病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生地点：[病房号/科室名称]3. 涉及患者：[患者姓名]，[年龄]，[性别]，诊断为[具体病症]4. 不良事件类型：[例如用药错误、跌倒、压疮等，这里假设是用药错误]二、事件经过。
那天啊，就像平常一样，护士小张去给[患者姓名]大爷发药。
小张呢，可能是前一晚没休息好，迷迷糊糊的，把本来应该给隔壁床的药发给了大爷。
大爷也没仔细看，接过来就吃了。
过了一会儿，大爷就感觉不太对劲，头晕乎乎的。
家属发现大爷状态不对，赶紧按了呼叫铃。
三、即时处理措施。
1. 小张一听到呼叫铃，就赶紧跑到大爷床边。
这时候她也意识到可能是药发错了，脸都吓白了。
不过她还是强装镇定，马上查看大爷的生命体征，发现大爷血压有点低，心跳也有点快。
2. 值班医生也迅速赶过来了，一边安慰大爷和家属，一边吩咐护士给大爷吸氧，建立静脉通路，准备好急救药品，就怕大爷出现更严重的反应。
3. 同时，护士长也来了，了解情况后，赶紧去核对药品信息，确定是用药错误后，就通知药房准备解药（如果有相应解药的话）。
四、患者后续情况追踪。
1. 当天情况。
在经过一系列紧急处理后，大爷的症状逐渐缓解了。
到了下午，大爷的血压和心跳基本恢复正常，头晕的症状也减轻了不少。
不过呢，大爷还是有点后怕，一直念叨着“这可把我吓了一跳”。
小张心里特别愧疚，一直在大爷床边陪着，给大爷道歉，还给他讲笑话逗他开心。
我们也给大爷重新调整了治疗方案，确保他能按照正确的药物和剂量进行治疗。
2. 第二天情况。
早上查房的时候，大爷精神状态还不错，还跟我们开玩笑说“昨天就像坐了一趟过山车”。
小张又仔细检查了大爷的身体状况，各项指标都很稳定。
为了让大爷能更好地恢复，我们还给他安排了清淡又营养的饮食，大爷吃得可香了。
3. 一周内情况。
在这一周里，我们每天都密切关注大爷的情况。
大爷一天比一天好，到了第四天的时候，已经能在病房里稍微走动走动了。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、不良事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生时间：上午/下午/晚上[X]点[X]分。
3. 事件发生地点：[科室名称]病房[床号]4. 涉及患者：[患者姓名]，[年龄]岁，[性别]，诊断为[疾病名称]二、事件描述。
那天呀，就像平常一样，护士小张去给[患者姓名]大爷打针。
小张呢，可能是前一晚没休息好，迷迷糊糊的。
本来该给大爷打右手的，结果一下子扎到左手上去了。
大爷当时就“哎哟”一声，脸都皱起来了。
这可把小张吓了一跳，赶紧把针拔出来，一个劲儿地给大爷道歉。
三、事件影响。
1. 患者方面。
大爷的左手被扎错的地方有点红肿，疼了好一会儿呢。
大爷心里也有点不舒服，本来就生病难受，这一折腾更没精神了。
不过好在经过处理，红肿慢慢消下去了，也没有引发其他更严重的问题。
2. 护理工作方面。
这件事在科室里可引起了不小的轰动。
其他护士都开始反思自己的工作状态，护士长也紧急开了个小会，强调工作的时候一定要打起十二分的精神，可不能再出这样的差错了。
四、即时处理措施。
1. 对患者。
小张马上给大爷的左手被扎部位进行了冷敷，减轻疼痛和肿胀。
然后又仔细检查了大爷的右手，确认没有问题后，重新在右手准确地打上了针。
还一直陪着大爷，给他讲笑话，想让大爷心情好点。
2. 对护理工作流程。
护士长要求当天所有护士重新学习注射的操作规范，并且两两一组互相监督练习，确保每个人都能熟练准确地进行操作。
五、追踪调查。
1. 患者后续情况。
在接下来的几天里，我每天都去看大爷。
第一天的时候，大爷还有点抱怨，不过看小张态度那么好，也就慢慢释怀了。
到了第三天，大爷的左手已经完全恢复正常了，右手的注射也很顺利，病情也在逐渐好转。
我还跟大爷开玩笑说：“大爷，您这是大难不死必有后福啊！”大爷笑得可开心了。
2. 护理工作改进情况。
经过那次的重新学习和练习，我发现护士们在进行注射操作的时候都特别谨慎。
护士长还制定了一个小制度，就是在每次进行有创操作之前，护士都要先深呼吸三次，让自己冷静下来，并且再仔细核对患者信息和操作部位。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析
讨论会记录
6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部
2012、6、30日。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：本科室全体护士。
一、不良事件描述。
二、事件发生过程回顾。
小B（好奇地问）：“小A，那你上午护理的时候，有没有动过大爷的伤口啊？比如说换药啥的？”小A（摇摇头）：“没有啊，上午没到换药时间呢，我就只是简单查看了一下伤口周围的皮肤，没碰伤口。
”三、原因分析。
# （一）人的因素。
1. 护理操作方面。
护士长（严肃地说）：“小A啊，虽然你说没动伤口，但是咱们护理操作有时候可能会有一些小细节没注意到。
比如说，咱们在给病人翻身或者移动的时候，会不会不小心拉扯到伤口呢？虽然不是故意的，但有可能就造成了伤口的损伤。
”小A（恍然大悟）：“护士长，你这么一说我想起来了。
上午的时候，大爷说他躺得不舒服，我就帮他稍微往边上移了一下。
可能就是那个时候，不小心拉扯到了。
我当时没在意，就觉得动作挺轻的。
”2. 病情观察能力。
小C（轻声说）：“我觉得咱们在病情观察这块儿也得加强。
小A可能当时没发现伤口有轻微的变化，如果观察再仔细一点，说不定能早点发现问题，也不至于到下午疼得那么厉害了。
”大家纷纷点头表示同意。
# （二）物的因素。
1. 医疗用品。
小D（提出看法）：“护士长，我觉得咱们得看看那个伤口敷料有没有问题。
会不会是敷料不透气，或者是粘性太强，对伤口有刺激啊？”护士长（思考片刻）：“这个有道理。
小A，你还记得当时用的是哪个批次的敷料吗？咱们得查一查。
”小A（翻着护理记录）：“我记得是[具体批次]的，我这就去拿一个新的和用过的对比一下。
”# （三）环境因素。
1. 病房温度与湿度。
小E（说道）：“我查了一下，咱们病房的温度和湿度最近有点不太稳定。
温度有时候偏高，湿度又有点大。
这种环境会不会影响伤口愈合啊？说不定大爷的伤口就是因为这个环境因素才出现问题的。
”护士长（认可地点点头）：“小E说得对。
咱们得和后勤部门反映一下这个情况，让他们尽快调整病房的温湿度。
第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录之勘阻及广创作时间：2019年04月26日15：00地址：行政楼会议室介入人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治, 男, 84岁, 住院号：19010504, 诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg, 患者家属询问注射的原因, 护士告知其药理作用, 09：10家属再次提出疑问, 核对发现打印的执行单撕毛病, 把28床的药和34床的姓名连在一起, 护士把持前未认真核对, 对把持目的不知晓, 招致打错针.立即汇报医生, 向病人家属做好解释, 并密切观察病情, 患者无不适.2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称, 男, 83岁, 住院号：19020337, 诊断：慢支急发, 慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注, 但患者已拔针, 经核对发现中午班护士拔针时未认真核对, 下午白班护士也未发现, 向患者做好解释抚慰工作, 16：46给予输液, 未造成不良后果.3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明, 男, 70岁, 住院号：19020739, 诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束, 护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开, 5分钟后家属到护士站反应滴管内有工具、杂质, 护士张某某观察发现为两组液体混合后发生不良反应, 滴管内有絮状物和杂质沉淀.立即更换输液皮条, 用生理盐水冲刷管道后输入丹参川芎嗪, 向病人做好解释并告知医生.病人无不适主诉, 情绪稳定.4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶, 女, 8岁3个月, 住院号19031062, 诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试, 护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液, 把持时核对不认真, 将16床的头孢曲松皮试液看成了头孢西丁给17床皮内注射, 为16床做皮试时发现毛病, 立即向17床患儿家长解释并报歉, 家长暗示理解, 愿意重新做头孢西丁皮试, 责任护士向护士长汇报情况并做检讨.二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起, 其中药物事件3起, 占75%, 输液事件1起, 占25%（图1）.各科室共上报护理不良事件4起, 内二2起, 内一1起, 儿科1起（图2）.图1图2（二）当事人工作年限、学历构成及层级分析当事人中工作1年内护士2人, 占50%, 工作2年的护士1人, 占25%, 工作4年的护士1人, 占25% （图3）.学历构成：中专1人, 占25%；年夜专3人, 占75%(图4).层级：N0 2人, N1 2人.图3图4（三）护理不良事件发生时段分析.第一季度发生护理不良事件4起, 其中周一～周五发生2起, 周六～周日发生2起.1.7:30～11:30发生3起, 75%.2.11:30～14:00发生1起, 占25%.从发生时段看, 7:30～11:30是发生率最高的时间段, 主要是由于这个时间治疗工作量年夜, 护士容易忙中犯错.中午时间护士独自值班, 工作不仔细就会造成毛病.（四）护理不良事件原因分析在所有护理不良事件中, 药物事件最为罕见, 包括给药毛病、药物配伍禁忌、用错皮试液.另一起为输液未结束提前拔针.（一）发生给药毛病的主要原因：1.医嘱核对不到位, 执行单打印后未有第二人核对；2.打印机老化, 呈现隔断毛病；3.护士对病人情况不了解；4.护士风险防范意识不强, 对家属提出的疑义未予重视.（二）发生药物配伍禁忌的主要原因：1.科内培训不到位, 两种药液存在配伍禁忌, 责任护士未掌握；2.新入科护士平安警示教育不到位, 其他科室曾发生类似事件, 要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其它药液, 护士未掌握.（三）提前拔针的主要原因：1.护士核对制度执行不力, 拔针前未认真核对病人液体是否已输完.2.交接班制度未落实, 中午班接班时未注意观察液体量、了解病人输液情况；下午接班者未与中午班交接病人输液情况, 未观察治疗室的液体量.（四）用错皮试液的主要原因：1.护士核对不到位, 做皮试前未再次核对皮试液的名称；2.护士工作经验缺乏, 上级护士带教、督导不到位；3.护士平安意识不强, 同时为两位患儿做皮试, 增加了平安隐患.三、整改办法1.各科室要高度重视护理不良事件的管理, 特别是其他科室发生过的事件, 要采用有效办法, 防止类似事件的再次发生.2.各科室要严格交接班制度、医嘱执行制度、核对制度等护理核心制度的落实, 强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用, 在日常工作中注意环节质量的控制.3.加强护理人员平安意识教育,提高护士风险防范意识.加强护士自身业务与能力的培养, 进行用药相关知识培训, 高年资护士对新入科护士严格带教, 加强督导.4.一季度上报的不良事件未几, 各位护士长要重视, 提高主动陈说意识.各科室要严格执行护理不良事件陈说制度, 护士在工作中呈现不良事件, 应立即通知医生和护士长, 并逐级上报, 积极整改, 防止类似事件再次发生.对隐匿不报的科室, 根据事件严重水平对科室护士长及当事人按规定进行相应处置.护士长发言：内2护士长徐莉：护士简化工作流程, 未将打印的执行单与主班护士核对后再执行医嘱；要求主班打印执行单后与治疗班核对电脑医嘱, 无误后再执行.护士缺乏慎独精神, 工作疏忽, 未严格执行核对制度.加强护士责任心教育, 认真落实核对制度.内1护士长陈菊丽：护士对药物配伍禁忌的相关知识不了解, 对中药制剂使用前后要用生理盐水冲选不知晓.科内进行了相关培训, 所有护士掌握输注中药制剂的要求, 做到输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道, 防止药物禁忌的发生.儿科护士长陶春月：护士工作能力不强, 未落实核对制度；要求不得同时为两位病人做皮试, 以免发生毛病.总护士长姚美芳：工作1年内N0级护士是不良事件的高发人群, 说明该层级护士专业知识有较年夜欠缺, 工作繁忙时不能严格执行工作流程易忙中犯错, 科内要加强对年轻护士的培训督导, 增加专业知识提高实践技能. 二是科室组织学习、分析、讨论, 提出的改进办法要落实到位.结合日常护理工作, 及时发现存在的隐患, 防患于未然.启东市第二人民医院护理部。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、事件概述。
日期：[具体日期]地点：[病房号]当事人：护士[名字]不良事件：给患者发错药。
二、初始情况。
那天我在病房溜达（日常巡查嘛），就听到患者[患者名字]大喊：“这药不对啊，我以前没吃过这个样子的。
”我心里“咯噔”一下，心想坏事儿了。
护士[名字]当时脸都白了，赶紧跑过去查看。
原来啊，是护士在拿药的时候，把隔壁床患者的药拿给了[患者名字]，还好患者比较细心，没直接吃下去。
三、即时处理。
1. 停止错误用药。
护士[名字]马上向患者道歉，那态度诚恳得就差鞠躬了。
然后把错发的药拿回来，核对患者的信息和正确的用药医嘱。
2. 核对正确用药。
我看着护士[名字]的手都有点抖，她重新到治疗室仔细核对了好几遍患者[患者名字]的药，才又把药拿过来给患者，并详细解释了药物的作用和服用方法。
3. 安抚患者情绪。
护士长也赶过来了，那是一顿安慰患者啊。
跟患者说：“您这可是救了自己一命啊，您这么细心，我们得好好感谢您。
您放心，我们肯定会调查清楚，保证不会再有这样的事情发生。
”患者的脸色这才慢慢缓过来，还开玩笑说：“你们可不能再这么吓唬我了，我这小心脏可受不了。
”四、根本原因分析。
1. 工作流程方面。
拿药的时候没有严格执行“三查七对”制度。
护士[名字]那天可能是太忙了，心里想着别的事儿，就走了神。
她在拿药的时候，只是大概看了一下床号，没有仔细核对患者的姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间和用法这七项内容。
这就好比你去超市买东西，只看了货架的大概位置，没看商品的具体名字就拿了，肯定容易出错啊。
2. 人员因素。
护士[名字]的工作经验相对不足。
她刚参加工作不久，还没有养成特别严谨的工作习惯。
而且当天她所在的病房特别忙，有好几个患者同时需要护理操作，她就有点手忙脚乱了。
就像一个新手司机，遇到复杂的路况就容易出岔子。
五、改进措施。
1. 培训与教育。
组织全体护士重新学习“三查七对”制度，就像小学生重新温习功课一样。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名1]、护士[护士姓名2]、护士[护士姓名3]一、不良事件描述。
护士长（严肃地）：“今天咱们聚在这儿，就是要好好讨论一下前几天发生的那个事儿。
小[护士姓名1]，你先给大家说说具体情况吧。
”责任护士[护士姓名1]（有点懊恼）：“行嘞，护士长。
就是那天上午，咱科的[患者姓名]患者，本来医嘱是要给他输一种抗生素，结果我忙得晕头转向的，把药给拿错了，输成了另外一种相似名字的药。
还好发现得还算及时，没给患者造成啥严重的后果，但是也把患者和家属吓得不轻，我这心里啊，一直过意不去。
”二、原因分析。
# （一）个人因素。
1. 责任护士方面。
护士[护士姓名2]（拍拍[护士姓名1]的肩膀）：“小[护士姓名1]啊，我知道咱这工作有时候就像打仗似的，但拿药这么重要的事儿可不能马虎啊。
你是不是当时没仔细核对药品的名称和患者的信息呀？”责任护士[护士姓名1]（垂着头）：“哎，是呢。
当时我脑子里想着好几个患者的事儿，就匆匆忙忙去拿药了，就大概看了一眼药名，觉得差不多就拿了，也没再仔细核对患者的名字和床号。
我这真是太大意了，犯了低级错误。
”2. 其他护士方面。
护士[护士姓名3]（若有所思地）：“其实咱们平时也有互相提醒的义务。
我那天也在忙自己的患者，要是我能多留意一下小[护士姓名1]那边的情况，说不定也能避免这个错误。
感觉咱们在团队协作和互相监督这块儿还是没做到位。
”# （二）环境因素。
护士长（皱着眉头）：“咱们科室这几天患者特别多，环境确实有点嘈杂混乱。
这也可能影响到了大家的工作状态。
但是呢，这可不是咱们出错的借口啊。
越是这种时候，越得打起十二分的精神来。
”# （三）制度流程因素。
护士长（拿起科室的护理操作流程手册）：“我也反思了一下咱们的制度流程。
虽然有药品核对的相关规定，但是可能在实际执行中，缺乏有效的监督和反馈机制。
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片区护士长建议
病
区
护
士
长
监
管
追
踪
护理记录单：□详细记录经过及采取的补救措施 □记录不全 □未记录
经治疗（事件伤害），患者转归：口治愈 口好转 口加重 口死亡 口出院
□修改制度/常规/流程/职责（名称）
□修改制度/常规/流程/职责培训时间： 年 月 日
科室讨论分析
事件产生的影响（损伤认可）： □无伤害 □有伤害
□非永久伤害： □挫伤□撞伤□擦伤□刺伤□出血 □溃烂□骨折
□关节脱位□皮肤坏死□烧伤/烫伤□其他____
□永久性伤害： □死亡 □器官∕组织功能障碍或缺失 □其他_____
事件分级□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
该事件的发生是违反了哪些制度/流程/常规/职责：
□患者身份（部位）识别错误□手术体位不当致神经损伤□医疗材料/仪器故障
□术前准备不足致手术延误 □器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误
□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □其它
事件发生时间：
事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □走廊 □厕所 □病区外 □其它
当事者一姓名工作年限职称层级
当事者一姓名工作年限职称层级
诊断
追踪项目责任护士
追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行
口未执行项目
追踪者追踪日期： 年 月 日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
事件发现者（护士）：□无 □有发现者姓名：职称： 层级
事件前采取了哪些预防措施：
□无 □留陪伴 □安全告知 □床边护栏 □警示标识 □床边便器 □躁动约束
科室讨论时间：年 月 日主持人（病区护士长）： 记录人：
参加人员签字（手签）:：
N1层：
N2层：
N3层：
N4层： N5层： 片区护士长：
事件简要经过及补救措施
违反的制度/常规/流程/职责培训方式：□个别培训 □全科培训
□晨提问 □小讲课 □专题讲座
追踪一：相同或者相似典型病例
床号患者姓名性别年龄住院号
诊断
追踪项目责任护士
追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行
口未执行项目
追踪者追踪日期： 年 月 日
追踪二：ห้องสมุดไป่ตู้同或者相似典型病例
床号患者姓名性别年龄住院号
病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
科室： 床号： 患者姓名： 年龄： 性别： 住院号：护理级别：
医疗诊断：
不良事件类型
□非计划脱管（□管道滑脱 □病人自拔） □跌倒 □坠床 □非难免压疮 □割伤 □烫伤/ 烧伤
□执行医嘱错误 □给药错误□漏用药□输血错误 □采血错误 □走失 □自残/自杀
□输液外渗 □患者暴露□标本漏送□标本遗失□转运中病情变化 □误吸/窒息