二级医院评审应知应会核心条款医院功能与任务
《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。
12
卫生部：采用分档表述方式(性质结果)， 成效良好
PDCA
良好 有监管，有结果
PDC
C
合格 有机制， 且能有效执行
PD
D
不合格 仅有制度或规章 或流程，未执行
仅P或全无
标准条款的性质结果， 遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action
13
PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。
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PDCA循环四个阶段: P(计划): 确定方针和目标,确定活
6
评审标准版本 卫生部医管司2012年5月11日发布： 《二级综合医院评审标准》（水印版）
7
卫生部《二级综合医院评审标准》构架
章 第一章 医院功能任务
最基本、最常用、节最易做条到、 款
必须做好的标准条款
6 27 29
核心条款 3
第二章 医院服务
8 37 48
3
第三章 患者安全
10 25 26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
21
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
二甲医院复审迎评应知应会
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二级综合医院评审标准_核心条款(33条)
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
二甲医院评审全员应知应会手册
都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。
8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。
11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
医院二甲评审应知应会内容
庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题:质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:以病人为中心。
等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
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• 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
• 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 • 【B】符合“C”，并 • 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个科室的服务。 • 2.有培训与教育，措施落实到位。 • 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在的问题与缺陷有改进措施。 • 【A】符合“ B”，并 • 危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。
（★） • 【C】 • 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 • 2.急诊部门独立设置，承担本区域急、危重症的诊疗。 • 3.预防、保健、康复独立设置。 • 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位
数可占医院总床位的2%。 • 5.医学影像可提供24H急诊诊疗服务。 • 【B】符合“C”，并 • 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 • 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 • 3.医学影像(含CT、超声)可提供24H急诊诊疗服务。 • 【A】符合“B”，并 • 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 • 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。
• 2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理方法（暂行）》，实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人。（★）
• 【C】 • 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度，设置意见箱、投诉电话等。 • 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有记录。 • 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培
二级医院评审
应知应会手册
第二章 医院功能与任务
• 第－节 医院设置功能与任务 • 评审要点： • 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，
可提供24H急、危重症诊疗服务。 • 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24H急诊医疗服务。
• 第二节 保障患者合法权益 • 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权益。 • 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗
风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知 义务。（★）
• 【C】 • 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 • 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗
• 符合“B”，并 • 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
• 第三节 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
• 评审要点：
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将 “达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
• 第二节 应急管理 • 评审要点： • 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，
制订和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
• 1.4.3.2编制各类应急预案。（★） • 【C】 • 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发
公共事件的标准和操作程序。
死、脑卒
• 中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患 者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
• 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、 高危妊娠
• 产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） • 【C】 • 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、面能力有提升：
• 1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众 生产生活的重大疾病能力有一定的提升。
• 2.开展24H连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日 常院前救治任务的能力有一定的提升。
• 【A】 符合“B”，并
• 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
• 【C】
• 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任与医院年度工作计划，有 具体的实施方案。
• 2.有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。
• 3.相关工作人员熟悉实施方案的相关内容。
• 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状 态下各部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
• 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包 括人员、应急物资、应急通讯工具等。
• 【B】符合“C”，并
• 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知 晓本部门和本岗位相关职责与流程。
措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
• 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 • 【B】符合“C”，并 • 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在
病历中体现。
• 2.职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 • 符合“B”，并持续改进有成效。
• 第三节 投诉管理 • 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理方法（暂行）》，实行“首诉负责制”，设立
• 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
• 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手 术抢救）、急性心肌梗死（仅ST段抬高心肌梗死）、急性脑卒中等急、危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步。其能力在本区域具有明显优势。
• 第2章 医院服务 • 第一节 急诊绿色通道管理 • 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗