ARDS诊治进展-2012 加入新定义
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急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
优势
ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步 完善了ARDS的诊断依据，包括： ①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和 PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类
②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标 准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
优势
ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步 完善了ARDS的诊断依据，包括： ①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和 PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类
②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标 准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
ARDS 柏林新定义告诉了我们什么
ARDS 柏林新定义 告诉了我们什么？
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012
内 容
1. Original Definition of ARDS
1.Chest roentgenogram score No alveolar consolidation Alveolar consolidation confined to 1 quadrant Alveolar consolidation confined to 2 quadrants Alveolar consolidation confined to 3 quadrants Alveolar consolidation confined in all 4 quadrants 0 1 2 3 4
√ Original description of ARDS
× No specific criteria × Autopsy not usually performed
ARDS in 1967
1967 Ashbaugh等 N=12 ( 7例创伤，1例胰腺炎，4例肺
炎)
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
↓ ↑
Bone
↓ ↑
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012
内 容
1. Original Definition of ARDS
1.Chest roentgenogram score No alveolar consolidation Alveolar consolidation confined to 1 quadrant Alveolar consolidation confined to 2 quadrants Alveolar consolidation confined to 3 quadrants Alveolar consolidation confined in all 4 quadrants 0 1 2 3 4
√ Original description of ARDS
× No specific criteria × Autopsy not usually performed
ARDS in 1967
1967 Ashbaugh等 N=12 ( 7例创伤，1例胰腺炎，4例肺
炎)
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
↓ ↑
Bone
↓ ↑
ARDS(2012)
机械通气治疗
ARDS机械通气时
肺实变75%，通气肺25% 潮气量(Vt)7ml/kg，则通气肺Vt 28ml/kg 肺过度膨胀（容量伤）
肺通气保护策略
小潮气量防止肺过度膨胀和剪切力 保持较低平台压防止气压伤 应用足够PEEP防止呼气末肺塌陷和剪切力产生
肺保护性通气策略
低Vt6ml/kg，平坦压20cmH2O(PEEP之
bernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994
ARDS定义
2005年 Delphi标准： 1.低氧血症：P/F＜200mmHg（PEEP≥10cmH2O) 2.急性起病：＜72h 3.胸片：两肺浸润影2个区间 4.无心源性因素：没有充血性心衰临床证据 5.肺顺应性下降：静态顺应性＜50ml/cmH2O (镇静状态，Vt8ml/kg,PEEP ≥10cmH2O) 6.高危因素：直接、间接因素
急性呼吸窘迫综合征 ARDS
上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 王莹 lushbaugh 定义
1988年
Murray 肺损伤 评分
1994年
AECC 诊断标准
2005年
Delphi 标准
2011年
柏林 标准
ARDS定义
Ferguson ND.Crit Care Med,2005
ARDS定义
2011年 柏林标准：
柏林标准
起病时间
低氧血症 肺水肿来源 X线胸片
其他生理学紊乱
ARDS
轻度 中度 重度
一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状
P/F：201~300 PEEP≥5cmH2O P/F：≤ 200 PEEP≥5cmH2O
1988年 Murray肺损伤评分——四项评分系统
ARDS诊治新进展
历史
1945年，二战时 医首次记载ARDS临床与X线表 现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭〞 “湿肺 综合征〞等。
1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X 线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征 〔IRDS〕；提出“成人呼吸窘迫综合征〞 〔“adult〞ARDS〕。
1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute〞代 替“adult〞，并将急性肺损伤〔ALI〕引入ARDS 前期，而ARDS为重度ALI概念。
形态学改变大致分为三阶段：
渗出期〔early exudative phase〕 增生期〔proliferative phase〕 纤维化期〔fibrotic phase〕
病理学特征
呈弥漫性肺损伤但具以下特征： 病变部位不均一性 病理过程的不均一性 病因相关的病理改变多样性
1992年Lachman提出：
符合率仅40-50%。
对诊断标准的疑问四：
Ferguson等的一项临床研究显示在71例置入 Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中， PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg, 可以看出在ARDS与ARDS高危患者中 PAWP>18mmHg是较常见的一种情况，但 1994年的标准把它们给排除在外了。
JAMA ,published online May 21,2012
The Berlin Definition of ARDS
柏林定义改变了什么？
时间：1w，并强调了去除危险因素的重要性 胸部影像学：12个胸片数据库，35-80% 强调了ARDS可以和心源性肺水肿并存：有危
险因素诊断没有问题；如果没有危险因素，需 用心脏超声等评价心功能〔注意血管外肺水尚 不能作为诊断标准〕 引入了PEEP or CPAP≥5cmH2O
ARDS诊断新进展
ARDS的诊断进展郴州市第四人民医院重症医学科李志庆•ARDS主要表现为顽固性低氧血症和难治性呼吸衰竭。
•近十年来由于机械通气等器官功能支持治疗技术进步，ARDS预后已有明显改善，但任然高达40%。
•ARDS较高的死亡率与治疗措施有关，更与不能早期做出诊断有关。
•在疾病早期做出诊断，并进行干预，即在出现高危因素与发生ARDS之间这一窗口期进行早期干预，是降低死亡率的关键•ARDS诊治现状•使用现有整合优化的诊断策略做出早期诊断并进行干预，最大可能改善ARDS的预后，ARDS的主要发病机制•过度失调的肺部免疫炎症反应•病理生理发病过程•正常肺组织—失控的肺部组织炎症反应—肺微血管内皮—肺泡上皮屏障严重破坏—通透性肺水肿—难治性呼吸衰竭。
在ARDS进展启动后，生物学标志物的改变可能早于临床症状和体征。
•炎症标志物•肿瘤坏死因子、白介素18、白介素10、ץ-干扰素等炎症标志物与ARDS相关，但特异性和敏感性均不确定，未来研究方向是寻找新的特异性标志物。
•研究表明树突细胞（DC）、辅助T细胞（Th）及提调节性T细胞有可能作为新的炎症标志物，在ALI模型中，肺的DC早期就明显升高；禽流感所致的ARDS患者外周血中Th1和Th17因子显著升高。
•血管内皮及上皮细胞损伤标志物•血清中Ⅱ型肺泡上皮细胞表面抗原、可溶性糖基化终产物受体在Ⅰ型肺泡上皮细胞基底膜表面高表达等反应肺泡上皮细胞损伤，但其升高水平与缺氧程度、机械通气时间有关。
•循环内皮细胞是内皮损伤特异性标志；血管内皮前体细胞参与血管内皮损伤的修复；但并非只有ARDS才有血管内皮的损伤。
•病史、临床特征、影响学特征：对于区分高通透性与高静水压性肺水肿有一定意义，但用于重症患者则比较困难。
•脑钠肽：心衰、肾衰所致高容量状态血清脑钠肽显著增高，有利于高静水压肺水肿的诊断及ARDS死亡的预测。
•肺血管外蛋白漏出量：运用核医学技术测定血管外99Tc m标记白蛋白放射强度，反应血管外肺水白蛋白含量，区分肺水肿的性质，但发现左心衰与ARDS患者肺部99Tc m 标记白蛋白放射强度无显著差异。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS的病理生理变化
ARDS时，肺组织受到炎症反应和血管损伤的影响，导致肺泡壁水肿、渗出和 纤维化。
传统ARDS定义及缺点
传统上，ARDS的定义基于临床和肺功能指标，但这种定义缺乏准确性和统一性。
新的ARDS定义与改进
新的ARDS定义基于临床和放射学特征，结合生理和病理指标，更准确地诊断 和分类ARDS。
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)新定义
PPT大纲：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
什么是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺功能障碍，导致呼吸困难，低氧 血症和肺泡液体渗出。
ARDS的病因
ARDS的常见病因包括肺部感染、创伤、胃内容物吸入、药物反应和全身炎症 反应。
新定义机支持等方面的评估标准。
新定义下ARDS的病理生理机制
新的ARDS定义将ARDS看作是肺泡损伤和炎症反应的结果，涉及肺组织的多个层面。
急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
第３４卷第４期 ２０１２年８月
大连医科大学学报
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｄａｌｉａｎ
Ｖ０１．３４ Ｎｏ．４ Ａｕｇ．２０１２
Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
张久之．万献尧
（大连医科大学附属第一医院重症医学科重症医学研究所，辽宁大连１ １６０１ １）
摘要：１９６７年Ａｓｈｂａｕｇｈ等首次提出了急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）这一病名，１９９４年欧美联席会议（ＡＥＣＣ）统一 了ＡＲＤＳ的定义，但该定义的可靠性和有效性一直备受争议。２０１１年，在德国柏林组建了一个专家小组来拟定 ＡＲＤＳ新定义（柏林定义），进一步完善其可行性、可靠性及有效性。新定义基于氧合情况把ＡＲＤＳ分为轻度（２００＜ 氧合指数≤３００）、中度（１００＜氧合指数、＜２００）、重度（氧合指数≤ｌＯＯ）三级。该定义经过系统评价进一步验证，轻、 中、重度三个级别病死率逐渐增加，生存患者的机械通气时间相应的延长。该定义可更好地预测ＡＲＤＳ病死率。 男一方面，许多学者对治疗ＡＲＤＳ的新方法进行了尝试，包括高频振荡通气、神经辅助通气、体外膜氧合、以及Ｂ：一 受体激动剂、神经肌肉阻滞剂的应用等。有些方法取得了可喜的成果，但也有的尚需进一步验证。 关键词：急性呼吸窘迫综合征；柏林定义；ＨＦＯＶ；ＮＡＶＡ；ＥＣＭＯ；神经肌肉阻滞剂 中图分类号：Ｒ５６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７１—７２９５（２０１２）０４—０３１５—０６
万方数据
第４期
张久之，等：急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
３１７
误认为ＡＬＩ仅是ＡＲＤＳ的亚型，即低氧血症不严重
的患者，因此新定义不再保留Ａｕ这一概念。新定 义依据氧合情况，将ＡＲＤＳ分为轻度、中度和重度， 提示缺氧越严重，病情越严重，病死率就越高，幸存 者接受机械通气的时间也越长。依据研究也证实，
大连医科大学学报
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｄａｌｉａｎ
Ｖ０１．３４ Ｎｏ．４ Ａｕｇ．２０１２
Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
张久之．万献尧
（大连医科大学附属第一医院重症医学科重症医学研究所，辽宁大连１ １６０１ １）
摘要：１９６７年Ａｓｈｂａｕｇｈ等首次提出了急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）这一病名，１９９４年欧美联席会议（ＡＥＣＣ）统一 了ＡＲＤＳ的定义，但该定义的可靠性和有效性一直备受争议。２０１１年，在德国柏林组建了一个专家小组来拟定 ＡＲＤＳ新定义（柏林定义），进一步完善其可行性、可靠性及有效性。新定义基于氧合情况把ＡＲＤＳ分为轻度（２００＜ 氧合指数≤３００）、中度（１００＜氧合指数、＜２００）、重度（氧合指数≤ｌＯＯ）三级。该定义经过系统评价进一步验证，轻、 中、重度三个级别病死率逐渐增加，生存患者的机械通气时间相应的延长。该定义可更好地预测ＡＲＤＳ病死率。 男一方面，许多学者对治疗ＡＲＤＳ的新方法进行了尝试，包括高频振荡通气、神经辅助通气、体外膜氧合、以及Ｂ：一 受体激动剂、神经肌肉阻滞剂的应用等。有些方法取得了可喜的成果，但也有的尚需进一步验证。 关键词：急性呼吸窘迫综合征；柏林定义；ＨＦＯＶ；ＮＡＶＡ；ＥＣＭＯ；神经肌肉阻滞剂 中图分类号：Ｒ５６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７１—７２９５（２０１２）０４—０３１５—０６
万方数据
第４期
张久之，等：急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
３１７
误认为ＡＬＩ仅是ＡＲＤＳ的亚型，即低氧血症不严重
的患者，因此新定义不再保留Ａｕ这一概念。新定 义依据氧合情况，将ＡＲＤＳ分为轻度、中度和重度， 提示缺氧越严重，病情越严重，病死率就越高，幸存 者接受机械通气的时间也越长。依据研究也证实，
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其它方法
• 用于改善特异性及表面效度以识别增加的 肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括 CT和炎症或基因标志物等
• 然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行 性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏 感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标 准
终版柏林定义
• 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后 ，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中 心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457 例患者的meta分析进行了经验验证
柏林定义—共识与经验验证结合
• 专家组在制定定义时，首次采用共识讨论 与经验评价相结合的方法 • 重点关注定义的可行性、可靠性、实际有 效性，如：
– 临床医生如何识别ARDS – 及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力
• 经过初步的准备及面对面的共识讨论，提 出了定义草案，并经经验评价
共识讨论后的定义草案 ARDS概念：
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
• 有发病的高危因素 • 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 • 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧 浓度（FiO2）≤300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS时 PaO2/FiO2≤200 mmHg • 胸部X线检查两肺浸润阴影
• 在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参 数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不 能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删 除，最终制定了柏林新定义
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
时程 胸部影像 学a 水肿起源 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 节解释 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如 超声心动图)以排除流体静力型水肿。
• 比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高 压性肺水肿并存
白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2
AECC定义局限性及修正 柏林定义
Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533."
AECC定义 氧合 AECC局限性 FiO2的影响， 柏林定义修正 PaO2/FiO2≤ 由于PEEP和/或 各亚型中考虑最 300mmHg 小的PEEP
（无论
PEEP）
PaO2/FiO2常与
实际不一致[5]
在重度ARDS患
者中，FiO2的影 响较小
胸部影像学 胸片示双侧 在不同观察者之 明确胸片标准， 弥漫性浸润 间，胸片的结果 并进行相应的举
ARDS的诊断和监护
需研发实时监护设备，修改定义
实时在线荧光血气分析研究
FiO2 % 30 40 50
Fluorescence intensity
60
70 80
90 100
3
I/I0
50 %
2
a i r 5 min
5 min
1 0 0
3
R=0.9945
100
200
300
400
Fluorescence intensity
常规治疗
• 抗感染治疗
• 液体管理
研究进展
• • • • 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持
• 改善血流动力学
• 呼吸支持
• 营养支持
• 非常规呼吸支持和防治肺 损伤 • 中医药 • 全氟化物和表面活性物质
糖皮质激素治疗对炎症的影响
A. BAL 中TNF-α B. BAL 中IL-6 C. BAL蛋白浓度 . **P < 0.01 LPS vs LPS + Dex at 2 d; #P < 0.05 LPS vs the control at 2 d; *P < 0.05 LPS + Dex vs LPS at 2 d. N = 5 in each group. D. 肺湿/干重比 **P <0.01 LPS vs LPS + Dex at 2 d; #P < 0.05 LPS vs the control at 2 d. N = 8 in each group. Values are presented as mean ± SD.
• PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水 肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
解决问题办法
• 有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与 血浆蛋白比值 • 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度 比值通常＜0.6
• 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通 常＞0.7
• 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表
现为ARDS的定义标准
• 但也明确指出该现象必须经CT验证
• 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度 ARDS的部分表现，须进一步评估
水肿原因：
• 由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液 体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常 与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准 • 只要主治医生收集的所有资料无法解释患 者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重 引起，就可以认为患者有ARDS • 当然，如果没有明显的危险因素，还需客 观评估（如超声心动图）以排除流体静力 型水肿
氧合b 轻度 中度 重度
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或 CPAP≥5 cmH2OC 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
ARDS治疗
5 0 %
a ir
12.5 10 7.5 5 2.5
2 1 0
FiO2 17.5 15
0
100
200
300
400
Oxygen pressure (mmHg)
C Bai, et al. Proceedings of the American Thoracic Society, 3:A637 ,2006
ARDS危害
死亡率有所降低，但发病并未减少
ARDS死亡率
80
60
死亡率 (%)
40 20 0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
年
Milberg JAMA 1995; 273:306
上海市ARDS协作组工作
参加单位
市一医院, 中山肺科和外科ICU, 新华MICU, 瑞金肺 科, 市六院呼吸科, 长征急救科, 华山呼吸科,上海市 医院, 华东RICU, 华山中心ICU, 仁济SICU
白春学教授
• 上海市领军人才，复旦大学教授、博士生导师 上海市呼吸病研究所所长，复旦大学呼吸病研究所所长 上海市重点学科-中山医院呼吸内科主任 • 学会：中国肺癌防治联盟主席，中华医学会呼吸分会副主委， 美国胸科医师学院中国负责人， 亚太呼吸学会执委会委员 • 杂志主编：Springer《Translational Respiratory Medicine》 中国《国际呼吸杂志》和《呼吸新视野》杂志 • 杂志副主编：英国《JCBi》、美国《JEBP》和《中华结核和 呼吸》8家杂志 • SCI收录杂志编委:Chest和AJRCMB • 发表论文410余篇，SCI影响因子累计320余分，最早提出基于 手机的无线传感肺功能并研究出样机，开发出以荧光技术为基 础的实时动态血气分析仪雏型，获专利17项
其它生理学方法：
• 呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度 • 增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且 与死亡率的增加密切相关 • 但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选 取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（ VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为替 代 • 新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应 性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或 两者同时存在
• ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导 致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气 组织减少 • 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致 密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性 死腔增加以及肺顺应性降低 • 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
草案中的定义标准：
• 经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS 按严重程度分为三个不同的类型
ALI/ARDS诊治进展
复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 上海市呼吸病研究所 白春学
主要内容
• • • • • • • ALI/ARDS危害如何？ 如何诊断和监护ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定义 ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？ 如何治疗ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ ALI/ARDS治疗有何进展？
氧合：
• AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名 词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症 ，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者 • 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此 ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度 ARDS患者 • 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出， 并用于重度ARDS的经验性评价
AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
AECC定义 时间 急性起病 AECC局限性 义4 柏林定义修正 缺乏“急性”定 指定的急性时 限
ALI分类
PaO2/FiO2
<300mmHg
当
PaO2/FiO2=201 淆AIL和ARDS
通过严重程度