死亡病历质量评分表
病历质量评审表
缺一项扣0.5
诊断：主次分明、确切（出院及死亡诊断准确）
2
一项不合格扣1.0
签名：字迹清楚易认、无漏签、代签
3
不合格扣1分
代签扣2分
病
程
记
录
首程符合要求
6
每处不合格扣1
2
缺分析扣1.0
病程记录全面，病情转归、有关辅查、重要医嘱更改、特殊诊疗及时记录，病情分析切题
病历质量评审表
科别：
病人姓名
住院号
经治医师
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
检查项目
分
值
评分方法
扣
分
扣分原因
首
页
病案首页：书写完整、准确、各级医师签名齐全清楚
4
每处不合格扣0.5分
病案书写：字迹清楚，用字规范，标点准确，无涂改或剪贴
潦草扣3分，每处不合格扣0.2
住
院
病
历
一般项目共12项
4
缺一项扣0.5
2、院级或科级病案质管认定病案有缺陷时，有关缮写医师要及时按要求进行修改
合计得分
质检者
主诉症状或体征及时间、医学用语准确简练
3
每处缺陷扣1.0
现病史：起病症状、伴随症状、相应鉴别诊断、一般情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）。
10
每处缺陷扣1.0
既往史、个人史、婚姻生育史、家族史等
7
缺一项扣1.0
体格检查：按顺序各系统检查完整，专科检查正确恰当
8
每处不合格扣0.5
试验室及其他检查：三大常规齐全、专项检查恰当
8
一处不合格扣1.0
各种小结书写完整（出院、转科、阶段、交接班）
死亡病例讨论制度执行评分表
抽取死亡病例按要求检查
漏讨论1例扣10分
参加人员
1.主持者必须副主任医师及以上专业技术职称（或科主任）；2.本专科病房在班医生全部参加；3.涉及其他专业时有相关专业科室的会诊医师参加。 4.护士长、责任护士等参加。5.参加人员签名（手签）
10
病历检查结合现场查看登记本。
1.主持者不合格扣2分； 2. 参与人数不达标扣2分；3.缺应该参与相关专业科室人员扣2分。4.无护士长、责任护士参加扣2分。 5.参加人员无手签扣2分。
20
查病历讨论记录
1.每缺1项扣1分，共5分；
2.缺总结扣8分；
3.缺签名扣3分。
4.字迹潦草难以辨认扣1分/处。
讨论内容
1.死亡原因讨论； 2.病理报告； 3.死亡诊断讨论； 4.治疗抢救是否适当； 5.应吸取的经验教训。
40
对照记录结合病例
1.每缺一项扣8分；
2.内容不全或有明显遗漏扣3分/处。
记录要求
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、死亡时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等；2.发言人意见：发言人数不少于参加人数的80%； 3.主持人总结意见与签名。
人民医院死亡病例讨论制度执行评分表
检查日期：科室： 病案号 ： 病人姓名：
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
考核存在问题
扣分
登记
建立健全死亡病例讨论登记本。
10
根据死亡病例讨论登记本可调出讨论过的死亡病历
无登记本或通过登记本调不出讨论过的死亡病历扣10分。
病例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.凡死亡病例，1周内进行讨论； 2.特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）及时讨论，形成初步意见。 3.尸检病例，待病理报告后进行。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
死亡病历质量评分表
科别：
患者姓名：病历号：责任医师：
质控人员签名
书写项目
项目分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求
2-5/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求
2/项
书写基本规范
10
1.严禁涂改、伪造病历记录
单项否决
5/处
单项否决
10
5/次
5.有创检查（治疗）操纵记录应有操纵者在操纵竣事后即刻完成，内容记录规范（操纵过程、有无不良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其远亲属告知的相关情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
1.死亡抢救记录应在抢救竣事后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救竣事后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致
2-5/项
3.抢救记录内容完整、规范（病情变更情况，抢救时间及措施，重要化验及检查成果分析、参与抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）
2-5/项
死亡记录
20
20
2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救颠末、死亡原因、死亡事件详细到分等）
2-5/项
死亡病例讨论记录
20
2-5/项
上级医师查房记录及日常病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
终末病案质量评分表
终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。
通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。
评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。
2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。
3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。
4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。
5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。
6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。
7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。
8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。
评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。
结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。
死亡病历质量评分表
上级医师查房记录及凡是病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师尾次查房记录按确定时间完毕，真量典型
5-20/次
2.病程记录真量典型（记录病情变更连贯、诊疗步伐及效验、辅帮查看截止及临床意思、会诊本果及真止情况、医嘱变动及缘由等）
2-5/次
5/次
4.输血或者输血制品当天应有输血病程记录（真量包罗输血指征、种类及数量、有无输血反应等）
2-5/项
5.拟定脚术办法及脚术范畴取本量真施情况相符，若有变动，应另有接待、签名
10
10
5
20
辅帮查看
10
1.住院48小时以上要有血、尿惯例化验截止
5
单项反对
3.辅帮查看报告单粘揭整齐典型、准确无误，非常十分截止有标记表记标帜
2/项
4.住院功夫查看报告单完备无遗漏（取医嘱相普遍）
5
5.辅帮查看申请单挖写真量典型，无空项
5/次
5.有创查看（治疗）支配记录应有支配者正在支配中断后马上完毕，真量记录典型（支配历程、有无没有良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危沉患者病程中已记录背其嫡亲属告知的相闭情况，无家属签名
5/次
牺牲抢救记录
10
1.牺牲抢救记录应正在抢救中断后6小时内据真补记抢救记录（加以证明）
5-10/项
2.抢救医嘱应正在抢救中断后马上据真补记，抢救医嘱取抢救记录真量普遍
20
1.牺牲后一周内完毕（已确诊病例需牺牲后24小时内完毕）
20
2.记录真量完备典型（记录简直计划意睹及主持人小结意睹等）
2-5/项
知情共意书籍
20
1.脚术、麻醒、输血及有创支配应有患者签名的共意书籍
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
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6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录
10
7.危重病人应有病危通知单
5
8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书
20
辅助检查
10
1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果
5
2•已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
单项否决
3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记
2/项
5/次
4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无 输血反应等）
5/次
5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操
作过程、有无不良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
2-5/项
上级医师查房
记录及日常病
程记录
10
1•主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
5-20/次
2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果 、辅助检查结果及临床 意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）
2-5/次
3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录
死亡病历质量评分表质控时间：年 月 日
科别：
患者姓名：病历号：责任医师：
质控人员签名
书写项目
项目
分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规 范要求
2-Байду номын сангаас/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求
20
1•死亡24小时内完成
20
2•记录内容完整规范（内容除同岀院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、 死亡原因、死亡事件具体到分等）
2-5/项
死亡病例讨论
记录
20
1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）
20
2•记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等）
2-5/项
知情同意书
1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致
2-5/项
3•抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结 果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）
2-5/项
死亡记录
4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）
5
5•辅助检查申请单填写内容规范，无空项
2/项
书写基本规范
10
1.严禁涂改、伪造病历记录
单项否决
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾
5/处
3.病历中严重拷贝错误
单项否决
4•在医疗文书中严禁模仿他人签名
10
20
1•手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书
单项否决
2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书
10
3.非患者签名的应签署授权委托书
10
4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间； 手术同意书应有术者签名
2-5/项
5•拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字