15日量。医师应当注明理由。到医保办备案。
可用医保卡或现金支付） 费 （ 按医保相关规 定
→到相关科室做检查、 结算）→到相关科室
取药。
做检查、取药。
8
3000
3000
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
3000
❖ ❖ ❖
重癫各 型痫种 系恶 统性 性肿 红瘤 斑 狼 疮
脑肝肾慢肾慢糖糖冠高肺慢
血硬功性病性尿尿状血源性
管 意 外 后 并 发
3
医院医保概况
一、我院是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵 团直属单位、兵团建工师、兵团农十二师、石化、区级新 农合、全疆一卡通医保联网结算定点医疗机构。
二、我院是区级、市级、铁路的工伤保险定点医疗机构。 三、我院是区级、市级、兵团生育保险定点医疗机构。 四、我院是在乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构
化
能 衰 竭
活 动 性 肝 炎
4000 2500
3000 4000
综 合 症
肾 炎
病 并 发 症
病
动 脉 粥 样 硬 化 性
2
2
压 期 以 上 （ 含
2500
性 心 脏 病
支 气 管 炎
症
心期
3000 4500
、
脏）
后
病
遗
症
2500
十 九 种 特 殊 慢 性 病
9
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
十
精重 帕 甲 甲 类 慢 九 神症 金 状 状 风 性 种
❖ 7、静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗 生素3-5天药量；
❖ 8、慢性病只能专病开专药，不能开与慢性病无关 药品，自费药不得开在慢性病本上；
❖ 9、铁路慢性病一张处方限7天量并不超过200元， 超过7天和200元的需到医保办审核签字。
15
离休人员（红本）门诊诊疗须知
l、医疗证、本仅供享受离休人员医疗待遇者 本人在指定的医院使用； 2、 离休人员门诊、接诊医生应核对医疗证和医疗 登记本； 3、定点医疗机构的医务人员和记帐财务人员必 须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录，不得遗 漏；