血糖登记表
高血压、糖尿病筛查登记表
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。
血糖检测登记表 我为群众办实事
血糖检测登记表我为群众办实事
血糖监测已成为现代糖尿病治疗的重要组成部分，患者居家进行的血糖自我监测是糖尿病综合管理和教育的组成部分。
不同品牌及不同型号的血糖仪性能与参数存在不可避免的差异，居家进行的血糖自我检测测定值是否准确也越来越受到大家的关注。
医学检验科青年文明号每年定期举办的两次“便携式血糖仪准确度评测”活动，得到了很多糖友及家属的好评。
我号积极响应党中央部署的“我为群众办实事”实践活动的要求，结合实际、立足岗位，积极为所服务群众办实事，应广大糖友的需求将在两院区分别举办一次血糖仪比对便民服务，诚邀您参加！
●本次活动●
1浙江医院灵隐院区
活动时间：
2022年7月4日(星期一下午)
13:30-14:30收集血糖仪
14:30-16:00比对
16:00-16:30取回便携式血糖仪及测评报告
活动地点：
浙江医院灵隐院区（杭州市西湖区灵隐路12号）：门诊楼一楼检验科抽血处
2浙江医院三墩院区
活动时间：
2022年7月5日(星期二下午)
13:30-14:30收集血糖仪
14:30-16:00比对
16:00-16:30取回便携式血糖仪及测评报告
活动地点：
浙江医院三墩院区（杭州市西湖区古墩路1229号）：门诊楼二楼检验科抽血中心处。
清新县35岁以上人群首诊测血糖及血糖登记表
附件1：
清新县35岁以上人群首诊测血压工作制度
为及早发现高血压、糖尿病患者，有针对性地开展健康教育和生活方式指导，建立和完善高血压、糖尿病等慢性病防治网络，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高高血压和糖尿病的知晓率、治疗率和控制率，特制定如下工作制度：（一）服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者。
（二）具体服务内容:
(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“首诊测量血压登记本”。
(2)通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到“首诊测量血压登记本”。
(3)高血压高危人群每半年至少测量1次血压，并开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
(4)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压患者。
(5)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。
（三）建立高血压患者健康档案
按照《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》的要求，建立高血压患者健康档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压随访服务记录表等)。
（四）随访管理
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
清新县35岁以上人群测血糖登记表。
糖尿病报表全套
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度
POCT便携式血糖仪管理登记表
南阳医专一附院便携式血糖仪管理登记表 科室名称 产地 仪器型号 购置时间 有无质控品 负责人 设备编码 序号 神经内科一病区 美国强生 稳豪1. 有 裴中娟 NYWXQSXTY001 1
神经内科二病区 美国强生 稳豪 有 赵文霞 NYWXQSXTY002 2
神经内科三病区 美国强生 稳豪 有 聂立静 NYWXQSXTY003 3
NYWXQSXTY004 4
神经内科监护室 美国强生 稳豪 有 陈德勋 NYWXQSXTY005 5
消化内科一病区 美国强生 稳豪 有 李海霞 NYWXQSXTY006 6
消化内科二病区 美国强生 稳豪 有 陈聪英 NYWXQSXTY007 7
心血管内科一病区 美国强生 稳豪 有 刘俊伟 NYWXQSXTY008 8
心血管内科二病区 美国强生 稳豪 有 龚艳霞 NYWXQSXTY009 9
心血管内科三病区 美国强生 稳豪 有 朱芸 NYWXQSXTY010 10
冠心病监护室 美国强生 稳豪 有 龚春梅 NYWXQSXTY011 11
肿瘤内科一病区 美国强生 稳豪 有 赤广珍 NYWXQSXTY012 12
肿瘤内科二病区 美国强生 稳豪 有 庞晓阳 NYWXQSXTY013 13
肿瘤内科三病区 美国强生 稳豪 有 余喜梅 NYWXQSXTY014 14
中医放疗科 美国强生 稳豪 有 匡丽 NYWXQSXTY015 15
血液内科 美国强生 稳豪 有 贾晓伟 NYWXQSXTY016 16
呼吸内科 美国强生 稳豪 有 赵建兰 NYWXQSXTY017 17
NYWXQSXTY018 18
儿科一病区 美国强生 稳豪 有 高云霞 NYWXQSXTY019 19
NYWXQSXTY022 20
NYWXQSXTY023 21
儿科二病区 有 盛忠英 NYWXQSXTY020 22
NYWXQSXTY024 23
儿科三病区 美国强生 稳豪 有 张丽平 NYWXQSXTY021 24
糖尿病登记薄
年度 乡镇 村（居委会）
随访
时间
注：1、随访方式：面对面、电话、其他;2、血压为mmHg；3、本表一份留底，一份年底报县疾控中心。
是健康档案编号姓名姓别年龄否随访方式
管理
第一次随访
糖尿病患者
现住址
随访随访随访
时间时间时间
年底报县疾控中心。
随访方式第三次随访第四次随访空腹血糖随访病患者登记管理登记簿随访方式空腹血糖随访方式空腹血糖
第二次随访
空腹血糖
联系电话
随访