中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记

载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提

医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确,

及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。

、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书

写的基本要求

一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式

中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。

三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清 晰，表

述准确， 语句通顺， 标点正确。 书写过程出现错字时， 应用双线

划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改 时间，修改人签

名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。

四）各项记录必须有完整日期。 统一使用公历， 按“年、

月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采

用 24 小时制记录。

五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真

填写，不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病 员姓

名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执

业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应

由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主 任（副

主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病 历。

七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及

应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称

规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中 医术

口 号、 的既往疾病名称应加引 号。疾病诊断用通用疾病名称，译名

为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位

九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。

主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断” 与“出院诊断” 。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断” 。2．若入院诊断与出

院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查

房。

）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）即未取得执业医师资格的轮转医师/ 士）应该按《湖南省

住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各

10 元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有

关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，

应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将

有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资

料在结果出具后门诊2 小时内，住院部24 小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内

注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，

并作为晋级考核的必备项目。

、门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求

严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要

求严肃认真、实事求是、规范书写。

三、打印病历内容及要求

一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录

入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。

二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，

五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己

完成录入打印并签名的病历不得修改。

四、中医电子病历基本要求，条件及管理

电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基

本规范（试行）》（XX版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。