shuanglong全国学生体质健康调研检测卡片
校名 班级
姓名 月经初潮、首次遗精 □ 已=1 未=0
省名 □□ 身高(厘米) □□□.□ 片名 □ 坐高(厘米) □□□.□ 省会=1 其他=2 差片=3 高校=4 体重(公斤) □□□.□
点校代码 □□ 胸围(cm) □□□.□ 检测序号 □□□□ 上臂部皮褶厚度（厘米） □□□
民族 □ 肩胛部皮褶厚度（厘米） □□□ 城乡 城=1 乡=2 □ 腹 部皮褶厚度（厘米） □□□ 脉搏（次∕分） □□□ 性别 男=1 女=2 □ 收缩压（毫米∕汞柱） □□□ 舒张压（毫米∕汞柱） □□□ 出生日期_____年____月____日 肺活量(毫升) □□□□ 检测日期_____年____月____日 握力（公斤） □□□
实足年龄 □□ 50米跑（sec ） □□□ 班主任签名_____________ 立定跳远(cm) □□□ 裸眼视力 左 □□ 斜身引体（次） □□□
右 □□ 仰卧起坐（次∕分） □□□
串镜校正 左 正片___负片___ 引体向上（次） □□□
右 正片___负片__ 50米×8往返跑 分 秒
屈光不正 左 □ 800米跑 分 秒
右 □ 1000米跑 分 秒 正常=0 近视=1 远视=2 其它=3 折算秒 □□□□
坐位体前屈（厘米） □□□□
血红蛋白（克∕升） □□□ 粪蛔虫卵 阳性=1 阴性=2 □ m □ M □ f □ F □
主测签名 _______ __
简要病史：________ _____________ _____________ ________ __ _____________ _____________ _____________ ________ ___
______________________________________________ ___ ______
外科内科
皮肤_________________ 心脏：心率_____次/分心律___
淋巴___________ 杂音：部位____ 时间______
颈 __________ 响度____ 性质______
甲状腺_________ 传导_____
其他：肝脏：剑下____ 性质____
耳左_________________ 肋下____ 性质_____ 右____________________ 脾脏：_________ 性质_____
鼻______________________ 胸透：
咽____________________ 心电图：
喉_____________________ B 超：
体检小结：
主检医师签名：。
《全国学生身体健康测量标准》登记卡(初中样表)
《全国学生身体健康测量标准》登记卡
(初中样表)
全国学生身体健康测量标准登记卡(初中样表)
登记卡编号: [填写编号]
姓名: [填写学生姓名] 性别: [填写学生性别]
班级: [填写学生所在班级] 年级: [填写学生所在年级]
身体测量数据
身高(cm): [填写学生身高]
体重(kg): [填写学生体重]
胸围(cm): [填写学生胸围]
腰围(cm): [填写学生腰围]
臀围(cm): [填写学生臀围]
健康评估结果
1. BMI指数: [根据身高和体重计算出的BMI指数]
健康评估:
- BMI指数≤18.5，体重过轻
- 18.5＜BMI指数≤23.9，体重正常
- 24＜BMI指数≤27.9，超重
- BMI指数≥28，肥胖
2. 体质指数: [根据身高、体重、胸围、腰围和臀围计算出的体质指数]
健康评估:
- 体质指数<90，偏瘦
- 90≤体质指数≤110，正常范围
- 110<体质指数≤120，超重
- 体质指数>120，肥胖
健康建议
根据学生的身体测量数据和健康评估结果，给出以下健康建议：
1. 对于体重过轻的学生，建议增加营养摄入，增加体力活动，
保证健康成长。
2. 对于体重正常的学生，建议保持合理的饮食惯和适量的运动，保持良好的身体状况。
3. 对于超重和肥胖的学生，建议减少高热量食物的摄入，增加
有氧运动和体力活动，控制体重，预防相关疾病。
*注意：此登记卡仅作为参考，具体健康问题请咨询专业医生。
**
该文档依据全国学生身体健康测量标准制作而成，可供学校及家长使用。
国家学生体质健康标准登记卡及成绩表
指标 身高标 准体重 指数 肺活量 体重指 数 成绩 得分 等级 指标 身高标 准体重 指数 肺活量 体重指 数
性 学
别 号 四年级
指标 身高标 准体重 指数 肺活量 体重指 数 成绩 得分 等级
民
族 五 年 级 毕 业 成 绩
得分 等级
出生日期
一 年 级
指标 身高标准体重指 数 肺活量体重指数 成绩 得分 等级
三 年 级
成绩 得分 等级
指标 身高标 准体重 指数 肺活量 体重指 数
成绩 得分 等级
奖励得分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
学校签 章：
#REF!
二○一三年九月十三日
国家学生体质健康测试卡5、6年级
成绩 附加分 成绩 附加分
一分钟跳绳 (单位：次)
92
0
学年总分
66.5
等级评定
及格
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章： 2017 年
3月
29 日
16.4 100 正常
肺活量 (单位：毫升)
2790 78 良好
50 米跑 (单位：秒)
8.7 70 及格
坐位体前屈 (单位：厘米)
10 71 及格
50 米×8 往返跑 (单位：秒)
3.9 72 及格
一分钟仰卧起坐 (单位：次)
30 73 及格
一分钟跳绳 (单位：次)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
92 61 及格
标准分
66.5
加分指标
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学 5～6 年级）
学
校:横岗街道弘文学校
姓名
邓明晖
性别
男
学号 G440981200202021412
班级
小学 2015 级 2班
民族
汉族
出生日期
2002／2／2
五年级
六年级
毕业成绩
单项指标
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 得分
等级
体重指数(BMI) (单位：千克/米²)
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）
学 校
姓 名
性 别
学 号
ห้องสมุดไป่ตู้班 级
民 族
出生日期
单项指标
初一
初二
初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)
学 校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
初一
初二
初三毕业Leabharlann 绩成绩得分等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
全国学生体质健康调研检测项目表
附件12018年全国学生体质健康调研检测项目表注：1、填▲地表示有此检测项目。
2、注明年龄组(段>者只有该年龄组(段>有此检测项目.附件2全国学生体质健康调研检测卡片<一）姓名_________________________月经初潮、首次遗精□已=1 未=0省名__________________________□□身高(cm> □□□.□片名______________________ □坐高(cm> □□□.□省会=1 其他=2 差片=3 高校=4 体重(kg> □□□.□点校代码□□胸围(cm> □□□.□检测序号□□□□上臂部皮脂厚度<mm）□□.□民族：□肩胛部皮脂厚度<mm）□□.□城乡城=1 乡=2 □脉搏<次/min）□□□性别男=1 女=2 □收缩压<mmHg）□□□舒张压<mmHg）□□□出生日期_____年____月____日肺活量(ml> □□□□检测日期_____年____月____日握力<kg）□□.□实足年龄□□ 50M跑<s）□□.□班主任签名_____________ 立定跳远(cm> □□□斜身引体(次> □□□裸眼视力左□.□仰卧起坐(次/min> □□右□.□引体向上(次> □□串镜校正左正片___负片__ 50M×8往返跑 ___分___秒___右正片___负片___ 800M跑 ___分___秒___屈光不正右□ 1000M跑 ___分___秒___左□折算秒 (s> □□□.□正常=0 近视=1 远视=2 其它=3 坐位体前屈(cm> □□□.□血红蛋白(g/l> □□□龋齿粪蛔虫卵阳性=1 阴性=2 □m □ M □f □ F □主测签名______________ 全国学生体质健康调研检测卡片<二）简要病史：______________________________________________________________ ______________________________________________________________外科内科皮肤______________________ 心脏：心率_____/分心律淋淋巴______________________ 杂音：部位____ 时期颈________________________ 响度____ 性质______甲状腺____________________ 传导_____其他：肝脏：剑下____ 性质____耳左____________________ 肋下____ 性质_____右____________________ 脾脏：_________ 性质_____鼻_______________________ 胸透：咽_______________________ 心电图：喉_______________________ B 超：体检小结：主检医师签名：附件32018年全国学生体质健康调研学生调查问卷同学们：你们好!本调查不记名,只作为我们全面了解你们参加体育锻炼地情况用,请如实填写.本问卷由单选题和多选题组成,同学们在填写问卷时,请在你们认可、同意或符合实情地备选答案前划“√”或在横线上作简单填写.请同学们不要在方格内填写任何信息.谢谢合作!全国学生体质健康调研组一、你地个人情况校名：年级：班级：姓名：性别： (1> 男 (2>女出生日期：年月日二、请你根据自己地实情,回答下列问题(一>单选题1、过去一年内你每天平均睡眠时间为：□(注：“6小时～7小时”是指等于或超过6小时,但是不足7小时,其余时间段相同.> (1>不足6小时 (2>6小时～7小时 (3>7小时～8小时(4>8小时～9小时 (5>9小时～10小时 (6>10小时及以上2、你每天上学和放学回家时采用地主要交通方式是：□(1> 步行(选择此项地请继续填第4题> (2> 自己骑自行车(选择此项地请继续填第4题>(3> 乘公交车 (4>我在学校寄宿3、你每天从家到学校地时间是：(上一题中选择(1>或(2>地填写此题> □(1>10分钟以内 (2>10分钟～20分钟 (3>20分钟～30分钟(4>30分钟～40分钟 (5>40分钟～50分钟 (6>50分钟以上4、你每天吃早餐吗? □(1>从来不吃 (2>每周吃1～2次 (3>每周吃3～5次 (4>天天都吃5、你经常喝牛奶吗? (一袋是指250～500毫升> □(1>从来不喝 (2>有时喝 (3>每天一袋牛奶 (4>每天二袋牛奶6、你经常吃鸡蛋吗? □(1>从来不吃 (2>每周吃1～2次 (3>每周吃3～5次 (4>天天都吃7、最近一学期,你每周上几节体育课? □(1>0次 (2>1次 (3>2次 (4>3次 (5>4次及以上8、你喜欢上体育课吗? □(1>非常喜欢 (2>喜欢 (3>一般 (4>不喜欢 (5>非常不喜欢9、你们学校是否存在“挤占”或“不上”体育课地现象? □(1>经常存在 (2>偶尔存在 (3>不存在10、你上体育课时,经常会感觉到：□(1>不出汗、很轻松 (2>出汗、有点累 (3>出汗、比较累 (4>大汗淋漓、很累11、你平均每天上几次课间操? □(1>0次 (2>1次 (3>2次 (4>3次 (5>4次及以上12：最近一学年,学校共组织了几次运动会? □(1>0次 (2>1次 (3>2次 (4>3次及以上13、你认真做课间操吗? □(1>经常缺席 (2>偶尔参加 (3>每次都去,认真锻炼 (4>每次都去,但随便应付14、你愿意参加学校组织地课外体育活动吗? □(1>非常愿意 (2>愿意 (3>一般 (4>不愿意 (5>非常不愿意15、你每天平均用于体育锻炼地时间是? □(体育锻炼是指学生在校期间参加地所有体育活动,主要包括课间操、体育课和课外体育活动>(1>不足30分钟 (2>30分钟～1小时 (3>1小时～2小时 (4>2小时及以上16、你地父母支持你在课余时间内参加体育活动吗? □(1>非常支持 (2>支持 (3>不太支持 (4>非常不支持17、你地父母亲在业余时间里喜欢参加体育活动吗? □(1>父母都不喜欢 (2>父亲喜欢 (3>母亲喜欢 (4>父母都喜欢18、你愿意参加长跑锻炼吗? □(1>非常愿意 (2>愿意 (3>一般 (4>不愿意 (5>非常不愿意19、你认为目前地课业负担如何? □(1>很重,应付不过来 (2>比较重,很吃力 (2>一般,应付得了 (3>不重,轻松应付20、你放学后平均每天用于做家庭作业地时间是：□(1>0.5小时以内(2>0.5小时～1小时(3>1小时～2小时(4>2小时～3小时(5>3小时及以上21、你平均每天看电视、玩电子游戏和电脑地时间是：□(1>0小时 (2>0.5小时以内 (3>0.5小时～1小时(3>1小时～2小时 (4>2小时～3小时 (5>3小时及以上(二>多选题22、你喜欢参加地体育项目主要是?(限选3项,按照喜欢程度排序>(1> 篮球、足球、排球等球类活动 (8> 跳跃类(如跳高、跳远等>(2> 乒乓球、羽毛球等球类活动 (9> 投掷类(如掷实心球、沙包等>(3> 游泳 (10> 体操类(单、双杠,垫上运动等>(4> 轮滑(溜冰>等 (11> 健身操类(广播体操、艺术体操、健美操等>(5> 游戏类(如跳绳、跳皮筋、踢毽子等> (12> 其他(请在后面横线上填写>：(6> 短跑类(如50M跑等>(7> 长距离跑(如800M／1000M等>23、你认为你地一些同学不积极参加体育活动地原因可能有哪些?(限选3项,按照重要程度排序>(1> 怕累、怕吃苦(2> 没有学生喜欢地体育项目(3> 没有养成参加体育锻炼地习惯(4> 课业负担重,没有时间(5> 缺乏必要地体育场地和器材(6> 怕受伤(7> 家长不支持(8> 认为没有必要24、你认为你地一些同学不喜欢参加长跑锻炼地原因是? <限选3项,按照重要程度排序>(1> 太累,怕吃苦(2> 不喜欢、枯燥无味(3> 身体不好,不能参加(4> 缺乏场地(5> 害怕受伤(6> 没有时间(7> 家长不支持25、一般情况下,你地周末是怎样安排地? (限选3项,按照实际情况排序>(1> 以学习为主(完成课内和课外作业>(2> 以户外活动为主(运动、郊游等>(3> 以看电视为主(4> 以玩电脑为主(5> 以参加兴趣班为主(如学习类兴趣班>附件42018年全国学生体质健康调研学校调查问卷为了改善学生地体质状况,了解学生参加体育锻炼地情况和听取广大体育教师地建议,我们设计了本调查问卷,请您在百忙中配合此次调查.本问卷由单选题和多选题组成,您在填写问卷时,请在您认可、同意或符合实情地备选答案前划“√”或在横线上作简单填写.请您不要在方格内填写任何信息.谢谢合作!全国学生体质与健康调研组以下信息由检测队填写省名：<填写省市名）代码□□片名：<填写地市名）代码□□省会=1 中片=2 差片=3 高校=4校名：点校代码：□□检测序号：□□□调查时间：年月日一、您地个人情况姓名：年龄(岁>：性别：(1>男性；(2>女性□学历：(1>初中；(2>高中；(3>大专；(4>大学本科；(5>硕士；(6>博士□职称： (1>初级；(2>中级；(3>高级；□二、请您根据学校实情,回答下列问题l、您就职地学校属于? □(1>城市高中 (2>乡镇高中 (3>城市初中 (4>乡镇初中(5>城市小学 (6>乡村小学 (7>城市完全中学 (8>乡镇完全中学2、在您就职地学校中,拥有哪些体育场地? (可多选>(1>400M田径场 (2>300M田径场 (3>200M田径场 (4>小田径场(200M以下> (5>篮球场 (6>排球场 (7>足球场 (8>羽毛球场 (9>乒乓球场(室> (10>网球场 (11>游泳池(馆> (12>综合体育馆3、上述体育场地总计：个,总面积为：平方M.4、你校体育教师总人数是：人,在校学生地总人数是：人.5、您就职地学校,学生平均每周上几个课时地体育课? □(1>0课时 (2>1个课时 (3>2个课时 (4>3个课时 (5> 4个课时及以上6、您就职地学校是否存在“挤占”或“挪用”体育课地现象? □(1>经常存在 (2>偶尔存在 (3>不存在7、您就职地学校,学生集体课间操地主要内容是? □(1>自由活动 (2>眼保健操 (3>广播体操 (4>眼保健操和广播体操8、您就职地学校,平均每周安排几次“大课间体育活动”? □(1>0次 (2>1～2次 (3>3～4次 (4>5次及以上9、您就职地学校,平均每周安排几次课外体育活动? □(1>0次 (2>1次 (3>2次 (4>3次 (5>4次及以上10、您就职地学校是否在体育课或课外体育活动中安排长跑锻炼? □(1>不安排 (2>平均每月不足1次(3>平均每月1次以上,但每周不足1次 (4>平均每周1～2次(5>平均每周3～4次 (6>平均每周5次及以上11、您就职地学校是否在体育课或课外体育活动中安排力量练习? □(1>不安排 (2>平均每月不足1次(3>平均每月1次以上,但每周不足1次 (4>平均每周1～2次(5>平均每周3～4次 (6>平均每周5次及以上12、您就职地学校是否定期组织和安排全校运动会? □(1>0次／学期 (2>1次／学期 (3>2次／学期 (4>1次／学年13、您认为现在地学生是否愿意参加学校组织地长跑锻炼? □(1>非常愿意 (2>愿意 (3>无所谓 (4>不愿意 (5> 非常不愿意14、您认为现在地学生最喜欢参加地体育项目是? (限选3项,并按喜欢程度排序> □<1）篮球、足球、排球等球类活动 (2>乒乓球、羽毛球等球类活动<3）游泳 (4>轮滑(溜冰>等(5>游戏类(如跳绳、跳皮筋、蹋毽于等> (6>短跑类(如50M跑等>(7>长距离跑(如800M／1000M等> (8>跳跃类(如跳高、跳远等>(9>投掷类(如掷实心球、沙包等> (10>体操类(单、双杠,垫上运动等>(11>健身操类(广播体操、艺术体操、健美操等> (12>武术类(套路等>(13>其他(谓在后面横线上填写>：15、您认为学生在校期间,平均每天参加体育活动地时间是? (体育活动是指学生在校期间参加地所有与体育有关地活动,主要包括课间操、体育课和课外活动> □(1>不足30分钟 (2>30分钟～1小时 (3>1小时·16、您认为现在地学生参加体育活动地主要障碍有哪些?(限选3项,并按重要程度排序> □(1>怕累、怕吃苦 (2>没有学生喜欢地体育项目(3>没有养成参加体育锻炼地习惯 (4>课业负担重,没有时间(5>缺乏必要地体育场地和器材 (6>怕受伤(7>家长不支持 (8>认为没有必要(9>其他(请在后面横线上填写>：17、您认为造成目前我国学生身体素质下降地主要原因是?(限选3题,并按重要程度排序> □(1>学生没有兴趣参加体育锻炼 (2>学生怕苦、怕累(3>课业负担重,没有时间 (4>缺乏针对性较强地锻炼项目(5>缺乏体育场地、设施 (6>学校对体育课和锻炼重视程度不够(7>体育课内容单调 (8>学生锻炼时缺乏科学地指导(9>学校对体育地投入不够 (10>过分强调学生锻炼时地“情感体验”(11>其他(请在后面横线上填写>：18您对提高我国学生体质水平有什么具体建议?(限选3题,并按重要程度排序> □□□(1>健全学校体育、卫生工作地规章制度,保证学生享有参加体育锻炼地权利(2>加大投入,进一步建设和完善学校地体育场地、设施或器材(3>加强体育锻炼知识、锻炼方法地普及和宣传力度(4>加大学校体育地改革力度,进一步丰富学校体育活动内容(5>加强科学研究,开发适合不同学生体质水平地健身指导方案(6>设立奖励制度,鼓励学生积极参加体育锻炼(7>说不清楚(8>其他(请在后面横线上填写>：附件5平顶山市学生体质健康调研领导小组成员名单组长：邱红标平顶山市教育局局长副组长：郑东丽平顶山市教育局副局长韩跃进平顶山市体育局副局长杨振民平顶山市卫生局副局长白鹏飞平顶山市民族宗教局副局长王文玉平顶山市科技局副局长贺大伟平顶山市财政局副局长领导小组办公室主任：吕洪桥平顶山市学校卫生保健站站长副主任程继伟平顶山市教育局体卫艺科科长张天增平顶山市体育局群体科科长李鹏平顶山市卫生局疾控科副科长马国旗平顶山市民族宗教局民族科科长吴保宁平顶山市科技局社会发展科科长杨林红平顶山市财政局教科文科科长。
国家学生体质健康标准登记卡(样表)
学校体育部门签字
签章（字）：
年月日
家长签字
学校签章 年 月 日
附表2
国家学生体质健康标准登记卡（小学五～六年级样表）
姓 名
性 别
民 族
班 号
学 号
出生日期
五年级
六年级
毕业年级
指标（项目）
成绩
得分
等级
指标（项目）
成绩
得分
等级
得分
等级
身高标准体重
身高标准体重
肺活量体重指数
肺活量体重指数
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
等级评定
体育教师签字
班主任签字
学校签章 年 月 日
附表4
国家学生体质健康标准登记卡（高中样表）
姓 名
性 别
民 族
班 号
学 号
出生日期
一年级
二年级
三年级
毕业成绩
指标（项目）
成绩
得分
等级
指标（项目）
成绩
得分
等级
指标（项目）
成绩
得分
等级
得分
等级
身高标准体重
身高标准体重
身高标准体重
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
学校签章 年 月 日
附表3
国家学生体质健康标准登记卡（初中样表）
姓 名
性 别
民 族
班 号
学 号
出生日期
一年级
二年级
三年级
毕业成绩
指标（项目）
成绩
得分
等级
指标（项目）
成绩
得分
国家学生身心健康标准》登记卡
国家学生身心健康标准》登记卡国家学生身心健康标准登记卡
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 班级：
- 联系方式：
- 是否患有慢性病或患病史：
二、身体状况
1. 身高体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
3. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
4. 牙齿
- 牙齿情况（含龋齿、拔牙情况等）：
5. 皮肤
- 皮肤状况（含疤痕、过敏等）：
6. 其他身体状况
- 寄生虫情况：
- 骨骼情况（含畸形等）：
- 运动能力：
- 健康问题备注：
三、心理健康状况
1. 情绪状态
- 心情：
- 焦虑程度：
- 抑郁程度：
2. 研究与人际关系
- 研究状态：
- 人际关系状况：
3. 压力与适应能力
- 压力来源：
- 压力反应：
- 适应能力：
4. 心理问题备注：
四、饮食与生活惯
1. 饮食情况
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 零食：
2. 睡眠情况
- 睡眠时长：
- 睡眠质量：
3. 运动情况
- 运动频率：
- 运动项目：
4. 生活惯备注：
以上信息将被用于学生身心健康评估，请如实填写，确保准确性和保密性。
国家学生体质健康标准登记卡
附表1
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级样表）
学校：伊宁县阿乌利亚乡克孜布拉克学校
学校签章：
年月日
附表2
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）学校：伊宁县阿乌利亚乡克孜布拉克学校
学校签章：
年月日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）学校：伊宁县阿乌利亚乡克孜布拉克学校
学校签章：
年月日
附表7
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。
学生体质调查状况表
学生体质调查状况表
根据《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》条例第十七条：“学生应当主动向学生父母或者其他监护人了解其身体健康状况。
有特异体质或者特殊疾病的学生，父母或者其他监护人应当及时书面告知学校，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料；如涉及学生隐私的，学校应当保密。
”学校现特地向全体学生了解身体健康状况，做到心中有数，加强预防、有备无患，突发情况时能处置及时得当。
希望家长如实告知！（该表于新生报到时交给班主任）———————————————————————————————————————班级：______________ 学生姓名：______________
1、有无特异体质或者特殊疾病（如有应单独附纸，详细介绍症状、历史发病、治疗用药、禁忌注意事项等情况）：
2、有无医疗机构出具的与疾病有关的书面材料：
（应提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料原件和复印件）
3、有无慢性疾病、传染性疾病：
4、其他说明：
紧急联系电话：___________________
家长签名：__________________
_______年_______月_______日
以上学生体质状况调查表请家长如实认真填写，如没有就填写“无”，如有，一定要详细填写，如生活学习中需要特别照顾，应提供有关的这证明材料，交给班主任，班主任收齐后妥善保管。