咯血诊断思路
咯血的临床诊疗指南
咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。
以下是咯血的临床诊疗指南。
一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。
是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。
体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。
二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。
这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。
2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。
3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。
4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。
5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。
6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。
三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。
2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。
具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。
3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。
四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。
治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。
总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。
随访和预后评估也是重要的环节。
对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。
咯血病因诊断的五步思维
咯血病因诊断的五步思维医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况F的大量咯血。
引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高, 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。
故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。
本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。
一、出血来源分析临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明确诊断。
此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。
咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。
咯出物pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。
二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，a -1抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如 Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。
其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。
咯血的诊断思路与处理原则
咯⾎的诊断思路与处理原则咯⾎是指声门以下呼吸道（喉腔、⽓管、⽀⽓管）和肺组织出⾎，经⼝腔排出。
临床上多根据咯⾎量将其分为少量咯⾎（24h内咯⾎量≤100ml）、中等量咯⾎（24h内咯⾎量100-500ml）、⼤咯⾎（24h内咯⾎量≥500ml或⼀次咯⾎量≥100ml）。
⼤咯⾎约占全部咯⾎患者的1%-4%，但其死亡率在80%以上。
⼤咯⾎致死的风险与咯⾎量、出⾎量、出⾎速度、肺内潴留的⾎量以及患者基础肺功能有关，⽽与咯⾎病因⽆关。
⼤咯⾎引起失⾎性休克⽽致死的较少见，更常见的是⼤量⾎淹溺肺泡，阻塞⽓道，因窒息和顽固性低氧⾎症⽽死亡。
所以⼤咯⾎时⾎⽓分析⼗分重要。
病因及发病机制咯⾎病因很多，但在我国以肺结核、⽀⽓管扩张、肺癌及肺炎4种疾病多见。
因此对于咯⾎病⼈，应重点怀疑上述疾病。
就发病机制⽽⾔，⼤咯⾎常因⽀⽓管循环⾼压所致（约90%）。
炎症或肿瘤多导致局部的⽑细⾎管破坏，如不侵蚀⽀⽓管动脉，则咯⾎量⼀般较⼩。
病变若侵蚀⼩动脉、⼩动脉瘤或黏膜下静脉破裂则常出现中等量或⼤咯⾎，⽽全⾝性疾病或严重⽽⼴泛的⽑细⾎管炎症导致的咯⾎多为中等量。
诊断思路1.确定出⾎部位⼝腔、⿐腔、咽喉部有时可误认为咯⾎，特别是后⿐道出⾎多流⼊⼝腔或⾷道出⾎未经胃酸作⽤直接呕出时，有时会出现刺激性咳嗽导致对出⾎部位的错误判断；故对⾸次从⼝腔内咳或呕⾎者，应仔细寻找出⾎部位。
另外，咯⾎还需与呕⾎相鉴别，具体见下表：2.临床表现特点除有原发疾病与体征外，⼤多数情况下，患者咯⾎常有喉部痒感，⾎呈弱碱性，⾊鲜红，呈泡沫状，多混有痰液，咯⾎后数天仍有咳出⾎痰。
常见咯⾎病因的临床表现特点见下鉴别诊断。
3.辅助检查及实验室检查(1) 急诊常规：⾎常规及⽣化检查。
⾎象分析可见⽩细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主提⽰感染。
出⾎较多时可见红细胞和Hb下降，作为输⾎指征。
⾎⽓分析有助于发现病情较重患者的低氧⾎症，对于咯⾎可能并发的酸碱电解质平衡紊乱治疗有重要意义。
咯血的诊断思路及紧急抢救流程
可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血 局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征
外科手术
适应症：出血部位明确，内科 禁忌症：
综合治疗无效，有窒息危险。
1、咯血量大于600ml/12小时； 2、一次咯血量≥200ml,24小时 内反复发生； 3、曾有大咯血窒息史。
生长抑素
又名善得定、奥曲肽， 作用途径： 用法用量：
1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。
2、作用于末梢神经突触部位， 肺血管压力 下降， 达到止血作用。 3、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出
善得定 100 m g
缓慢静脉注射(不少 于5分钟)， 然后每 小时2 5µ g维持泵 入，直至出血停止 后2 4 h 。
氏单位（KU）的
巴曲酶。 成人每天用量 1.0～2.0KU， 儿童0.3～ 1.0KU，注意用 药过量会使其功 效下降。
糖皮质激素
非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张
力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血
时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/ 日，1~2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。
大咯血的紧急处理
气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化 患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避 免气道堵塞，应边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液 吸出，直至窒息缓解。 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下 垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。或患侧卧位：患侧朝下， 减少肺内出血灶血液流入对侧。 必要的检查。 必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上。 严密的监护。 必要的镇静、镇咳。 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板。 循环支持：对低血压病人应输注晶体液。 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素。
咯血的正确诊断方法
咯血的正确诊断方法对咯血量的估计有不同的定义。
大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。
【检查】实验室检查：1、血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。
如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。
嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。
有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。
2、痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
其他辅助检查：1、胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。
要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。
胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。
值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。
在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。
2、胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。
但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。
与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。
在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。
国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。
受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。
3、支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。
【鉴别】呕血与咯血可以从以下几点加以区别：1、病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史;而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
咯血的诊断及处理
咯血的诊断及处理咯血是喉以下呼吸道任一部位的出血，通过口腔咯出，咯血量过大，可能产生休克或窒息而危及生命。
一般咯血前先感胸部不适、喉痒，然后发生咯血。
咯出血色呈鲜红或带泡沫样血痰，呈碱性而无黑粪。
咯血必须先与呕血鉴别。
（一）相关诊断1.咯血伴发热性疾病(1)肺炎为呼吸道常见病。
多见痰中带血或铁锈色痰，同时有发热、咳嗽、胸痛及气急。
(2)肺脓肿该病起病急，表现为发热、寒战、胸痛及咳嗽，可咯出大量有臭味的脓血痰，胸部叩诊浊音，听诊呼吸音低，血象示白细胞数及中性粒细胞增高。
(3)肺结核多见于青壮年，可表现为低热、疲乏、纳呆、盗汗、消瘦及咳嗽等症状，痰可带血，空洞型肺结核患者可大咯血。
(4)肺真菌病此病多见于老人、小儿、体弱及长期应用激素者，有发热、乏力及咳嗽等症状，痰多呈脓血或血痰，肺部可闻及湿啰音。
痰液镜检及痰培养见到曲菌的孢子。
(5)肺梗死此病多见于长期卧床，下肢静脉血栓形成或心房颤动的患者，可出现突然发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、出汗、烦躁及休克等症状。
此外肺寄生虫病，如阿米巴肺脓肿、肺吸虫病也可以引起咯血。
2.咯血伴剧咳性疾病(1)慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰、喘息为其主要症状。
(2)支气管内膜结核多见于有结核病史的青壮年女性，可有刺激性咳嗽，反复少量咯血或痰中带血。
(3)肺癌多见于男性老年人，有吸烟史。
患者可有反复或持续性剧咳，有时为刺激性咳嗽，可咯出少量血或痰中带血，少见大咯血，有时在痰液中见到灰白色小颗粒状的组织。
3.咯血伴痰多的疾病支气管扩张症以青少年居多，临床表现为长期咳嗽、反复咯血及咳出大量的痰，痰液可多达几百毫升，但全身状况较好。
（二）相关处理(1)紧急处理患者如突然发生急性大咯血，同时出现休克或窒息并发症，应就地施救。
待血压上升，呼吸畅通，病情稳定后即转至上级医院进一步诊治。
(2)病因处理疑有肺结核、支气管内膜结核时，应早诊断、早报告、早隔离、早治疗。
肺癌、肺真菌病、肺寄生虫病等患者宜转至专科医院诊治。
咯血的临床思维及诊断治疗
具有鉴别诊断价值的病史信息
脓性痰 咯血无脓性痰 粉红色泡抹痰 伴发热 伴多部位出血
伴胸痛
感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿） 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病 左心衰竭、弥慢性肺泡出血 感染、血管炎 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流 行性出血热、免疫性疾病 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血和呕血的鉴别要点
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于
血管和非血管组织或病变的鉴别。
（3）纤维支气管镜：
明确出血的部位和出血的原因
★ 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。
纤维支气管镜检查的作用：
＊ 可确定病灶及出血部位。 ＊ 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 ＊ 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片
注意：
阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有 心律失常者忌用。
促凝血(止血)及抗纤溶药:
血凝酶 酚磺乙胺 维生素K1 氨基己酸 中药(三七、云南白药)等。
血凝酶:
一种极高纯度的酶性止血剂，不含 神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。
用法:静脉注射 1 kμ + 0.9%N.S. 10ml
肌肉注射 1 kμ 2～3次／天
大咯血： 5%葡萄糖液20～40ml
垂体后叶素6～12U 缓慢静注 咯血持续: 5%葡萄糖液200～500m1 反复咯血: 垂体后叶素12～20U 缓慢静滴
★ 用药的速度根据临床情况适当的调整
副作用:
头痛、面色苍白、心悸、恶心、
腹痛、排便感觉和血压升高。
禁忌症：
对高血压、冠心病、肺心病、心功能 不全、孕妇及对本药有严重副反应的患 者应慎用或忌用。
机理:
转化
纤维蛋白原
咯血的诊断思路与鉴别PPT课件
伴随症状
❖ 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性 出血热、肺出血型钩端螺旋体病。
❖ 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌
❖ 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、 肺梗死。
❖ 8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。
❖ 胸水原因：肺活检所致？低蛋白血症？结核性胸膜炎？肺
栓塞？恶性胸水？
病例分析
入院后1个月行UCG检查示： 1、右心房内类条索状占位，一端起自房间隔顶部， 此处较粗大，间断较细，此病变物较柔软，于收 缩期缩回右心房，并呈卷曲，于舒张期摆至右室 近心尖部，影响三尖瓣正常关闭过程。 2、三尖瓣轻度关闭不全。 3、少量心包积液。 请心外科会诊：像心房粘液瘤
咯血与呕血的鉴别：
咯血
病因
肺结核、 肺癌、肺梗 支扩、二尖瓣狭窄
出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽
出血方式
咯出
出血颜色 鲜红
血中混合物 痰、泡沫
酸碱反应 碱性
黑便
无，若咽下血液 较多时可有
出血后痰的性状 常有血丝痰数日
呕血
消化性溃疡、胃癌 肝硬化、急性胃炎 上腹不适、恶心、呕吐
呕出 暗红，棕褐色咖啡渣样，
病因与发病机制
2.肺部疾病 ❖ （1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿
❖ （2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生 虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素 沉着症、肺出血-肾炎综合征
肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、 金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军 团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。
❖ 肺结核是我国引起咯血最常见的原因
问诊要点
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按咯血待查思路分析:
①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。
慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。
追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？
②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。
咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。
患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。
③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。
应鉴别。
完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。
④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。
患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。
完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。
⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。
患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。
⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。
需完善检察。
综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。
IPH待排。