早期胃癌的内镜诊断
早期胃癌NBI放大内镜诊断应用讲解学习
MV：上皮下毛细血管网、集合小静脉和病理微血 管
MS：腺管边缘上皮、腺管开口、中间部分，亮蓝嵴 和白色不透光物质等病理表现。
正常粘膜 胃体
胃窦
胃体型黏膜 主要分布在胃体和胃底，其MV结构典型表现为蜂窝状的上皮下毛细血管网（深褐
色封闭的多角形线样）和清楚的集合小静脉（暗绿色树枝样血管），中央是卵圆形的 深色的腺管开口，腺管开口边缘是浅色的腺管边缘上皮，两个腺管开口之间为中间部 分。正常胃体和胃底黏膜MV和MS形态规则，分布规律。 胃窦型黏膜
M-NBI magnifying endoscopy with narrowband imaging,
EC early cancer, LGA low-grade adenoma
浅表凹陷性(IIc)病灶的诊断思路
病变范围
white-light endoscopy (WLE)
黏膜上皮内一种白色的不透光物质，细胞吸收脂肪 小滴
可鉴别腺瘤和高级别瘤变/EGC，敏感性和特异性 分别为94%和96%
WOS可影响对MV观察，这对病变性质的鉴别也有 重要意义
white globe appearance (WGA)
鉴别癌和低级别瘤变 敏感性、特异性 21.5%, 100% 为腺体内坏死物（intraglandular necrotic debris）
染色
ME-NBI
浸润深度
EGC的浸润深度预测：WLE（隆起
型）
大小
颜色
形状
隆起表面
0-I
M癌 2 cm以下
有茎
SM 3 cm以上 癌
0IIa
M癌 2 cm以下
明显发红
无茎，黏膜下 肿瘤样基底
临床早期胃癌32例的内镜诊断及临床分析
１ ３８・ １
Ｊｕｎ ｌｆＣｉｉ ｌ ｎ ｘｅｉｅｔｌ ｄ ｉ ｏ １ ． ．４ Ｊ１２ １ ｏｒａ ｏ ｌ ｃ ｄＥｐｒ ｎａ ｉｎ Ｖ１ １ Ｎｏ１ ｕ． ０２ ｎａ ０ ｍ Ｍｅｃ ｅ ．
临床 早期 胃癌 ３ ２例 的 内镜 诊 断及 临床 分 析
任 丽华 （ 河北 省滦 平县 医院 内科 河北 滦平 ０８５ ） ６２０
【 关键词 】 早期 胃 癌 胃 镜
早期诊断
幽 门螺杆菌
胃癌 是 临床 上 常见 的消化道 肿 瘤 ， 危 害人 类健 康 理检查 淋 巴结均未 发现 转移 。 是
． 的恶性肿瘤之一 ， 在我国胃癌患病率及病死率均 占消化 ２ ２ 肉眼观 察分 型 ． ． 隆 道肿瘤的第一位 ， 近年的统计报告仍呈上升趋势。胃癌 ２ ２ １ 日本 早期 胃癌 内镜 ３种 类 型分 类 法 Ｉ型 （ ４例 ， Ⅱ型 （ 表 型 ） 浅 ５例 ，Ｉ （ 浅 凹 陷 型 ） Ｉ ｃ型 表 ７ 的发生很大程度上受年龄 、 性别 、 饮食 、 血型、 遗传等因 起 型 ） 素 的影 响。 临 床 上 根 据 癌 组 织 浸 润 深 度 可 分 为 早 期 、 例 ，ａ型 （ 浅 隆 起 型 ）＋Ｉ Ｉ Ｉ 表 Ｉ ４例 ， ｃ＋Ｉ 型 （ 陷 ｃ型 Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ 凹 中、 晚期 胃癌 ， 、 中 晚期 可 归类 为进 展 期 胃癌 ， 预 后 明 型 ）２例 。 其 １ 显欠 佳 ， 道显示 ５年 生存率 仅 占 １％ ～２％ 。早 期 胃 ２２ ２ 病理 组 织 学 分 类 ３ 均 作 大标 本 病 理 组 织 报 ０ ０ ．． ２例 检查 。 中低 分化 腺 癌 １ ７例 ， 分化 腺 癌 １ 高 ０例 ， 液 腺 黏 癌是 由 日本 胃癌 研究 会 于 １ ６ ９ ２年 正式 提 出 的 ， 在 胃 这 癌诊 断 和治疗 领 域 是 一个 新 的突 破 。这 使 胃癌 达 到 临 癌 ３例 ， 印戒 细胞 癌 ２例 。 ．． 床治愈、 更长时间的生存成为现实。 目前统计早期 胃癌 ２２ ３ 伴 随其他 病变 情况 该组 统计 显 示伴 有 慢性 萎 浅 肠 ４ 根治术后 ５ 年存活率达 ８ ％ ～ ０ ０ ９ ％。这样早期 胃癌的 缩性 胃炎 者 ９例 ， 表性 胃炎者 ８例 ， 上皮 化 生 者 １
早期胃癌临床内镜特征分析
早期胃癌临床内镜特征分析目的：回顾性分析早期胃癌患者的临床资料，对其临床内镜特征进行探讨。
方法：选取2014年2月-2017年2月筆者所在科室接收的100例早期胃癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨早期胃癌患者临床内镜特征。
结果：胃癌的多发年龄段为50～60岁，占35%；主要发生部位为贲门胃底，占46%；病理类型中分化腺癌最多，占68%。
内镜下形态BorrmannⅢ最多，占68%，早期胃癌Ⅱ型最多，占56%。
患者年龄、发生部位、病理类型、分型及内镜下形态差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：胃癌的发病年龄主要集中在50～60岁，患者的胃底贲门发生胃癌的几率远高于其他部位，病理类型主要是以中分化腺癌为主，在内镜形态Borrmann Ⅲ型的发病最多，另外，早期胃癌主要是以Ⅱ型为主。
因此，临床上早期对患者进行内镜检查，可为胃癌患者的治疗提供准确可靠的临床依据，值得临床深究。
标签：早期胃癌；内镜特征；临床特征胃癌是一种我国较为常见的消化道恶性肿瘤之一，该项疾病的死亡率位于全球恶性肿瘤死亡率第2位，在我国每年大约有42%的胃癌死亡患者[1]。
胃癌的发生需要经历慢性萎缩性胃炎直到肠化生和异型增生，最终形成腺癌[2]。
胃癌的多阶段发展给处理治疗创造了较多的发现及治疗的窗口期，治疗癌前病变可有效阻止患者发生胃癌[3]。
异型增生在临床上又被称为上皮内瘤变，可根据如胞形态和腺体结构的不规则程度将其分成低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，细胞异型程度和结构紊乱程度可使胃癌进展，进一步推动胃癌患者病情的发展[4]。
目前，临床上对胃癌检查主要是采用胃镜检查的方法，有关文献报道，我国胃镜下检出早期胃癌的比率不足10%，大部分确诊时胃癌已经成为进展期胃癌。
进展期胃癌在五年内的生存率低于30%[5]。
因此，提高我国胃镜技术，可有效提高早期胃癌的检出率，能降低胃癌的死亡率。
本次研究就早期胃癌临床内镜特征进行有效分析，总结如下。
42例早期胃癌的内镜诊断及临床分析
证 实 为 早期 胃癌 ４ ２例患 者 的 内镜 及 临床 资料 ， 析 各 种 方 法在 早 期 胃癌 诊断 中的 意 义 。 结 果 应 用 纤 维 胃镜 诊 断 的 早 期 胃癌 分
占同期 胃癌的 ３７ ％， ．１ 应用高度清晰的电子胃镜配合 色素 内镜及活检 ， 出率升至 ７８％；Ｉ 检 ． ４ ＩＣ型 多见 ， 胃窦部多发（ ． ： ｐ ４ ９ Ｈ ２ ％）
时间为半个月到 １ 不等。 ０年 １ ． 方法 ３ 全 部 病 例 均 经 内 镜 下 发 现 病 灶 ，必 要 时 美 兰 染
２ Ｈ 感染率 ． ｐ ４
４ 例患者 Ｈ 感染检出率为 ９ ． ２ ｐ ２ ％。 ９ 慢性萎缩性 胃炎 ３ 例（ ． ）异 ５ ８３ ， ３％
２ 癌 灶周 围黏膜表现 ． ５
１月经 奥 林 巴斯 纤维 胃镜 检 出 早期 胃癌 １ ３例 ， 占同 期 全 部 胃 癌 的 ３ １ ，０ ３年 １月 至 ２ ０ ． ％ ２０ ７ ０ ６年 １月经 富 士 能 ４ ０型 电 １
２ 浸润 深 度及 淋 巴结 转移 ． ３
组 患者 中黏 膜 内癌 １ ９例
子 胃镜及黏膜染 色技术检 出早 ９． ２９ ％。结 论 早 期 胃癌 无 特 异症 状 ； 用 高清 晰 电 子 胃镜 及 色 素 内 镜配 合 活 检技 术 ， 提 高早 期 胃癌 的 诊 断 率 ； 期 胃 应 可 早 癌与 Ｈ ｐ感 染 密 切 相关 。
关键词 ： 胃癌 ； 早期 ； 内镜 胃癌是最常见 的恶性消化道肿瘤 ， 临床诊 断时往往已达 中晚期 ， 预后不佳 。国内资料表 明， 进展期 胃癌患者的 ５年生
１ 资 料与方 法
１ 一般资料 ． １ 我院 ２０ 年 １ ２０ 年 １ ００ 月～０６ 月间共行胃镜
早期胃癌的内镜下诊断进展
系统医学SYSTEMS MEDICINE胃癌是世界范围的恶性肿瘤,每年约有103万新发病例,发病率据全球第六位,每年约有78万人死于胃癌,死亡率全球第二位[1]。
中国是胃癌的高发区,每年约43万新发病例,约30万人死于胃癌[2]。
胃癌的预后较差,其5年生存率在30%左右[3],相比之下,早期胃癌基本可获得临床治愈,5年生存率可达到90%。
胃癌的早期诊断与治疗可显著改善胃癌的预后,目前我国早期胃癌的临床资料仍不健全,早期胃癌的诊断率总体在10%以下,远低于日本的70%,因此,如何提高早期胃癌的诊断率是亟待解决的问题。
近十几年以来,消化内镜技术得到了快速发展,在早期胃癌的诊断和治疗上,放大内镜、染色技术、窄带成像技术等以及内镜黏膜切除术及内镜黏膜下切除术等不断发展和完善,提高了早期胃癌的检出率,并改善了胃癌的预后。
该文将近年来早期胃癌的内镜下诊断进展综述如下。
1白光内镜白光内镜(white light endoscopy,WLE)是消化内镜技术的基础,是筛查消化道早期病变最普通又是最重要的手段。
早期胃癌的白光内镜表现没有明显的特征性,不易与慢性胃炎、良性溃疡相鉴别,其主要表现有:局部黏膜的色泽改变,发白或发红;局部粘膜的颗粒状或小结节状改变,与周围黏膜相比出现隆起或凹陷;黏膜皱襞突然出现中断或消失;黏膜的糜烂及溃疡;黏膜组织松脆、触之易出血;黏膜正常血管形态改变;胃壁僵硬[4]。
如有上述改变,应考虑到早期胃癌的可能,应结合电子染色或化学染色内镜进一步明确,如难以确定,应积极对异常黏膜取病理活检。
尽管白光内镜检出率及准确性均偏低[5],但是进一步的检查如电子染色内镜或病理组织活检建立在白光内镜的基础之上。
因此内镜医师应重视早期胃癌的白光内镜表现。
2染色内镜染色内镜(Chromoendoscopy,CE),通常指色素染色内镜,是将色素溶液在胃镜检查时喷洒在消化道黏膜表面,观察黏膜的细微凹凸及颜色改变,进一步明[作者简介]张栋栋(1991-),男,山东济南人,硕士,住院医师,研究方向:消化内科。
早期胃癌的内镜诊断
早期胃癌的内镜诊断早期胃癌的内镜诊断(1)隆起型早期癌的形态学特点按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。
I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。
Ⅱ型则为有明显界限的隆起。
在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。
即：扁平型和鼻状隆起型。
这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。
胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。
胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。
它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。
隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。
早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。
隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。
隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。
随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。
当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。
隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。
良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。
恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。
组织学80%以上为恶性。
早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。
共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。
I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。
若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。
早期胃癌的内镜诊断进展
胃癌是消化道常见恶性肿瘤 之一 。据统计 ， 胃癌 发病率
和死亡率在全球恶性肿 瘤中分别居第三位和第二位 ， 在我 国 恶性肿瘤 中分别居第二 位和第三位 ， 我 国的 胃癌发病率高 于 发达 国家 ” 。胃癌预后 与分 期密切 相关 ， 进展期 胃癌预后
次以及邻近器官 、 周 围淋 巴结 的超声 影像 。此 外 ， 超声 内镜
・
７ ５ ２・
早 期 胃 癌 的 内镜 诊 断 进 展
牛 璐 梁树 辉 吴 开春
第 四 军 医 大 学 西 京 消化 病 医 院 消 化 内科 （ ７ １ ０ ０ ３ ２）
摘要 胃癌是消化道 常见 恶性肿瘤之一 ， 我国的 胃癌发病 率高 于发达 国家 。胃癌 预后 与分期 密切相 关 ， 进 展
ｏ ｆ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ｈ ａ ｖ ｅ ｂ ｅ ｅ ｎ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ｉ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ，ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒ ａ ｔ ｅ ｏ ｆ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｗ ａ ｓ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｄ ．Ｔ ｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｉ ｎ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｎ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｇ ａ ｓ ｔ ｉ ｒ ｃ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ．
Ａｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｉ ｎ Ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｎ Ｅｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ Ｄｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ Ｅａ ｒ ｌ ｙ Ｇａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｃａ ｎ ｃ ｅ ｒ ＮＩ Ｕ Ｌ ｕ ．Ｌ Ｉ Ａ ＮＧ Ｓ ｈ ｕ ｈ ｕ ｉ ． Ｕ Ｋａ ｉ ｃ ｈ ｕ ｎ ．
早期胃癌的内镜诊断技巧
病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险 相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2) 时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升 高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。
充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，
从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图
片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变
（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下， 病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显 著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还 要注意自发出血的病灶
细节!
粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查
活检!
不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病 灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。
早期胃癌浸润深度的判断 黏膜下深浸润(>SM2)
病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起
胃窦：印戒细胞癌
胃角： 低分化/印戒细胞 癌，与胃窦连续
谢谢!
できるだけ正面視して観察・撮影 体下部後壁
体下～中部前壁
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早期胃癌的内镜诊断
(1)隆起型早期癌的形态学特点
按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。
I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。
Ⅱ型则为有明显界限的隆起。
在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。
即：扁平型和鼻状隆起型。
这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。
胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。
胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。
它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。
隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。
早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。
隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。
隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。
随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。
当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。
隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。
良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。
恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。
组织学80%以上为恶性。
早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。
共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。
I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。
若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。
(2)凹陷型早期癌的形态学特点
凹陷型早期癌包括：Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。
Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分，凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，浸润深度决定了其界限的清楚与否。
侵入深时，界限明显；侵入浅时（局限于黏膜层时），界限不清晰。
凹陷中心部黏膜不规则，呈颗粒状或小结节状、不平坦，有时可见残留岛状黏膜，由再生上皮构成，其存在为早期癌的有力证据。
凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样，为癌的黏膜层浸润。
不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。
未分化型：表面不平，有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。
Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变，表现为：溃疡边缘不整或浅糜烂。
凹陷型早期癌一般无包块形成，其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。
在溃疡型早期癌的追查中，会发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变会增大，甚至中心部瘢痕形成，周围Ⅱc进一步扩展，之后，中心溃疡又会再出现。
这种改变在长时间内可反复出现，称为“恶性周期”。
临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡，有时是不恰当的。
有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变，并将其分成4型，其中Ⅱ型含癌的几率较高。