外科护理学图文讲义-营养支持病人的护理
营养支持病人的护理
九、营养支持病人的护理﹡
1.手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点
2.肠内营养
（1）适应证、禁忌证
（2）肠内营养的途径
（3）护理措施
3.肠外营养
（1）适应证（2）营养素及制剂
（3）输注方法（4）并发症
（5）护理措施
第一节手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点
（一）营养基质的代谢
人体营养基质分为三类：
糖类和脂肪——供应能量；
蛋白质——人体构成的主要成分，生命的物质基础；
电解质、微量元素和多种维生素。
人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。
1.糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
2.蛋白质——构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
3.脂肪——饥饿时的主要能源。
（二）人体在手术、创伤、感染等应激状态下的营养代谢特点——分解加强、合成减少。
1.糖代谢
在应激早期，人体葡萄糖消耗维持在120g/d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。
2.蛋白质代谢
在应激状态下，体内贮备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，——氮负平衡。
3.脂肪代谢
随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给，尤其在应激状态下，体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
中等以下的手术、损伤、感染——能耐受分解代谢期，短期即可恢复。
但对于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人，难以承受高分解代谢——发生严重并发症和死亡——必须给予营养疗法。
第二节肠内营养
一、肠内营养的途径
1.经口摄入。
2.经鼻胃管或胃造瘘。
3.经鼻肠管或空肠造瘘。
优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理、给药方便、相对安全、价格低廉、充分利用胃肠道的免疫防御功能。
二、适应证和禁忌证
1.适应证——胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人。
2.禁忌证
肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。
三、护理措施
1.配制好的营养液应放置于4℃以下的冰箱内暂时存放，并于24小时内用完。
2.预防误吸
（1）保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。
（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。
（3）一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸——处理：鼓励病人咳嗽，咳出，必要时经气管镜清除吸入物。
3.防止胃肠道并发症
（1）置管并发症：
鼻咽及食管黏膜损伤——由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；
管道堵塞——由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。
（2）胃肠道并发症：
恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘——
输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；
营养液污染引起肠道感染；
药物引起腹痛和腹泻。
预防方法：
1）从低浓度开始，由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。
2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml/d，1周内逐渐达到全量。
输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h。
3）控制营养液的温度：在38℃左右。
（3）感染性并发症——吸入性肺炎。
由置管不当或移位、胃排空迟缓或营养液反流、药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。
（4）代谢性并发症：
高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或组件配方不当引起。
4.导管护理
（1）妥善固定；
（2）防止扭曲、折叠、受压；
（3）保持清洁无菌；
（4）定时冲洗。
第三节肠外营养
一、适应证
1.胃肠道消化吸收功能障碍；
2.腹泻呕吐严重的；
3.因疾病或治疗需要胃肠道休息的；
4.高代谢状态，胃肠营养不能满足的；
5.癌瘤放化疗时期。
二、营养素及制剂
1.葡萄糖——成年人对葡萄糖的代谢是4～5g/（kg·d）。
如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏。
为促进合成及葡萄糖的利用可加胰岛素。
2.脂肪——脂肪乳剂由植物油、乳化剂和等渗剂组成，成年人1～2g/kg。
3.氨基酸——合成蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g/kg。
4.维生素和矿物质
水溶性维生素——维生素B族、维生素C和生物素，体内无储备。
脂溶性维生素——维生素A、D、E和K，体内有一定储备，短期禁食不致缺乏。
在感染、损伤、手术等应激状态时，机体对部分水溶性维生素需要量增加，因此要增加维生素C、B6的供给。
三、输注方法
1.全营养混合液（TNA）又称全合一（AIO）。
2.单瓶输注——各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费、引起并发症及操作烦琐。
四、输注途径
1.周围静脉
操作简单、相对安全，但不能超过2周。
2.中心静脉——上腔静脉
可以较长时间使用，但并发症较多而严重。
五、并发症
气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。
六、护理措施
1.保证营养液及输注器具无菌
营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。
2.营养液中严禁添加其他治疗用药。
3.控制输注速度——葡萄糖控制在5mg/（kg·min）以下；输注20%的脂肪乳剂250ml需4～5小时。
4.高热——原因可能是：营养液产热、对营养物过敏或是导管感染。
5.导管护理——如有感染应通知医师并拔管，同时做导管尖端细菌培养。
6.保持导管通畅——输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。
【实战演习】
肠外营养病人的葡萄糖输注速度最多不超过每分钟
A.2mg/kg
B.3mg/kg
C.4mg/kg
D.5mg/kg
E.6mg/kg
『正确答案』D
『答案解析』成年人对葡萄糖的代谢是4～5g/（kg·d）。
如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏。
肠内营养制剂中可用于防治肝性脑病的特殊配方制剂是
A.必需氨基酸配方
B.高糖配方
C.低蛋白配方
D.高支链氨基酸配方
E.高维生素配方
『正确答案』D，补充——芳香族氨基酸导致肝性脑病，支链平衡。
长期胃肠外营养的病人置管的部位是
A.手部静脉
B.足部静脉
C.股静脉
D.上腔静脉
E.下腔静脉
『正确答案』D
经鼻饲管灌注要素饮食时病人最好取
A.半卧位
B.左侧卧位
C.右侧卧位
D.垫枕平卧位
E.去枕平卧位
『正确答案』A
无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于
A.4h
B.8h
C.12h
D.24h
E.36h
『正确答案』D。
外科护理学课程课件7营养支持病人的护理
3、复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及局部非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 每天提供氨基酸1～１.５g/kg 4、要补充无机盐:钙、钾、镁、磷和微量元素如：铁、铜、锌、氟、碘等 5、维生素：每天用一支复合维生素制剂。
三、常用的静脉营养液
四、输注方式
五、护理评估
〔一〕健康史〔年龄、既往病史、近期手术创伤、感染等〕 〔二〕身体状况 1、饮食史 2、胃肠功能状况 3、辅助检查结果〔体重、血红蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能〕。 〔三〕心理和社会支持
六、护理诊断/问题 七、护理目标
1、有误吸的危险 防止和降低误吸危险 2、有粘膜、皮肤受损的可能 未发生粘膜和皮肤损伤 3、腹胀腹泻 维持正常排便型态，未出现腹胀腹泻 4、潜在并发症 未发生与肠内营养成支持相关的感染
二、禁忌证：
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。
三、肠内营养剂分类：
〔一〕多聚膳〔大分子聚合物〕：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。 适于：消化吸收功能良好的患者，
〔二〕单体膳〔要素饮食、要素膳〕 含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等。 适于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如复方营养要素、要素合剂等。
〔一〕全营养混合液〔TNA〕：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。 〔二〕单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。
五、输注途径：
浅静脉营养〔短期即<2周、局部营养 支持者〕 深静脉营养〔适于较长期、全量者〕
六、护理评估
外科护理学教案_第七章营养支持病人的护理
外科护理学教案_第七章营养支持病人的护理授课题目（章、节）第七章营养支持病人的护理第一节概述第二节肠内营养第三节肠外营养基本教材或参考教材外科护理学》第四版主编曹伟新人民卫生出版社教学目的与要求掌握营养不良的原因、临床表现和诊断了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。
掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。
第七章营养支持病人的护理第一节概述定义营养支持(nutritionalsupport ，NS) 是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。
营养支持(nutritionalsupport ，NS)NS 的临床应用始于20 世纪上半叶，其发展则主要集中于20 世纪下半叶1952 年Robert 行锁骨下静脉插管1961 年Arvid 脂肪乳剂1967-1969 年Scribner 和Solassol 人工胃肠1969 年Henry 要素饮食营养支持(nutritional support ，NS)当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。
了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
基本饮食肠内营养治疗饮食管喂饮食肠外营养中心静脉营养周围静脉营养手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤应激后的神经- 内分泌变化使体内三大营养素出现分解代谢增强合成代谢降低手术、创伤后三大营养素的代谢特点（一）糖代谢手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g/d; 肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行;葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。
机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。
（二）蛋白质代谢较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。
氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。
《外科护理学》外科营养支持病人的护理ppt课件_.
第三章外科营养支持病人的护理\识记：■能描述肠内营养和肠外营养的概念■能歹I」出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证理解：■能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法■能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂.给予途径和方法运用：退运甬相乂知识，实施肠内营养和肠外莒养病入的柢述外科病人的代谢变化营养状态的评定与营养风险筛査营养物质的需要S肠内营养肠外g养/外科病人的代谢变化手术、创伤.感染的应激-> 神经•内分泌系统应激反应-> 交感神经系统兴奋9分解代®个合成代谢心物质代谢变化»糖异生个蛋白质分解t脂肪分解A胰岛素抵抗(insulm resistance )7营界状态的评定与S界风验5ISS健康史人体测《»体重近期体重变化W)A体质指数(body mass index, BMI)A三头肌皮褶厚度、上臂肌围实验室检测»内脏蛋白：im清清蛋白(白蛋白).转铁蛋白及前白蛋白»氮平衡，免疫指标“ S养不良的分类消瘦型营养不良(marasmus)低蛋白型营养不良(kwashiorkor)混合型营养不良(marasmic kwashiorkor ) “ S养风险筛查营养风险筛査工具(nutritional risk screening tool 2002. NRS 2(X)2)V营养物质的濡要・基础能S消耗(ba細energy expenditure, BEE) 静息能量消耗(resiing energy expenditure.REE) 实际能S消耗(actual 已nergy expenditure. AEE) 简易估»：基本需要量为25-30kcal/(kg d>'机体状态3正常"分解状态"蛋白质Q15嫁2W2 5嫁30%^* '碳水化希'160%^ 45%^F原则：凡胃肠道功能正常•或存在部分功能者•管养支持时应首选肠内S养优点：符合生理-促逬肠功能-安全.经济适应证禁忌证(-)肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂(-)肠内营养给予途径经鼻胃g或胃造□经鼻砺管或空肠造口。
营养支持病人的护理
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实验室检测
1．内脏蛋白测定2．氮Fra bibliotek衡3．肌酐身高指数（creatinine height index， CHI）
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功能测量
• 1．握力 与机体营养状况相关，反应肌肉 体积与功能（肌力）的有效且实用指标， 也反应疾病的状态。
2．肌电刺激检测：客观评价肌肉功能。
• 3．胃造口 可通过剖腹探查术、腹腔镜手 术完成，也可行经皮胃镜下造口术。
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【护理评估】
• 1．健康史 了解病人的年龄；近期饮食情况，如饮食习惯 和食欲有无改变等；既往健康状况及导致营养不良的原因， 如手术、创伤、严重感染、慢性消耗性疾病等。
• 2．身体状况和辅助检查 检查病人全身及局部身体状况； 根据人体测量和实验室检测指标，判别病人的营养状况， 有无肠内营养的适应证和禁忌证。所评估的结果可以作为 肠内营养效果观察的客观指标。
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人体测量
• 1．体重（body weight，BW） 体重是临床最常用的营养状况判定指标，但短期内的体重 变化受体内水钠潴留的情况、体腔大量积液、脱水因素的 影响，因而往往不能准确地反映病人的实际体重，体重测 量时过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响，应 用中可参考理想体重。标准体重计算公式：男性标准体重 （kg）=身高（cm）−105；女性标准体重（kg）=身高 （cm）−105−2.5。当实测体重比标准体重降低10%以上 时，提示营养不良。
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【护理诊断/问题】
• 1．营养失调：低于机体需要量 与饮食摄入不足、 疾病消耗过多或高分解代谢等致机体营养代谢异 常有关。
外科营养支持病人的护理
外科营养支持病人的护理术前准备在手术前，护士应针对病人的情况进行全面评估，包括病史、营养状况、食物过敏等。
根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。
同时，护士还要提供相关的教育，告诉病人术前的禁食要求和特殊饮食指导。
术中护理在手术过程中，护士需要与手术团队密切配合，确保病人术中的营养需求得到满足。
术中护士要监测病人的体征和生命体征，定期记录体温、心率、血压等参数。
若病人存在胃瘫等胃肠道问题，护士还需将管饲或静脉输液的使用等操作纳入护理计划中，确保病人的营养需要得到满足。
术后护理术后的病人需要特殊的营养支持和护理。
首先，护士应及时观察病人的术后排气情况，确保肠道功能是否正常。
对于管饲患者，护士还需观察管路异物的情况，并保持通畅。
在饮食方面，护士要根据病人的具体情况，调整饮食方案。
对于能够进食的病人，护士要指导其选择易消化、高营养、低脂肪的食物，并采用多餐少食的原则，避免吃撑。
对于不能进食的病人，护士要及时与营养科配合，制定适合的管饲方案，并保证管路的畅通。
同时，护士还要监测病人的体重和营养指标，如血液中的蛋白质、白蛋白等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，确保病人能够获得足够的营养。
康复护理康复期是外科营养支持的重要阶段。
护士要密切关注病人的康复情况，包括术后疼痛、肠道功能恢复、体力恢复等。
护士要与康复部门配合，为病人提供物理治疗、营养指导等支持。
此外，护士还要为病人提供相关的健康教育，包括术后饮食指导、影响康复的因素等。
帮助病人树立良好的饮食习惯和生活方式，促进康复进程。
总结外科营养支持病人的护理工作需要护士具备相关的知识和技能。
从术前准备到术后康复，护士要积极参与并配合多学科团队的工作，以确保病人得到有效的营养支持和最佳的康复效果。
同时，护士还要提供相关的健康教育，帮助病人树立健康的生活方式。
外科营养支持病人的护理
第四章外科营养支持病人的护理案例王女士;72岁;左半结肠切除术后第4天;禁食;胃肠减压;治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml..体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软;无压痛、反跳痛和肌紧张..实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L;术后第3天97g/L;术后第4天95g/L；粪便隐血试验+++..思考：1. 您将为该病人实施何种营养支持;为什么2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些;如何选择职业综合能力培养目标1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力..2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要;掌握鼻饲液的温度;掌握外科营养支持病人的护理..3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力..新课讲解营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下;通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素..一、外科病人的代谢特点图片小先生一禁食饥饿状态下的代谢变化1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降;胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平;高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加;以加速肝糖原分解；受这些激素的支配;脂肪酶使脂肪水解增加;以提供内源性能源..内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少;促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加;为脑和其他需糖组织供能..2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下;机体便动用自身组织供能..肝糖原是首选的供能物质;但其贮备量小;不足维持机体24h的能量需要;而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质;但均以功能性组织和形式存在于体内如肌肉、酶、血浆蛋白等;若大量丢失;必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大;供能密度高;其消耗又与器官功能关系不大;因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源..3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期;糖是某些重要器官和组织中枢神经、脊髓、血细胞等主要或唯一的能源物质..肝糖原在24h内即被耗尽;此时主要靠异生过程提供葡萄糖..氨基酸是糖异生的主要底物;若这种糖异生持续存在;体内蛋白质势必很快被消耗;以致功能衰竭而危及生命..所以在饥饿后期;机体产生适应性变化;脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源..由于酮体的利用;减少了用于糖异生的蛋白质的分解;此时每天氮排出量下降至最低水平;仅2～4g..4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变..肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体..游离脂肪酸不能通过血脑屏障;但脂肪酸可在肝内转化为酮体;成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源..这种现象在饥饿后期最明显..5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化..肾由于尿素生成减少;肾浓缩功能消失;出现多尿和低比重尿..肝成为糖异生的重要器官;饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失..胃肠运动减弱和排空时间延长;胰酶生成减少..肠粘膜上皮再生延缓;粘膜萎缩..心肌代谢乳酸盐相关酶减少;利用乳酸能力下降;出现心功能不全..二创伤或严重感染时的代谢改变1、能量代谢增高应激状态下的肌体;因交感神经高度兴奋;心率及呼吸加快;肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加..其增加程度与应激程度呈正相关..肝糖原异生作用加强;糖的生成成倍增加;而不被胰岛素抑制;为胰岛素阻抗现象..所谓胰岛素阻抗;是指无论血浆胰岛素水平如何;原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感;导致细胞对葡萄糖的通透性降低;组织对葡萄糖的利用减少;导致高血糖..应激状态下脂肪动员加速;成为体内主要的能源..组织对脂肪酸的利用增强;血内游离脂肪酸和甘油水平都增高..2、蛋白质氨基酸分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加;蛋白质的合成代谢亦增加;但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态;则蛋白质的分解代谢更明显..尿氮增加;出现负氮平衡..二、外科病人的营养需要图片一能量需求能量是营养需求的基础..正常成人一般每日约需能量7535kj1800kcal;主要由食物中三大营养物质提供..其中;糖类是机体重要能量来源;占所需能量的50%～60%..脂肪是体内主要的能源贮备;贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化;提供较多的能量..蛋白质是人体结构的主要成分;一般情况下不作为能源利用..1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉;它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化;成为外源性供能方式;每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj4.1kcal..进入体内的葡萄糖;除了氧化供能以外;还可在细胞内综合成糖原贮存起来..人体许多组织细胞都能合成糖原;但以肝脏和肌肉的贮存量较多;分别称为肝糖原和肌糖原..脑组织主要依靠糖氧化提供能量;但其自身的糖原贮备很多;为维持脑组织旺盛的代谢需要;必须不断从血液中摄取葡萄糖..在空腹状态下;外源性供能已停止;此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血;形成内源性供能;以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要..肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅;不能分解为葡萄糖释放入血;仅能为肌肉组织本身的氧化供能..依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度;最多不超过24h..禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源..糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸..肝脏是糖异生的主要器官;约占总量的90%..血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定;空腹时正常血糖的浓度为 3.9～6.2mmol/L..这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成..交感神经的兴奋可使肝糖原分解;血糖升高..胰岛素能降低血糖;而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖..2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用;分解成甘油和脂肪酸..脂肪的主要生理功能是氧化供给能量;1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj9.3kcal..正常人饥饿时;以脂肪作为主要供能物质..禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右..脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢..如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶;促进贮脂水解;提供能源..二蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分;儿童处于生长发育阶段;必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食;才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质;才能维持其组织更新；组织创伤时;更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质;如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能;每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj4.1kcal的能量..但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担..蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近;约为16%;即1g氮相当于6.25g蛋白质..一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量;因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量..人体每天也有一定量的组织蛋白分解;生成的含氮物质主要由尿及粪排出..测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量..所以;对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算;能了解人体蛋白质代谢状况..1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等;表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态;是正常成人蛋白质代谢状态..为了维持氮总平衡;成人每日食物中需要含蛋白质40～60g..2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量..提示摄入的蛋白质除了补充消耗外;还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内..儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况..3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量..表明体内蛋白质分解量大于合成量..见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人..非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj150～200kcal；1g氮时;有利于合成蛋白质;而不被作为能量消耗;因此称为最佳热氮比值..氮基酸是组成蛋白质的基本单位..体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质;其中有8种氨基酸在体内不能合成;必须由外界供应;称为必需氨基酸..它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸;每日需要量至少6g..组氨酸虽能在体内合成;因合成量不足;尤其婴儿生长需要足够的组氨酸;即便成人长期缺乏氨酸;也会造成负氮平衡..所以;也应属于必需氨基酸..非必需氨基酸是指体内可自行合成;不一定需要由食物蛋白质供给..有些非必需氨基酸在体内合成率很低;当机体需要量增加时则需体外补充;称为条件必需氨基酸;例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等..机体在患病时因摄入减少;必需氨基酸来源不足;体内非必需氨基酸的合成会受到影响;因此从临床营养角度;补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义..在8种必需氨基酸中;亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构;又称为支链氨基酸BCAA..肝几乎不代谢支链氨基酸;而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量..三维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素;它们不能在体内合成;或者合成的量不足以供应机体的需要;帮必须由食物供给..维生素的每日需要量甚少常以毫克或微克汁;它们既不构成机体组织的主要原料;也不是体内供能的物质;然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用..维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类..水溶性维生素又几乎没有贮备..因此;必须注意每日食物中各种维生素的不断补充..四无机盐的需要在组成人体的元素中;除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外;还有其他含量较高的元素;如钠、钾、钙、镁、磷;它们在体内组成各种无机盐..无机盐在食物中分布广泛;一般殾能满足机体需要..无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用;其中与营养代谢关系密切的是钾及磷..另外;镁是许多酶的激活剂;在代谢中也有重要作用..五微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外;尚需要量微但具有生理作用的微量元素..主要包括铁、锌、硒和锰等..它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等..如锌参与100多种酶的组成;还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分;与抗体生成有关;还可影响铁的代谢..三、营养不良的类型和临床表现图片一能量缺乏型消瘦型营养不良1.体重/身高低2.脂肪储存减少3.肌肉组织萎缩4.血浆蛋白正常二蛋白质缺乏低蛋白型营养不良1.内脏蛋白丢失2.脂肪储存正常3.低蛋白血症4.水肿三蛋白质能量缺乏PEM混合型营养不良1.体重下降2.虚弱3.低蛋白血症4.水肿5.微量营养素缺乏四、营养支持指征病人出现以下情况之一;应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人五、肠内营养支持图片肠内营养enteral nutition;EN是营养支持的首选途径..指经胃肠道;包括经口或喂养管;提供维持人体代谢所需营养素的一种方法..首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝;在肝内合成代谢机体所需的各种成分;整个过程符合生理..2．肝可发挥解毒作用..3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩;保护肠屏障功能..4．食物中的某些营养素谷氨酰胺可直接被粘膜细胞利用;有利于其代谢及增生..5．肠内营养无严重并发症..6．方便;便宜..优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩;保护肠屏障功能；方便;便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症..一适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持..包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病二禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期三肠内营养的给予途径1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者..2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者..四输注方式1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次;2～3h /次；2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速..开始浓度12%;速度50ml/h;每8－12h逐次增加;3－4天后达到全量24%;100ml/h 2000ml/24h..五护理诊断1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染六护理措施视频1.营养全面按要求选择合适的营养制剂..2.预防感染如为自行配制溶液;配制时应注意清洁;并在24h内用完..以防细菌系列;引起腹泻及肠道感染..3.配置浓度用管饲连续滴注时;开始病人常不易适应..应从低浓度形如;最初为12%浓度;逐日增加;3～4d后达到24%浓度..4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注;以后逐渐加快..一般每小时的进入量不超过100ml..1d总液体量约2000ml..要避免一次大量推注营养液;以免发生腹胀、腹泻..如发生恶心呕吐可减慢速度;或停止12～24h..5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右;如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻..6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管;防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位;夜间或眨眼时可停止管饲;以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后;若回抽液量＞150ml;则考虑有胃潴留存在;应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅;以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换;否则易发生细菌污染..六、肠外营养parenteral nutrition PN图片肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素..所有营养均从静脉途径提供的;称全胃肠外营养一适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时;可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗二禁忌症1．严重水电解质、酸碱平衡失调..2．出凝血功能紊乱..3．休克..三肠外营养制剂1葡萄糖肠外营养主要能源物质2脂肪：安全、无毒;提供热量大;10%为等渗液;可从周围静脉输入..速度要慢3氨基酸： 20种氨基酸4维生素和矿物质1维生素：水溶性、脂溶性2电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4生长激素四肠外营养液的输注途径1周围静脉：<2w;部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用..2中心静脉:长期;全量补充时..五肠外营养的并发症1技术性1气胸2血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3胸导管或神经损伤4空气栓塞5导管错位、移位6血栓性静脉炎2感染性1穿刺部位感染2导管性脓毒症3肠源性感染3代谢性1非酮性高渗高血糖昏迷2低血糖休克3高脂血症或脂肪超载综合症4胆管系统损伤六护理诊断1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等..2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险七护理措施1.安全置管和正确的输注方式1根据病人的心理反应进行心理护理;使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程;并做好置管区的皮肤准备..2备好置管所需的物品;如导管、输液泵、终端过滤器等..为了能长期留置中心静脉导管;降低导管并发症发生率;选择质量上乘的导管显得相当重要..目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管;而硅化聚氯酯导管质量更好;可在体内保存1年以上..静脉营养液一盘可用常规输液方法..但在特殊情况下;如急性肾衰、心衰要限制入水量时;或重度高血糖病人滴注胰岛素时;则需应用微量输液泵控制输入速度..为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉;可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器..但在应用含有脂肪乳剂的营养液时;可选用孔径在 1.2~1.5μ的终端过滤器..3选择适合的置管静脉;将病人安置于正确的体位..穿刺时注意观察病人的任何不适反应;指导病人正确的呼吸方式..置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利;以了解输液管的通畅情况..用无菌3M胶布密封和固定导管..2.营养液的配置和管理 PN的配制;应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制;并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性;期间不宜中断;以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下;以防变质..3.导管护理为预防导管性脓毒症;护理时应强调营养液导管的专用性;不得以任何理由挪作他用..每天检查导管的固定情况;有无扭曲、裂损..每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定..密切监测体温的变化;当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时;应疑为导管性感染;立即拔出导管;同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏..4.预防代谢性并发症发生1观察和记录应随时注意观察病人的神志改变;有无水、钠潴留或脱水;有无低钾、低钙的表现;有无发热..准确记录24h出入液量..2控制输液速度应力求均匀输入营养液;以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵;便于调节速度..当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时;应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡;以防止发生延迟性低血糖..3监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度;为PN的配方提供依据..定期了解肝贤功能、作血气分析..5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人如短肠综合征、肠道炎性疾病等;可以不必住院而在家庭内进行肠外营养..对这些病人应首先评估其处理能力;以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要..帮助病人及家属理解PN的程序;辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术;自行完成营养液配制和导管护理等..课堂小结营养液应现配现用每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管保证配置的营养液在24小时内输完TNA液配制后若暂时不输注;应存于4℃冰箱中案例分析讨论1应对该病人实施肠外营养支持..主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L;属严重营养不良；②为术后禁食期;每天仅补液1500ml;系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验+++;提示病人存在消化道活动出血;此为肠内营养支持的禁忌证..故该病人应首先肠外营养支持..2肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径;其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定..当短期<2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时;可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜..护考模拟学生抢答并解答1.外科病人进行营养支持时应首选A.肠内营养B.周围静脉营养C.中心静脉置管营养D.完全肠外营养E.部分肠外营养2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持;应首选A.鼻肠管管饲B.鼻胃管管饲C.空肠造口管饲D.胃造口管饲E.经颈食管造口管饲3.男性老年病人;在鼻胃管管饲过程中突然频咳;咳出泡沫样痰;心悸..口唇发绀.. P：120次/分;R：30次/分;胸部可闻及少许湿罗音..应首先考虑A.病人对食物过敏B.管饲液误吸C.肺水肿D.心力衰竭E.病人精神紧张4.男性病人;42岁..头面部深二度烧伤;目前进食困难;需进行营养支持..该病人应首先考虑何种方式补充营养A.鼻胃管B.胃造口C.鼻肠管D.中心静脉E.周围静脉5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过A.24hB.20hC.16hD.12hE.8h课后作业1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症..2.预习下一节内容..。
外科营养支持患者的护理 ppt课件
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2、感染性并发症 （1）误吸和吸入性肺炎：肠内营养最严重的 并发症，病死率较高。 原因： 喂养管移位 体位不当致营养液反流 胃排空延迟 咳嗽和呕吐反射减弱或消失 精神障碍 应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂
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（2）急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养 液的患者 （3）肠道感染
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护理措施：
导管护理，每天消毒穿刺部位、更换敷料 ，加强局部护理 若出现感染征象，应通知医生及时拔出导 管，并作微生物培养和药物敏感试验 避免经导管采血或输血，输液结束后用肝 素盐水封管，防止导管内血栓形成 营养液在严格无菌条件下配置，24h内输完 病情允许，尽早经口饮食或肠内营养
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空气栓塞发生原因 可发生于穿刺过程中 导管塞脱落 连接处脱离 并发症处理 气胸：疑似气胸，立即通知医生 血管损伤，立即退针并压迫穿刺部位 胸导管损伤：立即退针或拔出导管
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空气栓塞： ①锁骨下静脉穿刺时，置患者于头低平卧位、 屏气，使上腔静脉充盈，便于置管 ②及时连接输液管道，牢固连接 ③输液结束应旋紧导管塞 ④怀疑有空气栓子，左侧卧位，头低脚高
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［肠道外营养输注的途径］
周围静脉营养 适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足 需辅以静脉营养的病人 缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养 适应于营养支持在2周以上或需要的热量高 而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小
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[输注方法]
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一、适应症
• 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用全胃 肠外营养（TPN）
1．营养不良者 2．胃肠道不能功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性
胰腺炎、短肠综合征 4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5．肿瘤病人放化疗
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• 消化道活动性出血
• 腹腔或肠道感染
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[肠内营养制剂]
1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类
1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直
接被胃肠道利用。
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[护理评估]
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
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• 4）血栓性浅静脉炎： • 多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎
作用的软膏后可逐步消退。
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健康教育
1．长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫 防御能力下降。
• 分类 1、肠内营养支持（EN） 2、肠外营养支持（PN）
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肠内营养（EN）
• 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠
内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功
能，均应尽量选用肠内营养支持。 • 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完
整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调
脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体
营养支持的护理
鼻空肠喂养
男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿
早期静脉营养
以后过渡到肠内
营养（空肠喂养） 百普素应用3周 后过渡到牛奶.
（五）护理评估
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
（六）常见护理诊断/问题
1．有误吸的危险 2．有粘膜、皮肤受损的可能 3．腹胀、腹泻 4．潜在并发症：感染
（七）护理目标
1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下 降。 2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排 便形态，未出现腹胀或腹泻。 4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。
（八）护理措施
1.避免营养液污染、变质：
1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时 间小于6～8小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。
四、营养支持的适应证
病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降>10% 2．白蛋白<30g/L 3．>7d不能进食 4．已确诊营养不良 5．可能发生高分解代谢的应激患者高危
第二节 肠内营养
（enteral nutrition，EN）
肠内营养（enteral nutrition，EN）
第七章 营养支持患者的护理
安阳职业技术学院
学习目标
掌握肠内肠外营养常见并发症的护理要点 熟悉肠内肠外营养的适应症及方法 外科患者营养状态的评估方法
第一节 概述
营养支持（nutritional support,NS）是指 在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通 过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必 需的营养素。
十四五职业教育外科护理学第三章营养支持病人的护理
➢ 1.6~1.8g/L为中度营不良;
➢ <1.6g/L为重度营养不良
(3)氮平衡:摄入氮量可按6.25g蛋白质=1g氮来进行计算:
氮平衡=24小时摄入-24小时总氮丧失量=蛋白质摄入量/6.25-（24小时尿中尿素氮(g)+3g）
当为负值时,表明体内蛋白质的合成量小于分解量,为营养不良。
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将上述各项指标的检查结果与标准值比较,以综合判断病人的营养状态(表3-1) 26
（1）体重:是评价营养状况的一项重要指标。水钠潴留和脱水可使体重在短期内发生变化,根据发病前 3~6个月的体重变化来判断。若体重一年内下降超过15%或3个月内下降超过5%,即提示有营养不良。
➢ 标准测定方法:晨起时,空腹,排大小便后,着内衣裤测定。当实际仅为理想体重的90%以下时,就可以 视为体重显著下降。
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2、体格检查：
第一节 营养状况评估
（4）上臂肌围 ( arm muscle circumference,AMC):
用来判断骨骼肌或体内瘦体组织群量。是反应肌蛋白量的良好指标,可以反映 体内蛋白质的储备情况,与血清白蛋白含量密切相关,能够反映营状况的好转或 恶化；
计4XTSF(cm)。
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一、外科病人机体代 谢特点及营养需求
创伤和感染时机体代谢的改变 能量代谢增高：以分解代谢为主 糖原分解和异生增加: 高血糖、胰岛素阻抗 脂肪分解加快：体重减轻 蛋白质分解加速：尿氮增加，出现负氮平衡 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类, 临床上,主要供能物质是糖和脂肪,蛋白质的供给是为了提供机体氮源,
第一节 营养状况评估
(2)体质指数( body mass index,BMl):
BMI=体重(kg)/身高2(m2),