SURAJIT RAY Common Divergence
新生儿水气道及呼吸机管路护理 (2)
气道湿化与加温 呼吸机湿化液每日在500-1000ml，水温保持32-36℃.避免气道受冷空气的刺激引起痉挛，导致呼吸道分泌物干燥，纤毛活动减弱，甚至痰液、血渍形成痰痂、血痂不易吸出。湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。目前，加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。
呼吸机常见报警原因及处理
呼吸机常见报警
原因及处理
报警项目
常见原因
处理方法
低压报警
通气回路脱接
迅速接好脱接管道
高压报警
①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③人机对抗; ④叹息通气时
无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理
气道温高
①湿化器内液体过少;②体温过高
加蒸馏水对症对因治疗
气管插管
适应症：1）Apgar评分0-3分，病情严重，单纯面罩给氧不能改善的患儿；2）经吸氧后PaO2＜50mmHg,PaO2＞65mmHg的患儿；3）反复呼吸暂停药物治疗无效；4）并发肺透明膜病，需滴入 肺表面活性剂。
气管导管的选择
内径(mm)
体重(kg)
孕周(w)
2.5
＜1
＜28
3.0
1-2
新生儿呼吸机
管路的护理
新生儿呼吸机
管路的护理
保持管道通畅 各接口连接紧密无脱落。若呼吸机回路管道扭曲、折叠、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气。可出现低压报警或PIP突然下降，同样影响通气。患儿表现为呼吸困难加重、呼吸频率加快、人-机对抗，注意观察管道，有水及时处理。
第肆部分
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6月龄以下婴儿川崎病29例临床特点分析
6月龄以下婴儿川崎病29例临床特点分析林玉芳卓志强银厦门市儿童医院儿内科，福建厦门361006［摘要］目的通过分析婴儿川崎病临床特点，增加对婴儿川崎病认识，从而提高其早期确诊率,避免延误诊治，改善患儿预后。
方法通过回顾性分析厦门市儿童医院2015年5月~2020年5月收治的29例6月龄以下小婴儿川崎病临床特点,包括一般情况、临床症状及体征、实验室指标及对治疗的反应，进一步增加对婴儿川崎病临床认识。
结果小婴儿川崎病男性发病率高;不完全川崎病发病率高(58.6%)；—般发热起病(100.0%),容易伴随咳嗽(31.0%)、呕吐腹泻(27.6%J等呼吸和(或)消化系统症状，主要体征中，出现频率由高到低依次为球结膜充血(86.2%.),口唇充血皲裂或杨梅舌(82.8%J,皮疹(68.9%J,肢端硬肿肿胀或蜕皮(48.3%),卡巴红肿(41.4%)、淋巴 结肿大(31.0%J；早期炎症指标较高；一旦明确诊断,经过积极治疗,对丙种球蛋白反应较好(单次有效率为96.6%)。
结论川崎病在小婴儿非感染性发热方面发病率较高，但早发现、早治疗预后相对较好。
［关键词］川崎病；小婴儿；临床特点；静脉注射丙种球蛋白；冠状动脉扩张［中图分类号］R755［文献标识码］B［文章编号］1673-9701渊2020冤33-0084-04Analysis on the clinical features of29cases of Kawasaki disease in infants under6months oldLIN Yufang ZHUO ZhlqlangDeparLmenL of PediaLric Internal Medicine,Xiamen Children's Hospital,Xiamen361006,China[Abstract]Objective To increase understanding of Kawasaki disease in infanLs by analyzing Lhe clinical feaLures of Kawasaki disease in infanLs,so as Lo improve Lhe early diagnosis raLe,avoid delay in diagnosis and LreaLmenL and improve Lhe prognosis of children.Methods The clinical feaLures of29infanLs under6monLhs old admiLLed Lo Xiamen Children's HospiLal from May2015Lo May2020were analyzed reLrospecLively,in which Lhe general condiLions,clinical sympLoms and physical signs,laboraLory indexes and reacLions Lo LreaLmenL were included,so as Lo furLher increase Lhe clinical undersLandings of Kawasaki disease in infanLs.Results The incidence of Kawasaki disease in young infanLs was high in male.The incidence of incompleLe Kawasaki disease was high(58.6%).Under normal circumsLances,Lhe disease was sLarLed wiLh fever(100.0%),which was easily accompanied by respiraLory or/and digesLive sysLem sympLoms such as cough(31.0%),vomiLing and diarrhea(27.6%).Among Lhe main physical signs,Lhe frequencies from high Lo low were bulbar conjuncLival congesLion(86.2%),chapped mouLh and lip congesLion,myrica Longue(82.8%),exanLhem(68.9%),hand and fooL molLing or scleredema(48.3%),Carba redness and swelling and lymph node enlargemenL(31.0%').The index of early inflammaLion was higher.Once Lhe diagnosis was confirmed,afLer acLive LreaLmenL,Lhe reacLion Lo gamma globulin was beLLer(single efficacy raLe was96.6%).Conclusion Kawasaki disease has a high incidence of non-infecLious fever in infanLs,buL early deLecLion and early LreaLmenL have relaLively good prognosis.[Key words]Kawasaki disease;InfanL;Clinical feaLures;InLravenous injecLion of gamma globulin;Coronary arLery di-laLaLion川崎病(Kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征渊MCLS),是一种病因未明的急性自限性全身性血管炎综合征,1967年日本川崎富医生作首次报道，临床表现为发热、多形性皮疹，球结膜和口腔黏膜充血,手足红斑、硬性水肿及颈淋巴结肿大，多发生于5岁以下婴幼儿叫本病可发生严重心血管病变,近年来已成为发达国家小儿后天性心脏病的首要病因罠有研究显示,婴儿是川崎病患儿并发冠状动脉损害的高危因素冈，本研究通过分析29例6月龄以下婴银通讯作者儿川崎病临床特点,包括一般情况，临床症状及体征,实验室指标及对治疗的反应,提高对婴儿川崎病认识,达到早期诊断、早期治疗，改善患儿预后的目的，现报道如下。
毅力战风浪的英语作文
Perseverance is a quality that can be likened to a ship braving the stormy seas.It is the unwavering determination to continue in the face of adversity,the relentless pursuit of a goal despite the obstacles that may come in the way.Just as a ship must navigate through the tumultuous waves,individuals with perseverance must steer their lives through the challenges that life presents.In the vast ocean of life,there are times when the winds of misfortune blow fiercely,and the waves of hardship crash against the hull of our resolve.It is during these moments that the strength of ones perseverance is truly tested.Those who possess this virtue do not allow the tempest to sweep them off course.Instead,they tighten the sails of their willpower and chart a course through the storm.The story of Sir Ernest Shackleton and his illfated Antarctic expedition is a testament to the power of perseverance.Faced with the crushing ice that trapped and ultimately sank his ship,the Endurance,Shackleton could have succumbed to despair.However,his indomitable spirit led him and his crew to survive the harsh Antarctic winter,and he ultimately organized a daring rescue mission that saved every member of his team.Perseverance is not just about surviving the storms of life it is also about thriving in them. It is the ability to learn from the challenges we face,to grow stronger with each wave that we ride.It is about transforming the energy of adversity into the fuel that propels us forward.In our personal lives,perseverance can manifest in various ways.It could be the student who,despite failing multiple times,continues to study and eventually achieves academic success.It could be the entrepreneur who,after numerous business failures,finally finds the formula for success.It could be the artist who,through countless rejections,continues to create and one day sees their work celebrated.Perseverance requires patience,for the storms of life do not always pass quickly.It demands resilience,for the waves of hardship can be relentless.But most importantly,it calls for an unwavering belief in oneself and ones ability to overcome.In conclusion,perseverance is the compass that guides us through the tempest of life.It is the anchor that keeps us grounded when the winds of doubt and fear howl around us.It is the lighthouse that illuminates our path when we are surrounded by the darkness of despair.Embrace perseverance,and no matter the storm,you will find your way to the shores of success.。
VTE预防及护理
3.2/10 万上升至 17.5/10 万 [4] 。
[1] Jha A K , Larizgoitia I , Audera-Lopez C , et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observatio nal studies[J]. Bmj Quality & Safety, 2013, 22(10):809-815. [2] Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb V asc Biil,2008,28:370 -372. [3] Go A S , D Mozaffarian, Roger V L , et al. Heart disease and stroke statistics --2013 update: a report from the American Heart Association.[J]. Circulation, 2013, 127(1):E6-E245. [4] Zhu Z , Jlb C , Xiang S , et al. Trends in Hospitalization and In-Hospital Mortality From VTE, 2007 to 2016, in China - ScienceDirect[J]. 2019.
胸部评估.
Sighing respiration
Tidal breath Ataxic breath Inhibitory breath
Palpation
Thoracic expansion
Vocal
fremitus(触觉语颤) Pleural friction fremitus(胸膜摩擦感) Confirm the inspection
Vertical lines
Anterior middle line(前正中线） Mid-clavicular lines（锁骨中线） Spinal line（后正中线） axillary lines (anterior,middle, posterior) （腋前、中、后线） Scapular lines（肩胛线）
叩诊的位置
叩诊肺前界
叩诊肺下界(肩胛下线)；
肩胛下线叩诊肺下界移动度：
(三)percussion
1.叩诊方法 direct percussion indirect percussion:the palmar surface of the left distal phalanx of the middle finger serves as the pleximeter and is firmly placed on the chest wall in an interspace;parallel to the ribs.
3.胸部叩诊音的分类
The normal percussion note varies with the thick-ness of the chest wall and the force applied by the examiner. 1 The clear, long, low-pitched sound elicited over the normal lung is termed resonance.
南法景点的中英文名对照
南法景点的中英文名对照1.芒通（Menton）：芒通小镇，以其盛产的柠檬和柠檬制品闻名。
2.摩纳哥（Monaco）：摩纳哥亲王宫（Le Palais des Princes de Monaco）、蒙特卡洛赌场（Casino deMonte-Carlo）、摩纳哥植物园（Jardin Exotique de Monaco）。
3.埃兹（Èze）：埃兹山顶植物园（Le Jardin Exotique）、埃兹城堡改造的餐厅（Château Eza）。
4.尼斯（Nice）：尼斯老城（Vieille Ville）、城堡山（Colline duChâteau）、俄罗斯教堂（Cathédrale Saint-Nicolas de Nice）、夏加尔博物馆（Musée National Marc Chagall）、马蒂斯博物馆（Musée Matisse）。
5.圣波（Saint-Paul-de-Venc e）：圣波名人居（Maison de Jacques Prevert）、收藏馆（Fondation Maeght）。
6.昂蒂布（Antibes）：昂蒂布毕加索博物馆（Musée Picasso）。
7.戛纳（Cannes）：戛纳电影节宫（Palais des Festivals）、商业街Rue d'Antibes。
8.格拉斯（Grasse）：格拉斯香水小镇，国际香水博物馆（Musée International de la Parfumerie）、弗拉戈纳尔博物馆（Musée Fragonard）和香水制作坊。
9.韦尔东峡谷（Gorges du Verdon）：韦尔东峡谷绿松石色的峡谷，深达700米，是多绳距攀登的绝佳目的地。
10.圣十字湖（Lac de Sainte-Croix）：圣十字湖蓝绿色的湖泊，别名天使之泪，最大蓄水量7.61亿立方米。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
冬季旅游指南——密歇根州上半岛
冬季旅游指南——密歇根州上半岛如何亮橘色的头盔、打开座椅加温器和暖手器，给你上一节Arctic Cat课，并叮嘱你“永远不要松开油门，否则后面的人会撞上你”。
美国国家旅游局版权所有，未经同意擅自转载，必将追究法律责任！开始滑行没多久，你就意识到雪鞋的滑行速度快得远超想象。
碰上一小块冰都会导致你失去平衡，因此控制好速度，慢而稳才是最重要的。
另外，在苏圣玛丽（Sault St. Marie）的Karl's Cuisine，你能发现一些特别棒的素食选择。
如果你骨子里就是个中西部人，那么即使菜单上都是土豆和肉类你也感到满足。
你可以尝试这里的沙拉或者素食乳蛋饼。
沿着美国75号州际公路——横贯上半岛（Upper Peninsula）的唯一主道前行，你可以看到大片森林和县城房屋，直到你看到一条五英里长、连接上下半岛的吊桥，那就是马基纳克桥（Mackinac Bridge）。
在这里你会发现，住在上半岛的人们都以此为傲，甚至戏称住在下半岛的人为“巨怪”。
美国国家旅游局版权所有，未经同意擅自转载，必将追究法律责任！圣伊格纳斯（St. Ignace）镇在2012年举办过世界冰雪航行锦标赛（WISSA），同时这里也是2013年北美冰雪航行（North American Ice and Snow Sailing）项目赛的举办地。
如果你恰好赶上WISSA，那么那些技艺高超的选手会给你留下十分深刻的印象。
美国原住民数百年来都居住在五大湖区（Great Lakes）附近，在一家老式天主教堂中，有座小型的奥吉布瓦文化博物馆（Museum of Ojibwa Culture），这里你会发现他们在这生活的记载。
其次是Kewadin Shores赌场与酒店，你可以走进去看看，但是不一定能很快离开哦！在码头区的Mackinac Grille，你能尝到在其他地方都遭禁止的白鲑。
份量十足的白鲑鱼摆在雪松木板上，但尝过几口之后，你可能觉得它略带腥味。
结核性胸膜炎研究进展
㊃专题㊃通信作者:张玲,E m a i l :x k y y0000@163.c o m 结核性胸膜炎研究进展吴树才,张 玲,张 新,席素雅,刘 薇(河北省胸科医院呼吸内科,河北石家庄050041) 摘 要:结核性胸膜炎在胸腔积液中占第一位,随着对结核性胸膜炎研究逐渐深入,使我们对结核性胸膜炎有了新的认识,本文对结核性胸膜炎的病因㊁诊断及治疗等方面相关进展作一介绍㊂关键词:结核,胸膜;诊断;治疗中图分类号:R 521.7 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)10-1048-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.10.002R e s e a r c ha d v a n c e s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s yW uS h u c a i ,Z h a n g L i n g ,Z h a n g X i n ,X i S u ya ,L i u W e i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,H eb e iC h e s tH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050041,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g L i n g ,E m a i l :x k y y0000@163.c o m A B S T R A C T :O na g l o b a l s c a l e ,t u b e r c u l o u s p l e u r i s y r e m a i n s o n e o f t h em o s t f r e qu e n t c a u s e s o f p l e u r a l e f f u s i o n ,a n dw i t ht h ed e v e l o p m e n to ft h eb a s i ca n dc l i n i c a lr e s e a r c h ,t h eu n d e r s t a n d i n g o ft u b e r c u l o u s p l e u r i s y ha sb e e n u p d a t e d .T h i s a r t ic l e r e v i e w s t h e r e c e n t p r o g r e s s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s y i ne t i o l o g y ,d i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t .K E Y W O R D S :t u b e r c u l o s i s ,p l e u r a l ;d i a gn o s i s ;t r e a t m e nt 吴树才,男,主任医师㊁教授,现任河北省胸科医院院长㊂担任河北省医学会结核病学分会候任主任委员,河北省医师协会结核病学分会主任委员,河北省防痨协会常务理事,河北省医学会理事,河北省中西医结合学会常务理事,河北省临床医学工程学会副理事长㊂从事医疗和业务管理30余年,先后发表科技论文20余篇,主编专著4部,获河北省科技进步奖2项㊂结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物㊁代谢产物进入超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症㊂这是最常见的胸膜疾病,在各种胸膜炎中占首位,与淋巴结核并列为最常见的两种肺外结核㊂将近期结核菌素纯蛋白衍化物(P P D )试验阳性,近1年内X 线检查无肺门淋巴结肿大及肺实质病变者称为原发性胸膜炎;胸膜炎发生前1年㊁P P D 已阳性,曾有肺结核的诊治病史者称为继发性胸膜炎㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,近年报道指出,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂1 流行病学结核病在世界的每个地方都会发生㊂结核性胸膜炎发病率与当地结核病疫情密切相关㊂2010年我国第五次结核病疫情登记,15岁以上人群活动性结核的患病率为459/10万[1]㊂结核分枝杆菌感染患者中大约5%发生结核性胸膜炎[2]㊂2014年,有960万人罹患结核病,150万人死于该疾病㊂95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家㊂2000~2014年间,通过结核病的诊断和治疗,估计已挽救4300万人的生命㊂到2015年遏制并扭转结核病流行的千年发展目标已经在全球得以实现㊂从2016年开始,目标是要通过实施终结结核病策略来终结全球的结核病疫情,以便到2030年使结核病死亡人数减少90%(与2015年的水平相比),使新病例数减少80%并确保所有家庭都不会承受结核病造成的灾难性经济负担[3]㊂2 发病机制正常情况下,脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体,起润滑作用,胸液的循环是从壁层和脏层的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔,然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收㊂胸膜腔的形状和压力随呼吸运动变化,胸腔内液体的产生和吸收处于动态平衡㊂结核分枝杆菌通过直接蔓延㊁血行播散㊁淋巴道播散3种途径侵犯胸膜㊂刁小莉等[4]报道的66例胸膜活检诊断的结核性胸膜炎病例中有50例查见抗酸杆菌,阳性率75.8%,说明结核性胸膜炎的本质是细菌性胸膜炎㊂胸膜在遭受结核菌感染后会产生针对其抗原成分产生迟发性变态反应,免疫调节细胞(C D 4+T 淋㊃8401㊃‘临床荟萃“ 2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2016,V o l 31,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.巴细胞)在胸膜腔内募集,并分泌各类细胞因子[5] [白细胞介素(I L)-1㊁I L-2㊁I L-6㊁I L-18㊁γ-干扰素㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C D-26等)],使效应细胞(巨噬细胞)活化,通过吞噬与杀菌作用将病原菌局限㊁消灭,同时胸膜毛细血管充血㊁渗出㊁炎症细胞浸润㊂20%~50%可进展为胸膜纤维化[6]㊂结核菌对胸膜的直接侵袭,菌体抗原进入胸腔激发机体通过复杂的细胞因子网络产生免疫反应是结核性胸膜炎发生的主要机制㊂3临床表现结核性胸膜炎多发生于感染结核杆菌后3~7个月,也有延至感染后2年,甚至发生在感染后任何时期㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂因此,当发现单侧胸腔积液时,无论是青少年还是老年均需考虑是否为结核性胸膜炎㊂通常表现为急性过程,1/3患者发病1周内会有临床症状,2/3患者1月内症状明显[7]㊂原发性胸膜炎起病较急,症状体征持续期较短,一般4.4~17.5天,而继发性则为10.1~62天㊂结核性胸膜炎常表现为单侧㊁小到中等量积液,一半小于单侧胸腔的2/3㊂慢性化脓性结核性胸膜炎是胸膜慢性持续的感染,主要发生于以下情况:①原发性结核性胸膜炎持续进展,且胸腔积液较多;②胸腔淋巴结或膈肌下胸膜结节播散;③血行播散;④肺切除术后[8]㊂结核性胸膜炎的主要症状及体征为:①结核中毒症状:不同程度的发热㊁盗汗㊁疲乏等,发热最常见㊂②胸痛㊁刺激性干咳㊂胸痛多呈锐性刺痛,常是促使患者就诊的重要线索㊂膈胸膜炎常有肩痛㊁下胸部及季肋区疼痛,纵隔胸膜可有胸骨后痛㊂与呼吸有关,深吸气或咳嗽时加重,患侧卧位时减轻,此时胸膜表现为充血,少量纤维素渗出,称为干性胸膜炎,随病情进展,胸腔出现积液,称渗出性胸膜炎㊂随胸腔积液增多,胸痛主见缓解,但感胸闷,积液量大时可出现气急,严重时不能平卧,呈端坐呼吸㊂当胸腔积液基本吸收后又会出现胸痛㊂③呼吸困难:中等或大量积液,或胸腔积液增长迅速时明显,并发压缩性肺不张,此时为解剖分流(真性分流)增加,血气氧分压降低㊂如气管向健侧移位可加重呼吸困难㊂④并发肺实质病变时,可有咳嗽㊁咳痰㊁咯血等症状,并发支气管胸膜瘘时,可咳出大量脓 痰 (即脓性胸腔积液),有时呈血性㊂⑤体征:胸腔积液体征包括患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,触觉语颤消失,局部叩诊呈浊音乃至实音,听诊呼吸音减弱或消失,早期胸膜炎或吸收好转期可闻及胸膜摩擦音㊂如积液较少,或为叶间积液时,上述体征可不明显㊂慢性结核性脓胸多伴患侧胸廓塌陷㊁肋间隙变窄,可有杵状指㊂胸膜肥厚时语音传导增强㊂4诊断结核性胸膜炎的诊断确切依据是胸液㊁胸膜经镜检㊁培养或病理证实有结核菌存在㊂结核性胸膜炎单纯经无创的检查是非常难确诊的㊂目前临床诊断大部分依靠胸液细胞分类淋巴细胞升高为主及生化中腺苷脱氨酶(A D A)水平升高㊂4.1痰液检查传统观念认为,没有肺实质病变的单纯性结核性胸膜炎患者无痰,因此是没有传染性㊂然而,一项研究[9]显示,113例考虑结核性胸膜炎而没有痰的患者,最终确诊84例,其中胸片未见异常患者抗酸染色阳性率为11%(7/64),考虑合并肺结核患者抗酸染色阳性率为15%(3/20)㊂前者培养阳性率为55%(35/64),后者培养阳性率为45%(9/ 20)㊂因此,在一些无法行有创检查如胸膜活检或胸腔镜的地区多次痰(诱导痰)抗酸染色及痰培养有积极意义㊂4.2结核菌素试验结核菌试验阳性在结核病低流行地区对诊断结核性胸膜炎有提示意义㊂但大约有1/3患者结核菌试验呈阴性㊂结核菌素试验阴性见于以下几种情况:①未受结核菌感染;②变态反应前期,一般结核杆菌感染后4~8周才能建立免疫反应,在这之前的时期称变态反应前期,这时结素试验阴性,在建立免疫反应后,重复结素试验可呈阳性反应;③免疫系统受干扰,如急性传染病㊁发热㊁机体应激㊁免疫抑制剂的应用等;④免疫功能低下:艾滋病㊁肿瘤㊁糖尿病㊁慢性肾炎㊁重症结核病㊁结缔组织疾病等㊂4.3影像继发于肺结核的结核性胸膜炎单侧为主,胸片通常提示单侧小到中等量胸腔积液,约80%患者小于单侧胸腔的1/3㊂C T表现除胸腔积液外,其它表现有胸膜肥厚㊁钙化㊁包裹㊁积脓及支气管胸膜瘘㊂C T扫描可以对结核性胸膜炎患者的胸腔积液情况㊁胸膜增厚情况进行详细的显示,在结核性胸膜炎的诊断以及鉴别诊断中具有重要的应用价值,还可以用于结核性胸膜炎患者预后的评价㊂增强C T扫描可提高肺实质病变及淋巴结病变的诊断㊂5胸腔穿刺5.1胸水检查典型的结核性胸膜炎常呈透明㊁稻草色,然而,外观也可呈浑浊或血清样,但很少呈血性㊂胸液一般是渗出性,p H值在7.3~7.4之间,很少超过7.4,约20%可以<7.3,如果P H<7.2提示结㊃9401㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性脓胸㊂细胞计数在早期阶段(最初2周)以中性粒细胞为主,随病情进展,最终以单核细胞为主㊂如果间皮细胞超过5%几乎不可能为结核性胸膜炎㊂同样,胸液中嗜酸性粒细胞升高则结核性胸膜炎可能性会小,除非患者同时存在气胸或胸腔穿刺导致胸腔内出血㊂5.2涂片及培养直接镜检胸水抗酸染色结核菌的密度为10000m l,胸水镜检阳性率一般小于10%㊂结核菌培养阳性最少需要10~100个能繁殖的活菌,因此,培养的敏感度更高,其阳性率在12%~70%[10]㊂床旁胸水的接种或应用液体培养基可提高结核菌培养阳性率㊂5.3 A D A A D A是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶,胸液中A D A升高与C D4+T细胞增殖有关,主要的同工酶有A D A-1和A D A-2,A D A-1存在于所有细胞中,在淋巴细胞及单核细胞中含量最高㊂而A D A-2主要存在于单核/巨噬细胞,是巨噬细胞受抗原刺激后释放的产物,更具特异度㊂胸液中A D A升高主要与A D A-2升高有关㊂自1978年P i r a s等[11]报道A D A在结核性胸膜炎中的应用,胸液中A D A测定对结核性胸膜炎的的诊断价值各家报告不一,多数报告80%~90%结核性胸膜炎中A D A升高,其特异度81%~97%不等㊂其差异也与各作者选用的切割值不同有关㊂最近的m e t a分析显示,其敏感度为92%,特异度为90%,目前广泛接受的胸液中A D A的切割值为40U/L,且认为A D A 越高,其为结核性胸膜炎的可能性就越大㊂如果反复胸腔穿刺胸液中A D A持续在低水平,则不提示为结核性胸膜炎[12]㊂有作者认为胸液A D A/血清A D A比值>1.0对诊断更有意义[13]㊂需要注意的是,A D A诊断结核性胸膜炎的价值也需与当地流行病学相结合㊂在结核性胸膜炎高发国家,A D A升高可作为重要证据来开始进行抗结核治疗,相反,在结核性胸膜炎低发国家,A D A在切割值以下可作为排除结核性胸膜炎的重要依据[14]㊂此外,我们需要关注的是假阳性及假阴性㊂一些患者在结核性胸膜炎早期A D A水平较低,随重复行胸腔穿刺,A D A水平会升高㊂在一些非结核性胸膜炎中可能有呈假阳性,报道提示大约1/3的肺炎旁积液及2/3非结核脓胸患者A D A超过40U/L㊂此外,间皮瘤㊁肺癌和血液系统恶性肿瘤也有A D A升高的现象,A D A并不能作为独立诊断为结核性胸膜炎的理想指标㊂5.4γ-干扰素和γ-干扰素释放试验γ-干扰素是T 淋巴细胞产生,可激活巨噬细胞,增强其杀菌能力,并促进肉芽肿形成㊂γ-干扰素释放试验是一项利用结核杆菌特异度抗原刺激检测样本记忆T细胞产生γ-干扰素的细胞数或量的细胞免疫学检查方法,其最初主要用于对结核潜伏感染的鉴别诊断,并认为在诊断结核性胸膜炎中有一定价值㊂刘菲等[15]研究结果提示T-S P O T.T B检测对结核性胸膜炎诊断的敏感度和特异度可以达到91.5%和90.4%,认为对检测胸腔积液对于结核性胸膜炎具有一定的辅助诊断意义,但其能否作为准确诊断结核性胸膜炎的检测技术,还需要大量研究加以证实㊂Z h o u等[16]于2011年对7个有关γ-干扰素释放试验在诊断结核性胸膜炎价值的研究进行荟萃分析,胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度75%和82%,其误诊率大约为20%,漏诊率约为25%,A g g a r w a l 等[17]发表的荟萃分析提示胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度72%和78%,从而提示γ-干扰素释放试验在检测结核性胸膜炎中的诊断价值有限㊂5.5聚合酶链反应(P C R) P C R是一种根据D N A 复制原理设计的体外D N A或R N A扩增方法,P C R 敏感度很高,一般可检测出1~100f g纯化的D N A,相当于每毫升1~20个结核分枝杆菌㊂荧光定量P C R技术把核酸扩增㊁杂交及光谱技术结合在一起,在封闭状态下检测,避免了扩增产物污染而致的假阳性,利用特异度探针,实时检测,与自动分析一体化,实现精确㊁特异㊁简便㊁快速的检测㊂胸水培养阳性患者胸水中P C R结果100%呈阳性,胸水培养呈阴性患者胸水阳性率为30%~60%[18]㊂朱琳等[19]采用荧光探针P C R技术对358例结核性胸腔积液进行检测,T B-D N A敏感度为63.12%㊂胸膜组织P C R 敏感度为90%,特异度为100%,与胸膜组织培养一致[20]㊂X p e r t MT B/R I F利用了快速自动化的P C R 技术,可以同时检测结核菌的存在和利福平的耐药基因㊂应用X p e r t MT B/R I F检测诊断结核性胸膜炎的研究显示其敏感度在14.2%~43.6%,特异在98.0%以上㊂其敏感度低的原因有:核酸提取技术㊁胸腔积液存在抑制剂及疾病少菌性质的结果[21]㊂核酸扩增技术可以作为结核性胸膜炎临床诊断的参考标准,但是由于敏感度较低,限制了其在结核性胸膜炎诊断中的应用㊂5.6胸膜活检组织病理及胸膜结核菌培养是诊断结核性胸膜炎的金标准㊂自1955年第1次行胸膜活检,壁层胸膜活检是确诊结核性胸膜炎较敏感的诊断方法㊂美国胸科协会建议对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑结核性或恶性者,胸膜活检应列为常规手段㊂我国卫生部颁布的2011年版结㊃0501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性胸膜炎临床路径中也把胸膜活检作为必要的检查方法㊂病理诊断阳性率为40%~75%[22],一项研究显示,其胸膜组织阳性率为79.8%[23]㊂胸膜活检阳性率中青年高于老年,可能与青年人免疫功能较强,对侵入的结核感觉反应强烈有关㊂另外,病程在2周内者阳性率高,随病程延长,阳性率明显降低㊂可能为胸膜炎早期可见典型的肉芽肿和干酪样坏死,而慢性期胸膜呈纤维增生等非特异度改变[24-25]㊂5.7胸腔镜自1910年瑞典医师H a n s J a c o b a e u s 在局麻下应用胸腔镜完成胸膜粘连松解术以来,经历了100年的发展,具有可直接观测胸膜腔内病灶特征和直视下活检的优点,诊断率及安全性高,并发症少,对未确诊病例正确制定治理方案有指导意义㊂内科胸腔镜对诊断不明原因胸腔积液敏感度为99.2%,特异度为95.3%[26]㊂其适应证有:①可疑结核症状但A D A<40U/L;②年龄大于50岁,无典型结核症状,不能除外恶性积液;③年轻患者经抗结核治疗后效果不佳;④抗炎治疗后体温正常但胸水仍明显增长,临床上又不能确诊结核性胸膜炎,需要与类肺炎积液和恶性积液相鉴别时㊂刁小莉等[4]经胸腔镜确诊结核性胸膜炎患者66例,其中抗酸染色阳性率为75.8%(50/66),绝大部分可见炎性渗出物(64/66),大多数可见肉芽肿(47/66),肉芽肿中心易见干酪样坏死(31/47),少数病例只见干酪样坏死和炎性渗出物(4/66)㊂梅早仙等[27]通过98例胸腔镜检查结合临床及病理确诊为结核性胸膜炎患者进行回顾性研究,其中93例胸膜病理示结核性肉芽肿㊁干酪样坏死或胸膜(胸水)涂片或培养出结核分枝杆菌,5例结合临床表现及胸水A D A且抗结核治疗有效㊂参照2012年 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行) ,对结核性胸膜炎进行分型,分为胸膜充血型㊁结节型(包括大结节㊁弥漫性小结节㊁大小结节混合型)㊁干酪坏死型㊁纤维素粘连型及混合型㊂其中充血型5例;结节型共29例;干酪坏死2例;纤维素粘连型38例;混合型24例㊂对发病部位进行统计, 72例位于壁层胸膜,3例显示横膈小结节,10例脏层壁层均受累,8例病变累及到胸膜折返处㊂镜下表现除了与病程有关,还与胸膜感染结核病的途径可能存在关联,以壁层为主分析其原因可能是胸水形成后主要是经壁层上的淋巴管重吸收,当胸水产生大于吸收能力时巴管阻塞结核分枝杆菌及其代谢产物停留于壁层胸膜,故病灶多位于壁层胸膜㊂结核性胸膜炎的镜下病理分型能提高临床医生对结核性胸膜炎的诊断水平,何时进行局部治疗,并且能协助预后评估㊂5.8其他诊断方法5.8.1细胞因子关于胸腔积液中细胞因子研究较多,主要I L-2㊁I L-6㊁I L-3㊁I L-16㊁I L-18㊁肿瘤坏死因子-α(T N F-α)㊁可溶性白介素-2受体(s I L-2R)㊁可溶性白细胞介素6受体(s I L-6R)㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C反应蛋白(C R P)㊁降钙素原(P C T)等㊂C h e n等[28]研究发现胸水中I L-1β㊁I P-10㊁I L-13㊁γ-干扰素和成纤维细胞生长因子(b F G F)在结核性性胸膜炎时明显升高,用于鉴别恶性胸腔积液㊂5.8.2代谢组学分析冯爽等[29]应用代谢组学分析技术筛选结核性胸膜炎患者胸液生物标志物,发现17a㊁20a-二羟基胆甾醇㊁磷脂[20:4(8Z,11Z,14z, 17z)](1188670.00)㊁生育三烯酚(1051760.00)㊁磷脂(O-18:0)(434394.00)与肺癌组㊁细菌性胸膜炎组及心衰组有明显差异,为寻找结核性胸膜炎的特征标志物及早期诊断提供了新的帮助㊂目前这些检测的特异度及敏感度并不优于胸腔积液中A D A㊁I F N-γ及P C R㊂5.8.3积分模型对于复杂疾病的诊断很难通过少数的诊断指标达到确诊目的,多数采用指定综合性诊断策略的方式进行诊断,其中一种方式是利用多项试验结果的积分系统以期提高诊断准确度㊂孙勤等[30]选用7项因素筛选入模型中,分别为体温> 38ħ(1分)㊁结核菌素试验阳性(1分)㊁血C反应蛋白(C R P)>26m g/L(1.5分)㊁胸水淋巴细胞比值ȡ85%(1分)㊁胸水蛋白ȡ49g/L(1分)㊁胸水A D Aȡ43U/L(2.5分)㊁血及胸水结核抗体任一阳性(2分)㊂取分值ȡ6.0分时,敏感度㊁特异度与准确度分别为90.1%㊁94.3%和92.1%㊂张义宏等[31]以年龄㊁体温㊁胸液A D A㊁血清C R P4个指标建立积分模型, (A D A>45U/L7分,>30U/L3分;发热>37.8ħ2分;年龄<35岁2分;C R P>23m g/L2分)㊂积分ȡ7分为预测结核性胸腔积液的截点,其敏感度㊁特异度与准确度分别为95.4%㊁96.6%和96.0%㊂诊断评分模型简单易行,对于鉴别结核性与非结核性胸腔积液疾病有一定的价值㊂5.9诊断流程结核性胸膜炎诊断第1步包括胸水生化㊁微生物学及痰抗酸染色㊂如果胸液为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主,且未发现瘤细胞, A D A可作为初筛检查㊂如果A D A超过70U/L,可以考虑为结核性胸膜炎,并进行抗结核治疗㊂如果A D A在40~70U/L之间,结核性胸膜炎可作为可能诊断,如患者临床症状不典型,需行细针胸膜盲检或胸腔镜㊂如果A D A小于40U/L,不考虑结核性胸膜炎,没有必要再进行其他有关结核性胸膜炎的㊃1501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.操作㊂如果患者有典型的结核性胸膜炎的临床表现,需胸膜活检或胸腔镜进一步明确诊断[32]㊂见图1㊂图1结核性胸膜炎诊断流程5.10诊断方法①起病较急,常有发热㊁胸痛㊁干咳㊁呼吸困难等症状,既往有结核病史或结核病接触史,发病前或发病时有关节痛㊁疱疹性结膜角膜炎㊁结节性红斑等结核超敏症状和体征㊂P P D强阳性也有重要参考意义,但阳性率为60%~70%㊂②胸片显示肋胸膜腔或包裹性胸腔积液㊁叶间积液或肺底积液各相应表现㊂③超声有液性暗区及胸膜增厚表现㊂④胸腔穿刺可抽出以淋巴细胞占优势的草黄色液,偶为血性渗液㊂⑤胸液抗酸染色(+)或培养(+)或P C R(+)而肿瘤细胞(-)及各项肿瘤标志物(-)㊂⑥胸膜活检结核菌培养(+)或组织病理有干酪坏死性肉芽肿改变㊂⑦胸液中A D Aȡ45~57 U/m l或胸液A D A/血A D A比值>1.0~1.5㊁胸液中γ干扰素㊁T N F-α增高等㊂⑧抗结核治疗,体温迅速下降,胸液吸收乃至消失㊂凡具第1~4项合并第5~6项中任何一项者可确诊㊂第7~8项具有重要临床参考意义[33]㊂尽管结核性胸膜炎的诊断技术及方法的研究有了较大的推进,但仍有约20%结核性胸膜炎经多方面检查不能明确病因㊂结核性胸膜炎的诊断对临床来说仍是一大挑战,在所有检查中,A D A和I F N-γ敏感度及特异度最高,但它们仅仅是炎症反应过程中的生物标志物,并不能证实就是存在结核菌㊂P C R技术和血清学检查不断进展,但仍需提高其敏感度㊂孔忠顺等[34]认为仍需通过新的技术和手段寻找新的结核性胸膜炎诊断技术及方法,并采用大数据研究的手段,建立可自我完善更新的动态结核性胸膜炎综合诊断策略㊂6治疗6.1抗结核药物结核性胸膜炎的化疗原则与活动性结核相同,坚持早期㊁联合㊁规律㊁全程及足量的五大原则㊂其中早期治疗较肺结核更为重要㊂我国针对结核性胸膜炎的化学治疗方案推荐为[35]:①2H R Z E/10H R E;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇每日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,每日1次,共10个月;②2H3R3Z3E3/ 10H3R3E3;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇,隔日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,隔日1次,共10个月㊂不少学者认为,结核性胸膜炎是少菌的,可采用6个月方案㊂马玙教授认为结核性胸膜炎的发生与传播途径不同,不能一概而论㊂如在高耐药地区宜采用H R Z E方案,免疫功能低下患者疗程宜12个月或以上,同时并发活动性肺结核或肺外结核㊁胸膜炎来源于胸椎结核㊁肺门纵隔淋巴结核㊁或并发于全身播散性结核病时疗程也宜长至12个月或以上㊂结核性胸膜炎与其他类型结核病一样,在强化期治疗中可出现暂时恶化现象与治疗效果相反的矛盾反应,也称为类赫氏反应㊂当出现以下情况时,应首先考虑类赫氏反应[36],并继续维持原方案:①新增肺内结节影在治疗2~4个月出现,病灶在外周胸膜下或叶间裂旁,胸液基本吸收;②无明显发热中毒症状和白细胞异常等明显肺部感染的依据;③癌胚抗原(C E A)正常,以及和肿瘤恶化的倍增时间不相符;④无耐药结核病的细菌学依据㊂6.2胸腔穿刺㊁置管及注药胸液中纤维蛋白不断沉积㊁细胞碎片阻塞和组织炎症对淋巴管的压迫易导致胸膜肥厚㊁粘连,常规胸腔穿刺不能1次将积液全部抽取,反复多次胸穿也不能解决已形成的纤维分隔,胸腔置管在治疗结核性胸膜炎取得较好效果,有研究认为应用弹性导丝分割加中心静脉导管内置术[37],缠绕胸水中的纤维漂浮物减少分隔形成,并可把胸腔内已形成的粘连带绞开,破坏包裹形成的小房,有利于胸液完全抽出,减少并发症㊂当胸液吸收缓慢㊁逐渐局限化,或有形成脓胸趋向者,可考虑注入异烟肼及(或)链霉素(阿米卡星)及(或)利福霉素等以提高局部药物浓度,还可并用地塞米松,以防止形成分房性积液及胸膜肥厚[33]㊂6.3糖皮质激素早期使用激素可以迅速的缓解中毒症状,减少和防止胸膜增厚粘连,但是不良反应的发生率将增高[38]㊂目前将结核性胸膜炎视为并用糖皮质激素的相对适应证,如并发心包炎㊁脑膜炎或大量胸液㊁积液增长迅速㊁高热不退则在有效抗结核㊃2501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. 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急性胰腺炎液体复苏
However, patients in the aggressive treatment group experienced greater frequency of sepsis（脓毒症） and higher mortality（死亡率） during hospitalization.
SAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗
连续性肾脏替代治疗
01
02
CRRT的作用
多尿期
少尿期
在多尿期时 ,开始的1-2 天仍按少尿期的处理。 尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测 ,尤其是钾的平衡。 尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液 ,用量为尿量的 1/ 3～2/ 3 ,并给予足够的热量及维生素 , 适当增加蛋白质。 卧床休息； CRRT治疗； 维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒； 预防感染； 营养支持；
复苏液体的量
Enrique de-Madaria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850.
Patients who received >4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Sweden. （瑞典1项回顾性队列研究：前24h 液体＞4L，呼吸系统并发症增多。）
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.
.
Combination of Disparities
¥
%
¥
Gaining power by combining two measures of disparity( or equivalently λ1 and λ2 ) one each for di πi and di πi
di
.
Form of G(delta) functions combining lambda1= -1.5 lambda2= 2
Graph showing the power functions for different lambda
0.5 lambda= -2 lambda= 1 lambda= 2
1.0
Possible Modifications to increase power
Introduction of Penalty Combination of Disparities New Disparities
0
.
.
.
.
.
.
Graph describing the effect on the power function for the different scale factors
delta=-0.9
-1
Graph describing the effect on the power function for the different scale factors
-1.0
delta=.6
6
6
where
1
δ
0.0
k
1.
0.0
.
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2
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H1 : πi
1 k δ1 k 1 δ k
5 ©0Biblioteka 5..¨¡
¥
G0
¨
0
i=1,. . . ,k-1 i=k
¥
£
1
Basu and Basu (1998)
¢
0.5
¦
λ
πi Properties of G G is strictly convex G is thrice differentiable on 1 ∞
Taking δi
di πi
1 we can see the following special cases Statistic Pearsons χ2 G2 I λ in general
"
i 1
¦
£
¡
¥
£
"
¥
$
i 1
¦
%
¥
1
¢
#
1
λ
πi
¢
di
ρG d π
∑G
k
!
¢
∑
k
1 di λλ 1
0 1 -1/2
Cressie and Read (1984,JRSSB)
¦
di
"
¥
k
2
πi πi
i 1
#
¢
¡
Hellinger Distance T 2
1 λλ 1
∑ di
k
!
Log-likelihood ratio Statistic G2
di πi
λ
1
Common Divergence
Page 1
Introduction
Improving Power of the Goodness of Fit tests
The basic set-up of Goodness of Fit tests are as follows For a sequence of n observations on a multinomial distribution with k cells Denote the probability vector by π, π π1 πk , ∑k 1 πi = 1 i Denote the observed frequencies by X, X1 Xk . X
9 B
∑
d i πi
d i πi
.
$ $
0.8
.
¢ ¢
.
.
¥
0.6
1 di λ1 λ1 1
1 di λ2 λ2 1
power
.
!
0.4
.
"
λ2
. .
di πi
"
. .
#
1
. . .
0.2
.
λ1
.
combined lambda= 2 lambda= -1
. .
#
!
λ2
1
. . 0.0 delta 0.5 1.0 1.5 . .
§ ¡
Construct an appropriate divergence between π and d
Pearsons χ2 ( Pearson, 1900) Iλ
¥ ¢
¦
i 1
¦
i 1
¥
¡
¥
Xi
nπi
¢
¢
¡
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4∑
k
2
4n ∑
k
di
¥
¦
¡
¥
¦
¡
G
¢
¢
2
X 2 ∑k 1 Xi log nπii i
Cressie Read Family
Iλ λ
¢
¥
£
¤
¤
¤
£
¡
d1
dk .
Page 2
Modified forms of I λ
Iλ
¡
As function of G
A general disparity measure can be defined as
This form shows the effect of the empty cells .
)
)
1
1 d∑0 i
)
¨
©
0
¨
)
¨
"
G(d)
1.0
¥
1.5
$
di 0
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δ 1 δ 1 λλ 1
λ 1
δ λ 1
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¥
%
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λ
1
¢
¢
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¢
2.0
¡
I
1
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λ
πi
di
δ
1 log δ
§
∑
1 di λλ 1
di πi
λ
1
δ2 2 1 δ
¥
Gδ
¢ !
(
'
¡
This form makes each of the terms in the summand strictly non-negative
. . . . . 1.0 . G(d) . . . .. .. ......... -1.0 . 0.0 0.5 delta . . . G(d) . . . . . .. . .. .. .. ......... 1.0 1.5 2.0 0.0 -1.0 . 0.0 0.5 delta . .
δ=0.5 0.1228 0.1231 0.1384 0.1412 0.1538 0.1567 0.1567 0.1567 0.1567 0.1577 0.1629 0.1682 0.1725 0.1733 0.1743
δ=-0.9 0.7434 0.7434 0.7342 0.7263 0.7108 0.7045 0.7045 0.7045 0.7045 0.6363 0.5150 0.3844 0.3290 0.2780 0.2422
¦
¡
1
©
¦
¡
χ2
∑k i
Xi nπi 2 nπi
¨
n∑
i 1 k
di 2n ∑ di log πi i 1
The Statistics are 2nI λ
Special cases λ πi
2
Statistic = 2nI λ Log-likelihood ratio Statistic G2 Pearsons χ2 Hellinger Distance T 2
¥ £ ¤ ¤ ¤ £ ¡ ¦ ¥ £ ¤ ¤ ¤ ¤ £ ¢ ¢ ¡
The Pennsylvania State University Department of Statistics
S URAJIT R AY
Denote the observed proportions d di Xi n
λ
#
penalty
Note: Proceeding in the same way we can make a disparity more or less sensitive to intliers by increasing or decreasing the penalty resepectively. Improves power against dip alternatives for disparities with positive values of λ