鼻窦炎病历
慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文英文回答：Chronic Sinusitis Clinic Visit Note.Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint.Chronic sinusitis.History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] with a historyof chronic sinusitis for [duration]. The patient reports experiencing [symptoms], including [nasal congestion], [facial pain and pressure], and [purulent nasal discharge]. The symptoms are [continuous/intermittent] and have not improved with [previous treatments].Past Medical History.[Past medical history]Medications.[Medications]Allergies.[Allergies]Social History.[Social history]Physical Examination.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat.Nasal endoscopy reveals [findings], including [mucosal edema], [pus], and [polyps].[Other HEENT findings]Respiratory.[Respiratory findings]Cardiovascular.[Cardiovascular findings]Assessment.Chronic sinusitis.Plan.Medical management:Antibiotics: [antibiotics]Nasal corticosteroids: [nasal corticosteroids]Decongestants: [decongestants]Surgical management:[Surgical options]Follow-up:The patient will be seen in [time period] for follow-up.Education.The patient was educated about the condition, treatment options, and follow-up care.Consent.The patient provided informed consent for all procedures.中文回答：慢性鼻窦炎门诊病历书写范文。
慢性鼻窦炎_中医病历模板
入院记录中：中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
3、既往史：4、查体：专科情况描述： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断：中医诊断：鼻渊—①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断：1、慢性鼻窦炎中医辨证依据：患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
慢性鼻窦炎 中医病历模板1
.入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。
或腻，脉弦数。
若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。
急诊以“（急诊或门诊诊断）病例特点：、1。
2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
肺经风热证：若是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
;...3、既往史：4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5入院诊断：中医诊断：鼻渊④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、慢性鼻窦炎1中医辨证依据：”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
鼻窦炎病历
鼻窦炎病历患者信息：姓名：王女士性别：女年龄：35岁主诉：鼻塞、头痛、咳嗽现病史：患者王女士于两周前开始出现鼻塞、头痛及咳嗽症状，症状逐渐加重。
她未曾就诊，自行服用感冒药物，但症状未见明显缓解。
既往史：王女士无过敏史，无手术史，无慢性疾病史。
个人史：王女士平时生活规律，饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：王女士无家族中有类似疾病的病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，无明显自主神经功能紊乱。
头颅：头皮无异常，颅骨无畸形。
眼部：结膜正常，无明显充血。
鼻部：鼻翼无扇状震颤，鼻孔无分泌物，鼻黏膜充血，鼻腔内有分泌物。
咽部：咽部无红肿，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无淋巴结肿大。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常。
鼻窦CT：显示双侧上颌窦及额窦充血，部分鼻窦有分泌物积聚。
诊断：鼻窦炎治疗方案：1. 对症治疗：使用鼻塞通、退烧药等缓解症状。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果选择合适的抗生素，如头孢菌素类、阿莫西林等。
3. 局部治疗：用生理盐水冲洗鼻腔，清除分泌物。
预后及随访：王女士按医嘱规律用药，并注意休息，保持饮食均衡，避免疲劳和寒冷刺激。
在治疗后的随访中，病情逐渐好转，鼻塞、头痛等症状明显减轻。
结语：鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染疾病，临床表现为鼻塞、头痛、咳嗽等症状。
通过详细的病史采集、体格检查和相关实验室检查，可以明确诊断，并制定相应的治疗方案。
在治疗过程中，患者需要注意饮食休息，按时用药。
随着治疗的进行，病情将逐渐好转。
如果症状持续加重或出现其他不适，应及时就诊并告知医生。
鼻窦炎病历书写的基本要求
鼻窦炎病历书写的基本要求患者基本信息：姓名：***性别：***年龄：***主诉：鼻塞、鼻涕、头痛等症状现病史：患者于**年**月**日入院，主要症状为鼻塞、鼻涕、头痛等。
症状出现**天/周/月**，伴随咳嗽、疲倦等不适感；未进行自我治疗或就医治疗。
既往史：无明确过敏史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史。
个人史：无毒品、酒精、烟草等不良嗜好。
生活、饮食、睡眠无明显异常。
家族史：无遗传性疾病，无重大疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态可，面色自然，体型正常。
头部：无明显外伤，无颅内压征，头皮无瘢痕，鼻触痛明显。
眼睛：结膜未见明显充血，巩膜无黄染，无明显眼痛、视物模糊等。
鼻部：鼻翼未见肿胀，鼻部无明显渗液，鼻粘膜红肿。
耳部：外耳道干净，鼓膜灰白，无明显充血或积液。
咽喉：咽部无充血、溃疡、淋巴滤泡增生，扁桃体可见轻度肿胀。
辅助检查：1. 鼻窦CT：显示***鼻窦粘膜肿胀，鼻窦积液，鼻窦通畅度受限。
2. 鼻窦X线摄片：显示***鼻窦影像不清，鼻窦积液明显。
初步诊断：鼻窦炎治疗建议：1. 抗生素治疗：建议口服或静脉注射抗生素，如头孢菌素类、阿奇霉素等，疗程可根据病情调整。
2. 纳洛酮鼻喷雾：每日3次，减轻鼻塞症状，避免上呼吸道感染扩散。
3. 局部保湿治疗：鼻腔灌洗或喷雾，保持鼻腔湿润，缓解鼻塞、鼻干等不适症状。
4. 对症治疗：如退热、止咳、镇痛等。
随访计划：1. 患者需于**年**月**日复诊，复诊时记录病情的变化及治疗效果。
2. 患者需密切关注症状变化，如有明显恶化或加重，应及时就医。
备注：鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染，主要表现为鼻塞、鼻涕、头痛等症状。
治疗方案以抗生素治疗为主，辅助保湿、对症治疗有效缓解症状。
患者需密切关注病情变化，按医生建议及时就医。
鼻窦炎病例分析报告
鼻窦炎病例分析报告鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。
鼻窦炎的发病机制较为复杂，其症状多样，给患者的生活质量带来了较大影响。
本文将对几例鼻窦炎病例进行详细分析，旨在加深对该疾病的认识，为临床诊断和治疗提供参考。
病例一患者，男性，35 岁，因“鼻塞、流脓涕伴头痛 1 周”就诊。
患者 1 周前感冒后出现双侧鼻塞，流脓涕，鼻涕量多且黏稠，伴有前额部头痛，疼痛呈持续性钝痛，在低头时加重。
无发热、咳嗽等其他症状。
体格检查：体温 368℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可。
双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物引流。
鼻窦压痛检查：额窦有明显压痛，上颌窦区轻度压痛。
辅助检查：鼻窦 CT 显示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见液平面。
诊断：急性鼻窦炎（上颌窦炎、筛窦炎）治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染治疗，同时使用鼻用糖皮质激素喷鼻减轻鼻腔炎症，生理性海盐水冲洗鼻腔以清理鼻腔分泌物。
治疗 1 周后，患者症状明显改善，鼻塞、流涕减轻，头痛消失。
继续治疗 2 周后，症状完全缓解，复查鼻窦 CT 显示鼻窦炎症基本消退。
病例二患者，女性，48 岁，因“反复鼻塞、流脓涕 3 年，加重 1 个月”入院。
患者3 年来经常出现双侧鼻塞，流脓涕，鼻涕有臭味，伴有嗅觉减退。
近 1 个月症状加重，还出现了头痛、头晕、乏力等症状。
体格检查：体温 372℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 130/85 mmHg。
面色稍苍白，双侧鼻腔黏膜慢性充血、肿胀，中鼻道可见大量脓性分泌物，部分呈干酪样。
鼻窦压痛检查：上颌窦、筛窦、额窦均有压痛。
辅助检查：鼻窦 CT 显示双侧上颌窦、筛窦、额窦内充满软组织密度影，窦壁骨质增厚。
鼻内镜检查可见中鼻道息肉样新生物。
诊断：慢性鼻窦炎（全组鼻窦炎）伴鼻息肉治疗：在全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术，切除鼻息肉，开放鼻窦窦口，清除鼻窦内病变组织。
慢性鼻窦炎病历书写模板范文
慢性鼻窦炎病历书写模板范文英文回答：Medical History: Chronic Sinusitis.I have been suffering from chronic sinusitis for several years now. It all started with a common cold that never seemed to go away completely. I constantly had a stuffy nose, facial pain, and pressure in my sinuses. The symptoms would come and go, but never fully disappear.Over the years, I have tried various treatments to alleviate my symptoms. I have used nasal sprays, decongestants, and even tried steam inhalation. While these remedies provided temporary relief, the symptoms always returned.I finally decided to seek medical help and visited an ENT specialist. After a thorough examination and a CT scan, the doctor confirmed that I had chronic sinusitis. Heexplained that chronic sinusitis is a condition where the sinuses become inflamed and swollen for an extended period of time.The doctor prescribed a course of antibiotics to treat any underlying infection and recommended nasal irrigation with saline solution to help clear the sinuses. He also suggested using a humidifier at night to keep the air moist and reduce congestion.Despite following the doctor's advice, my symptoms did not improve significantly. I continued to experience facial pain, headaches, and difficulty breathing through my nose. The doctor then suggested a more aggressive treatment option endoscopic sinus surgery.I was initially hesitant about undergoing surgery, but the doctor reassured me that it would provide long-term relief from my symptoms. He explained that during the surgery, the sinuses would be opened up, allowing better drainage and reducing the risk of future infections.After discussing the risks and benefits with the doctor, I decided to go ahead with the surgery. The procedure went smoothly, and I was discharged from the hospital the following day. Recovery took a couple of weeks, duringwhich I experienced some discomfort and congestion.However, I am pleased to say that the surgery has madea significant difference in my quality of life. I no longer suffer from constant facial pain and pressure, and I can breathe freely through my nose. I am grateful to the doctor for recommending the surgery and helping me find a long-term solution to my chronic sinusitis.中文回答：病历，慢性鼻窦炎。
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患者，×××，男，38岁。
余略。
主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。
现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。
生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。
吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。
婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。
家族史：父母健在。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录。
口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。
牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。
颈软，气管居中，双侧甲状腺
对称无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及。
肠鸣音正常，3次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。
鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。
副鼻窦区无明显压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。
咽峡无充血，双侧扁桃体
Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。
会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。
双侧梨状窝无积液。
颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查：心电图：窦性心率。
鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）
签名：XXX。