中医院病历书写基本规范
中医院病历书写规范(2011.8)
**中医院病历基本要求一、规范要求。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔3、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。
8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。
9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。
二、书写人员资格要求。
l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。
3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。
4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。
5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。
三、病历书写时限。
1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。
2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。
3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。
4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。
5、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
中医院住院病历书写规范及质量管理
中医院住院病历书写规范及质量管理
l 例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相 对应的转归行内用“√”记录，不用编号，注意中医 诊断的分型证候不用填写“√ ”。在填写不同疾病的 出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持一致
5、各医院下发的正式文件。如“ XX医院”关于执行 《重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）的实施意见》的通知
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
主要内容
一、住院病历各级各类人员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求
3、质控医师
（1）科质控医师 科主任提出人选，医医务科同意备案，不能擅自
改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的 医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类 人员贯彻执行新的病历书写制度。
协助科主任督导本科室各级各类医师及时完成 住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质 量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准 如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档 出院病历，并在首页签字负责。
五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准
学习改变命运,知 识创造未来
中医院住院病历书写规范及质量管理
一、住院病历各级各类人员书写的基本要求
1、执业医师
（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）
（1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录
书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任 何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写， 擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录 的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现 医疗隐患后果自负的责任。
中医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。
第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。
第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。
第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。
第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。
第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。
第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。
处方及病历书写基本规范
• 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) • 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需 写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、 工作单位和联系电话。 • 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查 日期。 • 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、 意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者 应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过， 参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡 诊断等。
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； • 进一步检查措施或建议 • 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊 随访要求等）
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师 签名。
住院病历 书写基本规范
十五、告知原则
• 应当将本机构基本用药目录内同类药品相关信息 告知患者。 • 1、药品品种（2种） • 2、药品价格（2种） • 3、医师口头告知，让病人选择 • 4、电子显示屏滚动告知
门（急）诊病历 书写基本规范
一般质量要求
• 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
职业、单位住址、药物过敏史、身份证号、医疗保险个人 编号及联系电话等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填 写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注 明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
病历的价值
• 病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变 化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉 及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 • 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医 疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历 可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 • 病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但 为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府 决策提供重要医疗信息。 • 病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院 管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付 费用基本依据。 • 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依 据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法 律责任的必备证据。 • 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从 一个侧面反映当时的社会面貌。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
中医院住院病历规范及范例完全版
中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十一）书写入院记录的医师签名。
样式：XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。
现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。
现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。
良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。
因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。
一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。
2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。
对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。
3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。
4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。
对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。
5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。
中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。
二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。
良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。
2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。
3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。
如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。
4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。
对于复杂的用法，应附上相关说明。
5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。
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中医院病历书写基本规范
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记
载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提
医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确,
及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。
、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书
写的基本要求
一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式
中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
语的使用依照相关标准，规范执行。
要求文字工整，字迹清 晰，表
述准确， 语句通顺， 标点正确。
书写过程出现错字时， 应用双线
划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改 时间，修改人签
名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。
四）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历， 按“年、
月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采
用 24 小时制记录。
五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真
填写，不得遗漏。
无内容者划“ / ”。
每张记录表格楣栏的病 员姓
名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执
业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应
由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主 任（副
主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病 历。
七）各种症状和体征要用医学术语记录。
对病员提及
应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称
规范，重点突出，逻辑性强。
应规范使用医学术语，中 医术
口 号、 的既往疾病名称应加引 号。
疾病诊断用通用疾病名称，译名
为准。
不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位
九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。
断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断” 与“出院诊断” 。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断” 。
2．若入院诊断与出
院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。
所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查
房。
）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）即未取得执业医师资格的轮转医师/ 士）应该按《湖南省
住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各
10 元。
上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有
关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，
应由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将
有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资
料在结果出具后门诊2 小时内，住院部24 小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内
注明过敏药物的名称。
无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，
并作为晋级考核的必备项目。
、门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求
严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要
求严肃认真、实事求是、规范书写。
三、打印病历内容及要求
一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录
入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。
二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，
五号及统一排版格式打印。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己
完成录入打印并签名的病历不得修改。
四、中医电子病历基本要求，条件及管理
电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基
本规范（试行）》（XX版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。