护理不良事件会议记录 上
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。
患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。
根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。
患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。
二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。
护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。
经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。
三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。
此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。
2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。
此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。
3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。
四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。
2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。
3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。
4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。
五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。
2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。
3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
护理不良事件安全讨论记录范文
护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。
（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。
2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。
（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。
（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。
（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。
二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。
（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。
2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。
（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。
（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。
三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。
2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。
3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。
4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。
5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第一篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部 2012、6、30日第二篇：护理不良事件分析讨论会不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件通报会议记录
2013年第一季度护理不良事件通报会议记录时间：2013年地点：5楼会议室主持人：记录人：参加人员：会议内容一、通报第一季度各科室上报的不良事件情况。
沙河内科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年2月24日18时30分，沙河内科加4床郭聚元起床活动时，在厕所处因双下肢乏力摔倒在地，陪伴和值班护士及时发现，立即扶起患者并送回病房。
患者自诉：头痛，无恶心、呕吐、心悸、气紧、头晕、眼花黒朦等不适。
查体：患者神清语晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，测：BP：138/80mmhg P：76次/分R:20次/分，四肢活动同前，肌力无变化，下肢无水肿，未扪及头皮丘肿。
报告医生后未作特殊处理。
遵医嘱密切观察患者生命体征、意识变化。
2月25日作头颅CT，结果示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变，未发现颅内出血征象。
继续密切观察生命体征及意识变化。
二、原因分析1、患者自身原因：患者为老年患者，双下肢病变影响行走活动。
2、环境原因：厕所没有扶手，地面湿滑。
3、护士宣传及巡视不到位三、改进措施1、改善病区环境2、加强对老年患者的巡视及防摔倒宣传2013年第二季度护理不良事件通报会议记录时间：2013年地点：5楼会议室主持人：记录人：参加人员：会议内容一、通报第一季度各科室上报的不良事件情况。
1、外科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年4月12日23时05分，外科55床石唯述，老年女性，夜间起床上厕所时，因夜间洗澡后，卫生间积水未及时清扫，拖鞋不防滑，致在卫生间不小心摔倒。
事情发生后，当班护士及时将病人搀扶至床旁，并通知医生及时对患者进行检查。
经医生仔细查体及放射科检查，患者一般情况良好，无骨折，无外伤。
2、清水河内科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年6月2日13时15分，清水河内科47床涂德秀，入院后第五日，治疗完毕后，强烈要求离开病房，回家办事。
和家属和患者沟通无效，报告医生，并告知病患年老体弱，院外易发生意外，患者及家属任强烈离院，并签离院责任书。
护理不良事件讨论记录内容白班的责任夜班发生
护理不良事件讨论记录内容白班的责任夜班发生护理不良事件讨论记录内容时间：白班责任人：护士甲，护士乙地点：护士站参与人员：护士甲、护士乙、护士丙、护士丁记录人：护士丁讨论内容：1. 事件经过- 据护士乙反映，昨晚夜班时，一位病人发生了护理不良事件。
病人脱水、呼吸急促，且发生了心跳骤停。
- 护士甲承认病人在她的临时交班记录中已被标记为需要特殊关注的病人之一。
- 讨论中发现，护士甲白班时，未能及时发现病人的脱水症状并采取相应措施。
2. 原因分析- 护士甲责任意识不强，未能认真查看病人临时交班记录，导致重要信息被忽视。
- 白班人手不足，导致工作压力大，护士甲容易出现疏忽。
这需要护士长采取有效措施来改善这一状况。
- 护士甲在白班期间匆匆忙忙处理其他病人，无法全程关注需要特殊关注的病人。
3. 改进措施- 强调责任意识：护士甲应对自己的工作负责，认真查看交班记录，并保持对病人的持续关注。
- 加强团队合作：白班和夜班护士应加强沟通，分享重要信息，确保病人的变化能够被及时察觉并采取相应措施。
- 增加人手：护士长应重视人手配置问题，在需要特殊关注的病房增加护理人员，减轻单个护士的工作压力。
4. 建议与总结- 护士长应定期组织病例研讨会，分享不良事件，并就如何避免类似事件再次发生提出建议。
- 护士甲和乙应共同努力，加强自身专业知识的学习和提升，提高护理质量。
- 全员应重视并践行护理伦理和护患沟通，积极关注病人的需求和变化，为每一位病人提供优质、安全的护理服务。
这次讨论对于我们进一步加强团队合作和提高个人责任意识非常重要。
通过改进措施的实施和每位护士的共同努力，我们相信类似的护理不良事件将大大减少，同时也会提高病人的护理体验和满意度。
大家需要时刻保持警惕，学习和改进，为我们的患者提供更优质的护理服务。
临床护理不良事件讨论记录
临床护理不良事件讨论记录年月日：事件经过：患者XX女65岁，因“”入院，住院号: 1234567患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离,护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。
针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。
一、存在问题：1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。
2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勒观察。
3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将时导管拉出。
再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。
4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。
固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。
二、改进措施：1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。
2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。
3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。
4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。
三、护士长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。
否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。
希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。
参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7护士8、护士9等等。
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护理不良事件会议记录
-----2014年上半年度
地点：护理部示教室主持人：钱巧平记录人：邢燕琴
参加会议人员：全体护理质量管理委员会委员
会议内容：护理不良事件会议记录
会议时间：一、通报上半年各科室上报的护理不良事件情况。
上半年护理不良事件共10起。
二、对所上报的护理不良事件进行分析讨论。
三、针对上半年护理不良事件进行原因分析，主要原因：
1、查对制度落实不到位，不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严。
2、转抄医嘱不严格，态度不认真。
3、年轻新聘人员业务不强。
4、护理人员巡视病房欠仔细。
四、整改措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段，重点环节，重点病人。
2、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理。
3、护士长加强监管力度，对于新聘人员加强业务学习，并合理配置人员，新老护士搭配，老护士给予年轻护士多指导
4、进一步完善科室医嘱处理流程。
5、进一下加强优质护理服务，切实履行全程、连续24小时为患者服务。
落实好健康宣教。