临床肠内及肠外营养操作指南(精)
肠道外营养疗法的指南
肠讲中营养疗法的指北之阳早格格创做一、符合证（一）肠功能障碍：如短肠概括征、宽沉小肠徐病、搁射性肠炎、宽沉背泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠中瘘等；（两）沉症胰腺炎；（三）下代开状态危沉患者：如大脚术围脚术期、大里积烧伤、多收性创伤等；（四）宽沉营养缺乏肿瘤患者；（五）要害器官功能不齐患者：如肝、肾、肺、心功能不齐或者衰竭等；（六）大剂量化疗、搁疗或者交受骨髓移植患者.两、禁忌证（一）胃肠功能仄常，能赢得脚量营养者；（两）需慢诊脚术者，术前不宜强供肠中营养；（三）临末或者不可顺昏迷患者.三、并收症（一）导管相关并收症1、板滞性并收症：均与搁置核心静脉导管有关.罕睹的有气胸、血胸、动脉益伤、神经益伤、胸导管益伤、气氛或者导管栓塞、静脉血栓产死等.爆收后需革除导管，治疗并收症，从其余静脉另止置管.2、熏染性并收症：主假如导管性败血症，是PN时最罕睹、最宽沉的并收症. 可果脱刺时已庄重真止无菌技能、导管照顾护士不当、营养液细菌传染、导管搁置时间过少或者患者存有熏染病灶引起.爆收后应坐时革除导管，做血培植战导管头培植，改用周围静脉营养.若血培植阳性，则应根据药敏考查采用抗死素.防止的步伐为庄重真止无菌脱刺插管技能、脱刺导管经15cm 的皮下隧讲引出皮肤、正在超洁台内配造营养液、使用3L 袋以组成齐启关式输液系统、脆持导管出心处皮肤搞燥、定时每天消毒脱刺导管周围皮肤、防止导管采血或者输血、注意调换输液系统时的无菌支配等.3、核心静脉导管革除不料概括征：该并收症主要乏及心、肺及中枢神经系统，出现易以阐明的宽沉临床症状.防止的步伐有正在拔管前注意使患者与俯卧位或者低头俯卧位，当患者有脱火症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，共时注意夹关导管腔或者用脚指压正在拔管的皮肤切心上，但是要防止过分按压或者用力摩揩颈动脉，切心处涂抗死素硬膏，并嘱患者静卧30 分钟.（两）代开性并收症1、糖代开混治：1）下血糖战下渗性昏迷：果赶快洪量输进葡萄糖所致.防止步伐是正在输注4h 后稀切监测血糖火仄 . 如爆收下渗性昏迷，应坐时停止葡萄糖输进，用矮渗盐火(O.45)以950ml／h 的速度输进以落矮血渗透压，共时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴进.正在纠正历程中要防止血糖下落太快而引导脑细胞火肿.2）矮血糖：突然中止PN液的输进，而血胰岛素仍处于较下火仄，便极易爆收矮血糖，故PN 液输进突然中止应视为禁忌.不该利用共一静脉道路输血或者输注其余不含糖类液体而停止PN .对于有糖代开非常十分者，可用等渗葡萄糖液500ml动做过度，而后真足停用PN .2、氨基酸代开混治：以火解蛋黑为主要氮源时，易爆收下血氨症或者氮量血症.暂时一致使用结晶氨基酸液动做氮源，已很少爆收；3、脂肪代开混治：交受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则大概爆收必须脂肪酸缺乏症. 防止的最佳要领是每天补充脂肪乳剂，每周起码输注脂肪乳剂2次；4、电解量及微量元素缺乏：真施PN时，电解量需要量减少，不注意即时补充时极易爆收电解量缺乏症，矮钾、矮磷、矮钙战矮镁血症均可出现.微量元素最罕睹的是锌缺乏，其次为铜缺乏战铬缺乏.通常是少久止PN治疗者，应每天补充微量元素.（三）肝胆系统并收症PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不齐，其本果很多，其中少久能量过下、肠内少久不含脂肪食物通过是要害本果.可通过安排营养液用量战配圆使其纠正.（四）胃肠并收症少久禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可益害肠粘膜仄常结媾战功能，引导肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱合变仄，肠壁变薄，效率肠屏障功能，引导肠细菌易位，引起肠源性熏染.正在PN营养液中加进谷氨酰胺能有明隐呵护肠讲粘膜屏障的效率.四、注意事项（一）营养液配造1、正在博门无菌配液室内举止，配液前配液室的台、里应紫中线映照60min ；2、配液体历程中应庄重依照无菌技能支配；3、庄重真止“三查七对于”造度，加药时要注意百般药物加进程序，安排最佳支配步调；4、配液完成后用温火荡涤配造台内、中，切断电源. （两）营养液输注1、导管皮肤出心处伤心每天换药1 次，查看局部有无黑、肿、热、压痛及渗出等炎症熏染征象.查看留置导管体中段的少度，以早期创造有无导管脱出；2、营养输液时应勤做巡视，即时安排好输液速度，使营养液能恒速输进；3、输液管讲每天调换，调换输液管时要夹关静脉导管，防止气氛加进管内；4、输注营养液的核心静脉导管不该做抽血、输血、临时给药及丈量核心静脉压等其余用途；5、经周围静脉做肠中营养治疗时，宜采用较细血管，每天调换使用分歧的静脉，缩小静脉炎的爆收.五、品量监控对于交受肠中营养治疗患者举止系统、周到、持绝的品量监控，即时创造有关并收症，尽早处理，防止爆收宽沉成果.通过品量监控可相识肠中营养治疗效验，并可即时安排肠中营养配圆，进一步普及肠中营养治疗效验.（一）惯例监测指标1、记录出进量：准确记录每天液体的出进量；2、瞅察死命体征：注意瞅察体温、脉率及呼吸的变更，并做记录；3、尿糖战血糖：尿糖每天测定2 ～4次.血糖正在启初使用肠中营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值宁静后可改为1周1～2次；4、血浑电解量浓度：包罗血浑钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度.正在启初使用肠中营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值宁静后可改为1周1～2次；5、血液惯例查看：每周查1～2次.如猜疑并有熏染时，应随时慢查血细胞计数战分类；6、肝、肾功能战血浑蛋黑量浓度：每周查1～2次；7、血脂浓度：每周或者每2周查1次 .（两）特殊监测指标1、血浑渗透压：疑有血液下渗情况，应即时用冰面渗透测定仪测血浑渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算.血浑渗透压(mmol／L)=2[ 血浑钠(mmol／L)+ 血浑钾(mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血浑尿素氮(mmol／L)；2、24 h 尿钠、尿钾定量：危沉患者有明隐钠、钾代开混治时，需每天测定1 次24 h 尿钠战尿钾的排出总量.应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留与尿样lOml支检；3、胆囊B型超声波查看：交受PN治疗超出2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稀度等情况，分离肝功能查看截止概括评比肝胆系统是可受益战有无淤胆的情况.（三）养监测指标1、体沉：体沉改变可曲交反映成人的营养情景，可每周丈量1～2次；2、人体丈量：丈量上臂围，即丈量上臂中面周径，可反映齐身骨骼肌蛋黑含量的变更，丈量三头肌皮褶薄度，可反映齐身脂肪储量变更，每周测定1次；3、氮仄稳：可每天测算，并估计某段连绝时间内乏积氮仄稳量；4、肌酐／身下指数：支集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理念肌酐值，可供出数值.如小于0.8提示有营养不良.可每2周测定1次；5、血浑氨基酸谱领会：可每周测定1次，以指挥安排肠中营养配圆；6、血浑微量元素战维死素浓度：猜疑患者有微量元素战维死素缺乏时可做测定；7、尿3- 甲基组氨酸含量：尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋黑量的领会程度，其排出量减少是蛋黑领会代开加沉的稳当指标. 可动向瞅察患者尿中3- 甲基组氨酸含量的变更.。
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南（2023版）第一章引言近年来，随着人口老龄化和疾病谱的变化，中国成人患者肠内肠外营养的临床应用日益普及。
肠内肠外营养作为一种重要的辅助治疗手段，对于危重病患者和无法通过口腔摄入足够营养的患者具有重要意义。
本指南旨在为医务人员提供中国成人患者肠内肠外营养的临床应用指导，提高患者治疗效果和生活质量。
第二章适应症与禁忌症2.1 适应症（1）恶性肿瘤手术后：对于经手术后胃肠功能受损、无法摄入足够食物的恶性肿瘤患者，可考虑肠内或肠外营养的应用。
（2）消化道出血：对于严重消化道出血患者，肠内或肠外营养可以为其提供营养支持，维持身体功能。
（3）重症感染：重症感染患者在肠道消化吸收功能受损时，肠内或肠外营养可提供充足的营养支持，促进患者康复。
......第三章肠内营养应用指南3.1 肠内营养配方选择选择适合患者病情和生理状态的肠内营养配方至关重要。
一般情况下，成人患者常用的肠内营养配方包括标准多肽肠内营养配方、氨基酸肠内营养配方以及特殊病例下的特殊配方等。
3.2 肠内营养管理......第四章肠外营养应用指南4.1 肠外营养适应症与禁忌症肠外营养适用于病患存在以下情况时：消化道无法吸收营养、肠道功能丧失、消化道出口受阻等。
禁忌症包括高凝血风险、严重感染、严重肝功能损害等。
4.2 肠外营养管理......第五章营养监测与评价为了评估患者的营养状态和判断肠内肠外营养应用的效果，营养监测与评价不可或缺。
常用的监测指标包括体重、身高、血常规、血生化指标等。
通过对这些指标的监测，可以及时调整营养支持方案，提高治疗效果。
第六章不良反应与处理肠内肠外营养在应用过程中可能会出现一些不良反应，比如胃肠道不耐受、电解质紊乱等。
在遇到不良反应时，医务人员应该适时采取相应的处理措施，以减轻患者的不适。
第七章结论通过本指南，希望能够为广大医务人员提供规范的中国成人患者肠内肠外营养应用指导，提高患者的治疗效果和生活质量。
医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南一、适应证(一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等;(二)重症胰腺炎;(三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等;(四)严重营养不足肿瘤患者;(五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等;(六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证(一)胃肠功能正常，能获得足量营养者;(二)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养;(三)临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症(一)导管相关并发症1、机械性并发症:均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2、感染性并发症:主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3、中心静脉导管拔除意外综合征:该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔reduction in property value. Find warning signals, timely reporting or warning, develop and implement measures against customer transfers and other acts leading to loss or increase the difficulty of clearing. Personal credit business of late, agenciesshould be timely collection, if necessary, ask the right institutions to bring proceedings. Non-approved by head office, agencies at all levels shall not without the following: give管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。
医院临床肠内及肠外营养操作指南
医院临床肠内及肠外营养操作指南引言一、肠内营养操作要点1.适应症肠内营养适用于能够经由胃肠道消化吸收的患者，但口服或摄入量不足以维持其营养需求的情况。
常见适应症包括食欲不振、消化道疾病、卧床休克、肠瘘等。
2.营养配方选择根据患者的具体情况，选择适合的营养配方。
常见的有多肽型、单氨基酸型、脂肪乳剂和碳水化合物溶液等。
在选择过程中需考虑患者的年龄、肠功能状况、营养需求等因素。
3.操作要点（1）建立肠内营养管道：选择合适的途径，常见的有鼻饲管、鼻肠吻合术、胃造口术等。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与速度：需根据患者的具体情况，比如年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
二、肠外营养操作要点1.适应症肠外营养适用于存在消化道功能障碍或器官重建手术后，无法通过肠道摄入足够营养的患者。
常见适应症包括严重胃肠功能衰竭、肠梗阻、急性胰腺炎等。
2.营养配方选择根据患者具体情况选择适合的营养配方。
常见的有微量元素、维生素、氨基酸、脂肪乳剂等。
根据患者的病情及需要，同时补充葡萄糖、胺基酸等。
3.操作要点（1）建立肠外营养途径：选择合适的途径，常见的有经静脉输注和经胃管直接灌流。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与输注速度：需根据患者的具体情况，包括年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
总结。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肠内肠外营养临床指南
肠内肠外营养临床指南**成人营养素需要量推荐意见1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
（A）7重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。
在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。
（D）**住院患者营养风险筛查指南推荐意见1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。
（A）2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。
（A）**肠外营养素一、氨基酸推荐意见1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。
2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。
接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。
二、脂肪乳推荐意见1应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。
（A）。
但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）2脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%~50%。
无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有促进（D）。
临床营养护理指南肠内营养
有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的 优点。
肠内营养的适应症
吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷。 消化道瘘。 短肠综合症。 炎性肠道疾病。 急性胰腺炎。 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良。 其他特殊疾病。
肠内营养禁忌症
肠内营养监测
临床观察 实验室监测
临床观察
临床表现：生命体征、黄疸、水肿或脱水、 胃潴留、排便情况、腹部体征。
体重：可评价营养支持效果。 摄入量及出入水量：每日能量、蛋白质及微
营养素的摄入情况，判断体液平衡状况 输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞
、有无污染。
实验室监测1
血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等 状况，判断有无感染性并发症。总淋巴细胞 常作为营养评价指标之一。
临床营养护理指南肠内营养
概念
临床营养支持是指经口、胃肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养 和肠外营养两种营养支持方式。
肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的 营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 。
肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需 要的营养要素。
肠内营养的优越性
代谢并发症
脱水 高血糖 低血糖 高血钾 低血钾 维生素及微量元素缺乏 肝功能异常
感染并发症
吸入性肺炎（预防、治疗） 管饲污染 输液器械管道污染 造口旁皮肤污染
机械并发症
鼻、咽及食管损伤 喂养管阻塞 喂养管拔出困难 造口并发症
精神心理并发症
焦虑 消极态度
与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕 动亢进的原因与预防处理
由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所 致的肠功能障碍。
完全性肠梗阻。 无法经肠道给予营养，如高流量的小瘘。 各种肠内营养入径（鼻－胃－肠、胃－空肠
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取 决于病人的静息能量消耗及其活动情况， 一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供 30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想， 其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂 提供，热氮比一般为100—150：1。
• 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均 较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白 质合成不足，体细胞群改善不明显。可以 考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋 白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的 摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合 物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖 摄入。
表3-2 每日正常成人微量元素的 RNIs或AIs
• • • • • • • • • 铁 磷 锌 硒 铜 氟 铬 锰 钼 15mg 150ug 11.5mg 50ug 2.0mg 1.5mg 50ug 3.5mg 60mg
表3-3 每日正常成人维生素的RNIs 或AIs
• • • • • • • • • • • • • • • • • 维生素A 750ug RE 维生素D 10ug 维生素E 14mg α-TE* 维生素B1 1.3mg 维生素B2 1.4mg 维生素B6 1.5mg 维生素B12 2.4ug 维生素C 100mg 泛酸 5.0mg 叶酸 400ug DFE** 烟酸 13mg NE** 胆碱 500mg 生物素 30ug *-TE为α-TE生育酚当量 **DFE为膳食叶酸当量 ***NE为叶酸当量 关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会 （ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN[2002，26（1）]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具 体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但 这些数据对我们仍有临床参考之价值。
成人的正常营养需要
营养支持的目的是维持与改善机体器官、组 织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营 养不足和营养过度对机体都是不利的。因此 在实施营养支持时，首先要明确人体的正常 营养需要。
【正常人体所需的营养素】
• 主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电 解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质 （碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人 体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因 素有： • l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体 温及环境温度等。 • 2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机 体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大 变化。 • 3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗 措施等的影响。
• 3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求 均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量 的比例一般应保持在100—150：1。另外， 不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创 伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝 病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以 提供必需氨基酸为主等。
【正常成人水的需求】
• 水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞 内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪 中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程 都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡 是维持内环境稳定的根本条件。成人需水 量可因气温、活动量及各种疾病而不同。 一般工作量的成人每日需水量为30～40ml ／kg。
表3-5 每日微量元素需要量
• • • • • • • • • • 微量元素 肠内给予量 肠外给予量 铬 30ug 10~15ug 铜 0.9mg 0.3~0.5mg 氟 4mg 无确切标准 碘 150ug 无确切标准 铁 18mg 不需常规添加 锰 2.3mg 60~100ug 钼 45ug 不需常规添加 硒 55ug 20~60ug 锌 11mg 2.5~5mg
表3-4 每日电解质需要量
• • • • 电解质 肠内给予量 肠外给予量 钠 500mg（22mmol/kg） 1~2mmol/kg 钾 2g（51mmol/kg） 1~2mmol/kg 氯 750mg（21mmol/kg） 满足维持酸碱 平衡的量 • 钙 1200mg（30mmol/kg） 5~7.5umol/kg • 镁 420mg（17mmol/kg） 4~10umol /kg • 磷 700mg（23mmol/kg） 20~40umol/kg
第四章 肠内营养与肠外营养
• 第一节 肠内营养
【肠内营养适应证及其优点】
• 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内 营养支持。 • 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件 去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无 穷。 • 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝 脏）的蛋白质合成及代谢调节。 • 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退 化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性， 有防止肠道细菌易位的作用。 • 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的 能量增加。 • 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、 氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 • 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临 床管理。
【肠内营养配方的选择】
• 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成 分与营养价值差别很大，选择配方时主要 考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源 及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿 物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展 迅速，配方常有改变，因此要注意所用产 品的具体配方。
• 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营 养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方， 需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高 的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫 功能异常的病人应选择具有免疫调节作用 的配方。
【正常成人微量元素的需求】
• 微量元素在人体内虽含量很少，但分布广 泛，且有重要生理功能。目前体内检出的 微量元素达70余种，临床上常提及的必需 微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、 锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶 和辅助因子密切相关，具有重要的生物学 作用。正常成人每日微能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白 质在体内无储备，它是各器官和组织的组 成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会 使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能 源物质来考虑。人体能量的需要常常以非 蛋白热量来计算。
【正常人体能量的需求】
• 正常情况下机体所需的能量来自体内能源 物质的氧化，而这些能源物质一方面来自 机体储备，另一方面来自摄入的外源性营 养物质。
【正常成人蛋白质需求】
• 1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为 0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需 要量可能随代谢的变化而提高到2g／ （kg.d），甚至更高。
• 2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋 白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自 身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断 地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提 供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给 予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮 更合理，可直接参与合成代谢，快而有效， 且无异性蛋白的副作用。
表3-6 每日维生素需要量
• • • • • • • • • • • • • • • 维生素 肠内给予量 肠外给予量 维生素B1 1.2mg 3mg 维生素B2 1.3mg 3.6mg 烟酸 16mg 40mg 叶酸 400ug 400ug 泛酸 5mg 15mg 维生素B6 1.7mg 4mg 维生素B12 2.4ug 5ug 生物素 30ug 60ug 胆硷 550mg 无标准 维生素C 90mg 100mg 维生素A 900ug 1000ug 维生素D 15ug 5ug 维生素E 15ug 10mg 维生素K 120ug 1mg
• 1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作 为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典 公式： • 男： BEE（kcal／d）=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A • 女： BEE（kcal／d）=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A • （W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年） • 近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式 较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因 此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。
• 6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接 输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。 由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输 注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小 肠输注的营养液相比)。
表3-1 每日正常成人电解质的RNIs* 或AIs**
• • • • • • 钙 25mmol（1000mg） 磷 23.3mmol（700mg） 钾 51mmol（2000mg） 钠 95.6mmol（2200mg） 镁 14.6mmol（350mg） *RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量
• 2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中， 碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。每天 碳水化合物摄入不应超过7g／kg（4.8mg／ kg．min ）。 • 3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成 身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 等。脂肪供能应占总能量的20％~30％（应激状 态可高达50％）。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。 其中亚油酸（ω6）和α-亚麻酸（ω3）提供能量占 总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。
【正常成人电解质的需求】
• 水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问 题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量 均有差别，但其内外的渗透压经常是处于 平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来 维持。
• 不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能 是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的 兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液 的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。 镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶， 尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持 神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活 性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷 除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布 于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸 的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体 内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消 化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参 考需要量见表3-1。