实习护生临床整体护理病历
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
整体护理模式下护生实习存在问题及对策
【 魏瑞丽 ， 霞． ３ 】 张 护理本科生临床实习带教体会【 ． Ｊ 中国实用神经疾病 】
杂志 ，０ ６ ９ ５ ：６ ～ ６ ． ２０ ， （ ）１６ １７
也促使 带教 教师不断学习护理专业新技术 、 新理论 ， 提高专业
水平 ， 积累大量 的临床经验和教学经验 。
一
目前 ， 健康教 育已成为护理工作 的重要 内容 ， 健康 教育的
成败影响病人 的康 复效 果 ， 而进 行有效的健康教育 ， 需要护理 人员具有一定 的知识储备。由于护生知识储备不足 ， 在健康教 育过程 中， 通常感到无话可说 ， 抓不住要领。
１４ 病历 书写 欠规 范 ．
些 实用性较 强的护理科 目， 如护 理人 际沟通 、 康教育 健
Ｖｏ ． ８ ０ ０ １ ２ １ Ｎｏ２ ２ ．３
整体护理模 式下护 生实习存在 问题及对策
缪金 萍
（ 常州卫生高等职业技术学校 ， 江苏 常州 ２３ ０ ） １０２
关 键 词 ： 体 护 理模 式 ； 生 ； 习 整 护 实
中图 分 类 号 ： ４ ４ Ｇ ２． ４ 文 献 标 识码 ： Ｂ
行有 效 的 心理 护 理及 健康 教 育 。
１３ 知 识 储 备 不 足 ．
思路 。如 阅读反映护理教育 、 科研动态及护理学科发展热点的
专业杂志 ， 提高 自身理论水平 ， 增加知识储备 ， 以解决实习过程
中遇 到 的 疑难 问题 。
２２ 实施趣味教 学， 高护 生学 习并趣 ． 提
等在教学 中宜采用趣味性较强的模拟情景教学法 ，由教师 、 护
生 轮 流扮 演 病 人 ， 营造 良好 的学 习氛 围 ， 发 护 生 学 习兴 趣 ， 激 让 护生 更好 地 掌 握 教学 内容 。
实习护生临床整体护理病历
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
护理病历202401
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
一份完整的护理病历模板
一份完整的护理病历模板引言概述：护理病历模板是医护人员记录患者信息、护理过程和效果的重要工具。
一份完整的护理病历模板能够提供全面准确的患者信息和护理记录，有助于医护人员进行科学的护理工作。
本文将从五个大点展开，详细阐述一份完整的护理病历模板的内容。
正文内容：1. 患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期等基本信息。
1.2 联系方式：记录患者的联系电话、住址等信息，方便医护人员与患者或家属进行沟通。
1.3 身份信息：记录患者的身份证号码、社保卡号等信息，有助于医院进行患者的身份核实。
2. 病史信息2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、疼痛程度等信息，为医护人员提供诊断和治疗的依据。
2.2 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，有助于医护人员了解患者的病情和治疗过程中的风险。
2.3 家族史：记录患者的家族成员是否有相关疾病史，有助于医护人员判断患者的遗传风险。
3. 护理评估3.1 一般情况：详细记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，为医护人员进行护理干预提供依据。
3.2 皮肤情况：包括患者的皮肤颜色、湿度、完整性等情况，有助于医护人员进行皮肤护理和预防压疮。
3.3 疼痛评估：记录患者的疼痛特征、程度、影响等信息，为医护人员制定疼痛管理方案提供依据。
4. 护理计划与实施4.1 护理目标：根据患者的疾病情况和护理需求，制定具体的护理目标，如改善患者的生活质量、促进康复等。
4.2 护理措施：详细列出针对患者的具体护理措施，如给予药物治疗、进行伤口护理等，确保护理工作的规范性和科学性。
4.3 护理效果评估：记录护理措施的实施效果，包括患者的病情变化、生命体征的改善等，为进一步调整护理计划提供参考。
5. 护理总结5.1 护理效果总结：总结患者在一段时间内的护理效果，包括疾病的恢复情况、生活质量的改善等。
5.2 护理问题总结：归纳患者在护理过程中出现的问题和困难，为今后的护理工作提供经验教训。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
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减轻、消除、促进 监测并早期发现 患者 护士
3
护
理
计
划
护理目标书写要求
陈述规范：状语+主语+谓语+行为标准
切实可行，具体可侧量
例如：睡眠形态紊乱： 3日内患者主诉夜间连续睡眠达到7小时，醒后精神好。
3
护
理
计
划
护理措施书写要求
完整（评估、护理、医疗、健康教育） 有条理（首优、中优、次优） 针对性强，可实施
7
出
院
指
导
出院指导书写要求
有针对性，一个出院指导，适用一个患者 具体、容易执行 符合患者需要
7
出
院
指
导
出 院 指 导（表七） 1.饮食 饮食类型： 普食 软食 半流食 流食 糖尿病饮食 低盐饮食 高蛋白饮食 高维生素饮食 低蛋白饮食 少渣饮食 低脂饮食 其他 限制饮食： 2.药物 （药名、 药理作用、 用法、 时间、 不良反应、 用药注意事项） 3.日常活动 无限制 活动形式 活动量 限制活动 4.特殊指导 5.如出现下列症状，需及时就医 6.复诊时间 病人/家属签名 指 导 者 签名 教 师 签名 完成日期 年 月 日 地点
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
有 有 活跃
减弱
消失
2
身
体
评
估
腹腔引流： 无 引 流 胃肠减压： 无 T管引流： 无 胸腔引流： 无 其他： 牵 引 皮肤牵引： 骨牵引 ：
有（颜色：红色 粉红色 浆性 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：红色 黄色 褐色 褐色 浆性
其他 其他 其他 其他
量 量 量 量
ml） ml） ml） ml）
1 2 3 4 5 6 7
首 身 护 护 健 疾 出 体 理 理 康 病 院 评 计 记 宣 知 指
页 估 划 录 教 识 导
护理病历内容及解析
1
1
首
一般资料
•入院诊断
页
•姓名、性别、 年龄、 身高、体重、民族、籍贯 、婚姻、 职业、 文化程度、资料来源、入院方式 主要诊断+主要伴随诊断
2
主观资料
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
℃
P 良好 正常 自如 自主
次/分
R
次/分
BP
mmHg
一般状况
中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容 其他 痛苦 焦虑 恐惧 淡漠 被动 强迫
•简要病史 ：入院原因、既往疾病史、用药史、过敏史、家族史、嗜好、月经生育史 •生活状况及自理程度 ：饮食、饮水、大便、小便、睡眠情况 •心理社会状况：人格类型、精神情绪，对疾病认识、医疗费用支付、其他状态
3
客观资料-辅助检查
•实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
病
一般资料
历
排 序 合 理
实习护生病历书写要求
3
护
理
计
划
Problem 健康问题
Etiology 相关因素
SymptomSigns 症状或体征
现存问题 PSE 现存问题 PSE 高危问题 PE 高危问题 PE 医护合作问题 PC 医护合作问题 PC
实习护生病历书写要求
护理诊断与医护合作性问题的区别
内容 决定治疗者 护理措施原则 护理目标主语 护理诊断 护理人员 医护合作性问题 医生护士合作处理
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（4）过敏史 无 有√ 药物 食物 其他
青霉素 皮试阳性 海鲜过敏 全身荨麻疹 花粉过敏 球结膜充血、水肿
药物
杜冷丁
恶心呕吐（不良反应）
病
主观资料
1.简要病史 （5）家族史
历
解 析
无 有 √ 高血压、父亲患者有高血压高血压、
患着为乳腺癌，母亲因肺癌去世？ 患者是糖尿病，儿子也得了二型糖尿病？ 我母亲有失眠症，我也出现这种症状？
睡眠形态紊乱：第一天患者睡眠情况与评价 疼痛：缓解与否，减轻或者消失 医嘱：止吐药，护理记录的止吐效果
5
项目 入院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 管路指导 休息指导 疾病预防 自我调节 褥疮预防 母乳喂养 造口指导 功能锻炼 出院指导 其他指导
反应病人病情变化过程和规律 反应病人病情变化过程和规律
反应护士护理活动和健康教育情况 反应护士护理活动和健康教育情况
格式符合书写要求，且具有连续性 格式符合书写要求，且具有连续性
运用护理程序，书写一份完整护理病历，是工作内容之一，也是工作能力的体现
实习护生护理病历的内容
实习护生病历书写要求
护理病历内容
健
康
宣
教
实施/评价日期 签名
主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果
健康宣教书写要求
阅读文献，拓宽知识 语言规范
对象：患者/患者及家属 教育方式：口述/食物模型/示范 教育效果：患者理解并配合/患者依从性差
6
项目
疾
病
知
识
内容
病因及病理生理变化 临床症状及特殊体征 药物或手术治疗原则 内容需药查阅相关文献，获取知识 针对性强，不要照本宣科
提
示
1 2 3 4
首页的科别、病室、住院号、入院时间 每页的患者姓名、科室、床号、住院号 病人及家属的签字 指导者、教师的签字
既往 量 种类 其他 ml/日 白水/淡茶水/碳酸饮料 鼻饲 生病后 ml/日
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （3）大便情况
既往 次数 性状 颜色 其他 次/日 成形软便/球形硬便 水样便/不成形稀便 黄褐色/棕色 便秘/排便困难/ 里急后重 陶土便/柏油样便 黑色 结肠造口/回肠造口 生病后
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （4）小便情况 既往 次数 颜色 量 尿管 其他 次/日 淡黄色清亮 /日 无 尿频/急/痛/ 排尿困难/膀胱造瘘 生病后 次/日 黄色浑浊/血尿 /日 有 24/3留置尿管/ 持续膀胱冲洗状态
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （5）睡眠情况
既往 时间 质量 药物 其他 小时/日 连续 无 无 生病后 小时/日 间断 安定/艾司唑仑 多梦/易醒/入睡困难
无 无
有（部位 有 （部位
末梢血运： 是 否） 末梢血运：是 否 ）
2
身
体
评
估
其他异常体征
护理查体
补充添加
顺序术语
3
护
理
计
划
住院号
护 理 计 划 单（表3） 姓名 床号
日期 时间
护理 诊断
诊断 依据
预期 目标
护理 措施
措施 依据
评价 日期 时间
签名
3
护
理
计
划
全 面
正 确
针 对 性
P E S
陈 述 规 范
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无 有√ 高血压病史5年，最高达180/110mmHg，长期规律服用降压药，血压控制在 120/80mmHg （3）用药史 （长期用药史，目前用药情况） 无 有√ （药名 剂量 用法） 拜新同 30mg 口服 qd ； 络活喜5mg口服 qd。
患者为在职干部，入后能够适应病人角色，无住院顾虑，适应医院环境， 对疾病治疗有信 心，无宗教信仰，与家人和睦，同事、邻里关系融洽。
1
首
页பைடு நூலகம்
客观资料-辅助检查
实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
1、主要为对诊断、治疗、护理有影响的阳性结果 2、要求动态评估，可能是相同化验的不同结果 3、注明日期，项目名称
解 析
姓名： 王** 性别：男 女√ 年龄： 57 岁 身高： 165 cm 体重： 70 kg 民族： 汉 籍贯： 北京 婚姻：已√ 未 离 丧 职业 教师 文化程度：文盲 小学 中学√ 大学 资料来源：病人√ 家属 其他 入院方式：步行√ 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 右乳癌（T3M2N0） 高血压 心脏病 右腹股沟斜疝 糖尿病