特种设备使用状况记录表
特种设备使用登记表格下载
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锅炉注册登记表
使用登记证号码：注册代码：
名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码
检验日期检验类别主要问题
检验结论报告书编号下次检验日期
事故类别事故发生日期事故处理
设备变更方式设备变更工程设备变更日期
变更承当单位承当单位组织机构代码
电梯注册登记表
登记表编号：
起重机械注册登记表
登记表编号：
场〔厂〕内专用机动车辆注册登记表
登记表编号：
压力容器注册登记
使用登记证号码：注册代码：
检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题
平安状况等级检验报告编
号
下次检验日期
事故类别事故发生日
期
事故处理
设备变更方式变更主要工
程
设备变更日期
变更承当单位承当单位组织机构
代码
大型游乐设施注册登记表
登记表编号：
表单2
特种设备使用登记申请前置清单
表
单
3
质
量技术监督
行政许可申请受理通知书
( )受字［］第号
：
你〔单位〕提出的
申请和所提供〔出示〕的材料，符合该工程申请条件。
根据【行政许可法】第三十二条第一款第五项规定，决定予以受理。
附：【行政许可申报材料清单】
〔行政机关许可专用印章〕
年月日
经办人：联系：
表单4
质量技术监督
行政许可申报材料清单
申请人：
经办人：
〔行政机关许可专用印章〕
年月日本文书一式两份，正本送达申请人，副本行政部门存档。
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
特种设备检查记录
特种设备检查记录检查日期：2024年10月15日检查人：李工一、检查对象特种设备名称：压力容器设备型号：XYZ-1234出厂日期：2024年6月10日二、检查项目1.外观检查(1)检查压力容器外表面是否有变形、裂纹或者明显的损伤。
(2)检查阀门、管道和连接件是否有松动、腐蚀或者泄漏的情况。
(3)检查压力容器表面是否有锈蚀现象，并记录锈蚀的位置和程度。
2.内部检查(1)打开压力容器的检查口，检查内部是否有异物、沉淀物或者腐蚀物。
(2)使用特种仪器检测内部的压力，确保压力容器的内部压力符合安全规定。
(3)检查压力容器内部的防腐涂层是否完好，并记录涂层的状况。
3.压力测试(1)关闭压力容器的进气口、排气口和放气口，将压力容器充满气体。
(2)使用压力表测量压力容器的压力，记录稳定后的压力数值。
(3)将压力容器的压力缓慢释放，观察压力表的变化情况。
4.安全装置检查(1)检查压力容器的安全装置是否完好，如压力表、防爆片、溢流阀等。
(2)测试安全装置的功能性，确保在超出安全范围时能够及时发挥作用。
5.记录和报告(1)将检查过程中的观察、测量和测试结果记录下来，包括外观、内部状况、压力测试结果以及安全装置的检查情况。
(2)如发现问题或存在隐患，及时报告相关部门或负责人，制定整改措施。
三、检查结果1.外观检查结果：压力容器外表面无变形、裂纹或明显损伤，阀门、管道和连接件无松动、腐蚀或泄漏情况，表面无锈蚀。
2.内部检查结果：压力容器内部无异物、沉淀物或腐蚀物，内部压力正常，防腐涂层完好。
3.压力测试结果：压力容器稳定后压力为X，缓慢释放后压力表显示正常。
4.安全装置检查结果：压力容器的安全装置完好，功能正常。
四、存在问题和建议1.由于压力容器表面存在锈蚀现象，建议及时采取防腐措施，防止进一步腐蚀或损坏。
2.压力容器的防腐涂层需要定期检查和维护，确保其完整性。
3.压力容器应按照规定进行定期检测和保养，以确保设备的安全可靠性。
特种设备安全技术档案(附表格)
特种设备安全技术档案
依据《特种设备安全监察条例》第二十六条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。
安全技术档案应当包括以下内容：
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；
（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；
（三）特种设备的日常使用状况记录；
（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；
（五）特种设备运行故障和事故记录；
附件：
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录表
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录。
特种设备(叉车)及其附属仪器仪表日常检查、维护保养记录记录
轮胎安装 轮辋轮辐 方向盘
转向缸 制动踏板
目视发动机运转状态 发动机声音 排气颜色
发动机是否漏油 检查油量、清洁度 目视检查油管、油泵、油泵是否漏
油 检查燃油量
冷却液量 渗油情况 水箱盖的性能和安装情况 检查风扇皮带张紧力及损坏情况 检查离合踏板空行程和离合器脱开 时踏板面与底板间隙 声音和操作情况 滑动和接合情况 检查渗漏
正常 有损伤
变形 有磨损
链条、链轮 检查链条张紧状态、是否变形、损 张紧正常 张紧异常有
伤锈蚀
变形有损伤锈蚀
起升缸 活塞杆、活塞杆螺纹及连接是否松
松动变形损伤
动、变形、损伤情况
无故障
操作情况
正常 异常
渗漏情况
不渗漏 渗漏
液压泵
液压泵是否漏油或有杂音
不渗漏 渗漏有杂音
无杂音
液压油箱
油量检查、换油
正常 异常
特种设备及其附属仪器仪表日常检查、维护保养记录 日常状况使用记录
设备名称： 使用部门： 使用证号：
#########有限公司
年月
检查日期： 检查项目
#########有限公司 特种设备及其附属仪器仪表日常检查、维护保养记录年Βιβλιοθήκη 月日检查内容
检查结果
发动机 润滑系统 燃油系统 冷却系统
离合器
机械变速 箱
正常 轻微损伤损伤严 重
正常 异常 无松动 有松动 无松动 有松动
正常 异常 正常 异常
是 否 正常 异常 正常 异常 正常 异常
是 否
检查人、维 护人签字
停车制动 制动是否安全可靠并有足够行程
是 否
操作
操作性能
正常 异常
特种设备安全使用记录表式汇总模板
7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。
8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。
法人代表： 安全管理负责人： 日期：
十三、特种设备安全管理例会台帐
运行参数
9
水位、压力、温度是否在允许范围内
10
是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符
本体、阀门、管道状况
11
是否发现漏气、漏水现象
12
是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）
水（介）质
处理
13
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
14
是否有水（介）质化验记录
其它
15
是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
二、特种设备使用台帐表
序号
车间
内部编号
设备名称
使用证号
登记日期
检验日期
下次检验日期
□一寸照片2张；
□身份证复印件一张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书
特种设备使用登记表填写说明
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械"等。
b2.2 设备类别按照《特种设备目录》填写。
b2。
3设备品种按照《特种设备目录》,填写相应的品种。
例如压力容器:固定式压力容器填超高压容器、第三类压力容器、第二类压力容器、第一类压力容器；移动式压力容器填铁路罐车、汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱、管束式集装箱;氧舱填医用氧舱、高气压舱，气瓶填无缝气瓶、焊接气瓶、特种气瓶（内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶）.b2.4产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称.b2.5 设备代码按照产品数据表上的内容填写,该代码具有唯一性。
如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）.b2。
6 型号规格按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对没有型号规格的特种设备可以不填写，划“—”.b2。
7设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”.b2。
8固定资产值填写该设备购置时的固定资产值(万元)。
b2。
9设计单位名称填写产品的设计单位名称,其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致.b2.10制造单位名称填写产品制造的单位名称,其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2。
11施工单位名称填写从事安装、改造、修理的施工单位的名称.b2.12型式试验机构填写产品型式试验证明书所表述的该类设备（如果可以覆盖,按照覆盖原则)进行型式试验的机构名称。
安全技术规范没有规定型式试验的，划“—”。
b3 设备使用情况b3.1使用单位名称填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名；若属于共有的，共有人可以委托物业服务单位管理特种设备，此时，物业服务单位就是使用单位。
特种设备使用登记表
特种设备使用登记表 登记类别：设备种类起重机械设备类别设备品种门式设备名称通用式起重机设备代码HC2010-10-002设备型号MH10t-36m 设备基本情况设备级别A3固定资产值15万元主体结构型式三角桁架防爆型式通用式非防爆吊具型式吊钩操纵方式驾操设备结构型式额定起重量（起重力矩）10t(kN·m)跨度36m起升高度8m起升速度 1.3m/s 设备主要性能参数工作级别A3整机总功率26.8kW使用单位名称魏叙荣（个人）单位地址海盐圩城镇庄家村（枫桥南）身份证330419************邮政编码314400经济类型所属行业桥梁工程法定代表人魏叙荣安全管理部门业主安全管理人员魏叙荣联系电话136****8809产权单位名称魏叙荣产权单位地址浙江省海宁市斜桥镇产权单位负责人魏叙荣联系电话136****8809设备用途预制梁场装货单位内编号1#单位内使用地点海盐圩城镇庄家村（枫桥南）经度投入运行日期2010-10-25纬度设备使用情况设备布置数量设备地理坐标海拔高度制造单位名称浙江海潮起重机械有限公司组织机构代码76016568-4制造许可证编号TS2433047-2010S 产品编号HC2010-06-001制造日期2010.10.2质量证明书编号海潮HC/N002制造监检机构核准证编号监检证书编号QPF2010-0251型式试验机构设备制造与监检情况核准证编号型式试验证书编号施工单位浙江海潮起重机械有限公司组织机构代码76016568-4施工类别新装施工许可证编号设备施工情况施工告知日期2010.10.25施工竣工日期2010.11.3共2页 第1页维护保养单位浙江海潮起重机械有限公司设备维护保养情况组织机构代码76016568-4维护保养形式免费品种（名称）型号规格数量制造单位起升高度限制器DXZ 型5t 1上海乔正起重机器有限公司起重量限制器AK-PY 型5t 1深圳市达士科技有限公司制动器YWZ 型300/451焦作市江河制动器有限公司设备主要安全保护装置情况工作环境运行方式设备运行情况运行操作形式保险机构组织机构代码保险险种保险价值万元保险费万元设备保险情况保险金额万元变更项目变更方式变更原因变更日期设备变更情况检验机构名称机构组织代码检验类别检验日期检验结论设备检验情况检验报告编号下次检验日期说明：使用单位填表人员：使用单位（公章）使用单位安全管理人员：年 月 日说明：使用登记证编号：登记机关（专用章）登记机关登记人员：年 月 日注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。