束支折返性室性心动过速

•BBRVT是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起

•多伴发于有器质性心脏病的患者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病

•BBRVT 周长往往小于 300 ms，加之患者多数有心功能障碍，因此发作时可致晕厥

•唯一具有清晰明确折返环的室速

•希氏束(至少其远端)、希-浦系统和心室肌是折返环的组成部分

在窦性心律时,BBRVT患者常可见HPS的传导延迟, 表现为PR间期的延长或室内传导阻滞。当适时的室上性激动下传, 正遭遇一侧束支的不应期, 则循另一侧束支缓慢下传, 激动心室后再沿着阻滞侧束支逆传回希氏束, 若可继续循另一侧束支下传并持续存在, 则形成折返性心动过速。此时, 希氏束( 至少其远端) 、双束支、浦肯野纤维及部分心室肌构成折返环路。

当室性早搏刺激的短联律间期达到一定阈值时, 左束支的逆行传导进一步延缓以及右束支的前传兴奋恢复, 以至于来自左束支的逆传兴奋可经右束支下传, 完成一次折返过程。持续性的折返即形成束支折返性室速。

室内传导正常的患者在常规心室期前刺激时，约50％可诱发BBR搏动。取决于哪侧束支前向地传导冲动，束支折返激动时的QRS可呈现两种不同的心电图图形

BBRVT的分型: BBRVT的形态取决于折返激动前传的束支

•最常见的类型：LBBB 型，激动经右束支前传而经左束支逆传导折返

•少见类型：RBBB型，如激动经左束支前传而经右束支逆传导折返

•局限于左束支分支间折返性室速的 QRS 波形态亦可表现为 RBBB 型，如左前分支和左后分支参与的室速，其中伴电轴右偏者为折返激动由左前分支前传，左后分支逆传，而伴电轴左偏者传导方向相反

V3现象

Akhtar等描述了束支折返性室性早搏的发生机制

当心室程序刺激技术用作快速心律失常的诱发方法后，发现单个心室期前刺激(s2)引起心室搏动(V2)后，往往出现一个自发的心室反应V3，称为V3现象。v2与V3的QRS形状相似。V3的发生机制是大折返激动，由左束支逆传至希氏束、右束支，而由右束支-浦肯野系统下传至心室，引起心室激动

BBRVT 的体表心电图诊断标准

•无特异性表现

•近期或既往基础心律时，有HPS传导异常的表现，如PR间期延长，室内传导阻滞等

•心动过速发作时呈明显的室房分离

•心动过速发作时QRS波增宽,时限>140ms

•心动过速发作时的QRS波呈束支或分支阻滞图形

BBRVT 的心内电生理检查诊断标准

•基础心律时，His电图上可见 H-V间期的延长(>60ms)

•心动过速时可见 V 波前有固定的 His 或束支电位，且 HV间期可长于或等于窦性心律时HV 间期，亦可缩短，但缩短幅度≤10 ms

•心动过速时可见自发的 H-H 或束支电位间期的变化先于心动过速周长的变化

RBBB型BBRVT的诱发

•左束支的ERP短于右束支的ERP

•HPS内起初发生双束支阻滞后，由于裂隙现象右束支恢复其逆向传导能力

•左心室进行刺激时诱发，因为刺激部位离左束支近，期前刺激(S2)引起心室激动较易在左束支发生逆向阻滞(左束支尚未脱离前一个激动引起的ERP)，因而冲动逆向传导便经由右束支-希氏束，而前向传导经由左束支

•一般行右室程序刺激可诱发BBRVT，其中绝大多数为 LBBB 型 BBRVT，在心室程序刺激未能诱发出 BBRVT 的病例，加用心房程序刺激可提高诱发成功率

原因是心房程序刺激容易产生右束支前传阻滞，左束支前传通畅而致使 RBBB 型 BBR-VT 容易发生

加用异丙肾上腺素的目的是加速房室结区的前传，而使期前刺激尽量能够在 His 以下部位发生传导延迟，从而有助于激动在束支间形成折返

特殊类型 BBRVT一例

窦律时并发RBBB及LAFH

RBBB型BBRVT

LBBB型BBRVT

鉴别诊断

•室内微折返性室速

•室上速伴室内差异传导

•心房-分支型折返激动性心动过速

•分支性室速

•发生在正常心脏的QRS呈RBBB型的室速

右室心尖部拖带鉴别方法

•心尖部末端 Purkinje 参与BBR-VT 的折返，在右室心尖部快速起搏拖带后PPI应接近室速的周长

• 18例BBR-VT，3例患者成功隐匿拖带，PPI–TCL均≤30 ms

• 59 例心肌内微折返性室速以及AVNRT ，心尖部拖带后平均 PPI 均显著延长

该试验仅能提示为 BBR-VT，并非 BBR-VT 的确证试验，因为如果心肌内 M-RT 恰巧位于右室心尖部位心肌区域，则亦可产生隐匿性拖带。

VT伴RBBB及电轴左偏一例

导管消融

•消融一侧束支可以彻底治愈BRVT

•消融RBB是治疗BBRVT的经典方法

•在某些特殊情况，如消融RBB之后LBB不能维持1:1的房室传导时，可以采用消融LBB，以保留RBB维持房室传导

•RBB电位判断标准为:

( 1) RBB电位至少较HIS电位晚20 ms 出现

( 2) RBB电位上没有无心房电位

•窦律时或心动过速时放电消融

•消融中随时观察房室传导的情况，并备有心室起搏保护•消融终点是心动过速能否再被诱发

RBB消融后RB电位消失

BBRVT消融RBB后无休止分支室速

消融LBB