医院等级评审应知应会
等级医院评审应知应会知识出题内容
永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术1前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
等级医院评审应知应会【第一期】
等级医院评审应知应会【第一期】指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
围绕“以病人为中心“持续改进医疗质量和服务质量，体现医疗质量和行政管理的持续改进：进一步规范医疗流程进一步规范服务流程进一步提升科研教学水平政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
医院：提高医疗质量、管理水平、综合实力；病人：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益；医务人员：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质；服务理念：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心；PDCA循环--质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。
是全面质量管理所应遵循的科学程序。
适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。
包括Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(纠正)。
PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。
** 一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。
**医学院第五附属（**）医院【别称：**医学院第五附属医院，简称：**五院】，是**医学院的直属附属医院,是一所集医疗、教学、科研、防治为一体的现代化三级综合医院和临床教学医院；医院第二名称：**市斗门区人民医院。
厚德载医，敬业自强。
懿德立院、人才强院、特色兴院、依法治院。
全心全意为人民的健康服务。
把自己建设成为名副其实的三级甲等医院、**医学院第五临床学院、**市西部地区医学中心；通过长期努力，力争建成**乃至广东一流的现代化医院，在某些专科上达到国内、国际领先水平。
解放思想，先行先试，与时俱进，科学发展。
我院院徽设计以国际红十字为雏形，以小写“5”代表第五附属医院，二者巧妙叠化形成院徽主体识别符号。
院徽主色以红、蓝、银灰组成，红色代表生命、博爱、热情；蓝色代表梦想、高尚、平等；银灰色代表务实、人文、进取；院徽整体以圆形表现，寓意“智圆心仁”精湛的医疗技术与淳良的医德医风，同时又隐喻了**五院为未来追求描绘一份圆满的答卷。
等级医院评审应知应会【第四期】
等级医院评审应知应会【第四期】一、临床路径的定义是什么？临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
二、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
三、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、生命权；2、人身权；3、姓名权；4、肖像权；5、平等医疗权；6、名誉权；7、监督权；8、医疗文件查阅权；9、求偿权； 10、疾病认知权；11、知情同意权；12、服务选择权； 13、隐私权； 14、请求回避权。
四、各级手术医师手术范围？1、低年资住院医师在上级医师指导下，首先熟练一类手术，逐渐掌握二类手术。
2、高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下，逐渐掌握三类手术。
3、主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐渐开展四类手术。
4、（副）主任医师指导三类手术，主持四类手术。
五、临床用血量的审批权限？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医务科批准，方可备血。
医院等级评审应知应会
医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。
3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。
4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。
护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。
严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。
由职能科室核实结果后再上报分管院领导。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院等级评审应知应会内容
医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
省级医院等级评审应知应会
省级医院等级评审应知应会1. 评审概述本文档旨在介绍省级医院等级评审的基本概念和要求，帮助医院了解评审流程和准备评审材料，以达到评审标准并提升医院的服务质量。
2. 评审标准省级医院等级评审根据一系列指标来评估医院的综合实力和服务水平，包括但不限于以下几个方面：- 机构设置与管理：医院的组织架构、管理制度是否科学合理，是否有完善的内部控制机制；- 人员队伍与素质：医院的医务人员是否符合相应的资质要求，是否持续进行专业培训和学术交流；- 设施设备与技术支持：医院的医疗设备是否齐全、先进，并能正常运转；医院的技术水平是否能够提供高质量的医疗服务；- 服务质量与患者满意度：医院的服务态度是否良好，能否提供及时有效的医疗服务；- 安全管理与风险控制：医院的安全管理措施是否有效，是否存在重大安全风险。
3. 评审流程省级医院等级评审的流程一般包括以下几个阶段：- 申请阶段：医院向评审机构递交申请，提交相关材料；- 现场评审：评审组对医院进行现场考察，核查相关材料，与医院工作人员进行沟通交流；- 评审结果公示：评审机构向医院和社会公示评审结果；- 评审结果确认：医院对评审结果进行确认，并进行改进措施；- 等级认定：评审机构根据评审结果，对医院进行等级认定。
4. 准备评审材料医院在申请省级医院等级评审时，需要准备以下材料：- 医院概况：包括医院的基本情况、患者数量、医疗技术水平等；- 组织架构：详细介绍医院的各个部门和岗位设置，以及人员编制情况；- 内部管理制度：医院的各项管理制度，如人事管理、财务管理、医疗质量管理等；- 人员队伍情况：医院的医务人员情况、职称分布、学历情况等；- 设施设备清单：列出医院拥有的主要医疗设备和仪器设备；- 医疗质量和患者满意度报告：医院的医疗质量情况和患者满意度调查报告。
5. 注意事项在参与省级医院等级评审时，医院需要特别注意以下事项：- 保证所提供的材料真实、准确、完整，不得提供虚假信息；- 积极配合评审组的工作，提供必要的协助和资料；- 对评审中发现的问题，及时采取纠正措施，并保留相关证据；- 持续改进医院的服务质量和内部管理，以满足评审标准。
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二、医院评审的概述
2.评分说明的制定遵循 PDCA 循环原 理，P 即 plan，D 即 do，C 即check， A 即 act，通过质量管理计划的制订 及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。
二、医院评审的概述 （六）评审结果
二级甲等中西医结合医院应满足以下 条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总 分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部达到要求。
二、医院评审的概述 （一）医院评价新标准的思路
1.主题是“安全、质量、服务、管理、 绩效”紧密结合新医改方案 2.吸取国内、外医院评价新理念和有效 的经验，如美国JCI评鉴、台湾医院评 鉴标准等 3.由医院全指标转变为有限指标，突出 质量与安全质量指标。
二、医院评审的概述 （二）准则来源
JCI评鉴+台湾评鉴
等级医院复审应知应会
质量管理的演进
从1940年至今，质量管理共经历了6个阶段，从 最开始的质量检查（QI）到质量控制（QC）、质 量保证（QA）、全面质量控制（TQC）、再到企 业级质量控制（CWQC），最后到现在流行的全 面质量管理（TQM）。其实等级医院复审处于QA， 是医院管理规范化的要求，是医院良性健康发展 的保证。复审工作作为学习和掌握现代医院管理 的重要契机，是全方位加强医疗质量管理与持续 改进的重要抓手。
后勤保 障组
三：医院如何准备迎接评审
1.各组负责人为各组评审准备作业的召集人，负责该组专业事务 的准备，并且担任实地评审作业对外的代表人。 2.各组行政负责人应办理下列事项： A.负责该组评审标准的搜集、制定、完善。 B.评审必须呈现数据的系统性准备。 C.评审必须呈现的品管指标及监控改善作业。 D.提报评审委员询问问题与建议事项的检讨改善。 E.行政负责人于评审有关会议，应代替各组负责人了解、报告评 审作业的最新进度与准备情形。 F.督导该组的联系人，办理评审事务的连络、准备、跟催业务。 G.实地评审时协同各组负责人处理有关评审的行政业务，负责该 组的行政责任，并协调跨组间的业务。 H.协同各组负责人并列为该组评审资料的填表人。 3.各组联系人负责评量项目准备、填写各组评鉴相关表格，及评 鉴相关事务的联络、跟催等作业。
条
款
核心 条款
分值
23 1
7
5 13
17
59
9
44
7
4 11 2
30
33
10
34
15
5 12
20
4 10
20
59
20
48
15
57
10
5 12
15
7 15
25
4 10
20
4 15 1
35
5 15 1
35
5 21 2
40
二、医院评审的概述
（五）评审标准
1.A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
三：医院如何准备迎接评审 前期： （一）医院预备评审流程图
三：医院如何准备迎接评审 （二）召开全员共识会
通过共识大会，全体宣誓准备并 通过医院评审考验的决心、信心与毅 力。
三：医院如何准备迎接评审 （三）成立医院评审小组
等级复审 领导小组
等级复审 办公室
人事行 政组
医护组
感控组
药剂组
门诊、 医技组
二、医院评审的概述 （三）主要内容
《二级中西医结合医院评审标准实施细 则(2013年版)》指标体系构成：
《评审细则》共分二个部分，第一部分 共8章147条；第二部分共6章181条；共计 328条标准。
第一部分核心指标10条，第二部分核 心指标7条。共17条核心条款。
行风建设共32条标准。
二、医院评审的概述 （四）标准的项目分类
二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）
部分
章节
第一章 施 第二章
第一部分 第三章
中西医结合服务 第四章
功能
第五章
第六章
第七章
第八章
条款
核心 条款
分值
发挥中西医结合特色优势的措 4 13 1
50
队伍建设 临床科室建设
3 19 1
95
10 33 3 170
重点专科建设
中药药事管理 中医护理 文化建设 “治未病”服务
第四章 药事管理（35) 第五章 护理质量管理（35分） 第六章 医院管理（40分）
节
一、医院设置、功能和任务 二、医院服务 三、应急管理 四、临床医学教育及科研
一、医疗质量管理组织与制度 二、医疗技术管理 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 （二）医学影像质量管理 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 （二）麻醉治疗管理 （三）感染性疾病管理 （四）输血管理 （五）医院感染管理 五、病历（案）质量管理
一：医院评审的意义 （三）医院评审的目的
Ø 外部评估医院的质量及功能。 Ø 提供医院自我改善质量的导向。 Ø 掌控医疗资源分布与效率。 Ø 认可实习医师或住院医师的资格。 Ø 认可医院等级及提供医疗给付的标 准依据。 Ø 推动医疗政策的辅助工具。
一：医院评审的意义 （四）医院评审对医院的价值
Ø 医院管理成果的自我检视。 Ø 组织再造的契机。 Ø 建立完整档案数据。 Ø 标杆学习的机会。 Ø 院内员工向心力的凝聚。 Ø 医院形象的塑造。 Ø 持续质量提升的机制。
质量管理的演进
一：医院评审的意义 （一）何标准） 2、自我评值（即自我评估） 3、执行方案（即实施方案） 4、外部审查（即专家督导检查） 5、持续改进（PDCA）
一：医院评审的意义 （二）医院评审的宗旨、精神
宗旨：辅导医院改善。
精神：提升整体医疗服务质量、医院质量。
5 21 2 100
7 25 1
80
3 13 1
60
4 11 1
55
4 12
40
40 147 10 650
二、医院评审的概述
（四）标准的项目分类
二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）
部分
章
第一章 基本要求和医院服务（40） 第二章 患者安全（30） 第三章 医疗质量（170分）
第二部分 综 合服务功能
三：医院如何准备迎接评审 （四）成立医院评审准备小组、确定责任 人及秘书
1、按章节来分组 2、通过评审委员会来分组
三：医院如何准备迎接评审