[医学]脑卒中相关性肺炎
卒中相关性肺炎的预防及护
肺部啰音
肺部听诊可闻及湿啰音， 严重时可出现哮鸣音和粗 湿啰音。
其他症状
患者可能出现胸痛、心悸 等症状，严重时可出现意 识障碍和呼吸衰竭。
02
卒中相关性肺炎的预防
预防原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅，以减少肺部感染的风
险。
控制危险因素
针对卒中患者的危险因素，如高血 压、糖尿病等，采取有效措施进行 控制，降低肺炎发生的风险。
卒中相关性肺炎的预防及护 理
目录
• 卒中相关性肺炎概述 • 卒中相关性肺炎的预防 • 卒中相关性肺炎的护理 • 卒中相关性肺炎的康复治疗 • 卒中相关性肺炎的预防与护理研
究进展
01
卒中相关性肺炎概述
定义与分类
定义
卒中相关性肺炎是指脑卒中患者 由于意识障碍、吞咽困难等原因 导致的肺部感染。
分类
根据发病时间，卒中相关性肺炎 可分为早发性肺炎（发病于脑卒 中后1周内）和晚发性肺炎（发病 于脑卒中后1周以上）。
充足。
康复训练
根据患者的具体情况，制定个 性化的康复训练计划，包括肢 体功能训练、呼吸训练等。
预防效果评估
定期监测
定期对患者进行体温、血常规等 检查，及时发现肺部感染的征兆。
评估量表
使用评估量表对患者的肺炎风险 进行评估，以便及时调整预防措
施。
患者自评
鼓励患者及其家属参与预防和护 理过程，提高患者的自我管理和
检测相关生化指标，如血糖、血脂等，了解患者的代谢状况和健康状 况。
患者自评
让患者填写相关问卷或量表，了解患者对自身状况的认知和满意度， 评估康复治疗效果的主观感受。
05
卒中相关性肺炎的预防与护 理研究进展
卒中相关性肺炎
§2.1 SAP危害
➢ 我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势 ➢ 每年因卒中死亡人数超过150万 ➢ 卒中急性期死亡患者中，
约1/3死于肺部感染 ➢ 卒中非急性期死亡患者中，
死于肺部感染者超过1/3 ➢ 我国每年死于SAP的人数超过50万
§2.2 SAP风险评估: 患者的基础状态
年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。 性别：男性比女性更易并发SAP 。 吸烟：吸烟者更易并发SAP 。 肺部基础病变：
§2.5.2 SAP病原学诊断
阈值
EA ≥106cfu/ml BAL ≥104cfu/ml PSB ≥103cfu/ml
敏感性(%)
76±9 73±18 66±19
特异性(%)
75±28 82±19 90±15
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.
§2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择
§2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择
可能的病原体
推荐的抗生素
单药治疗
联合用药
甲氧西林敏感的金葡菌
广谱青霉素/β-内酰胺酶
头孢曲松+甲硝唑
肺炎链球菌
或
或
流感嗜血杆菌
莫西沙星
左氧氟沙星+甲硝唑
抗生素敏感的早G-期肠经杆菌验治疗非常关键
大肠埃希菌
或 左氧氟沙星+克林
卒中相关性肺炎发生的原因及对策
卒中相关性肺炎发生的原因及对策1.1 脑卒中患者的基础状态发生变化研究发现，高龄患者发生SAP的发生率最高，这是因为老年患者的机体抵抗力较弱，气道自净能力及防御功能低下所致，同时，肺部基础疾病（如慢阻肺）、糖尿病等更会增加SAP的发生率。
1.2 脑卒中后误吸是罪魁祸首由于脑卒中患者时常出现吞咽肌肉功能障碍和意识障碍，使得患者常常发生误吸。
误吸物常包括口咽分泌物、残留食物、消化道反流物及消化液等，这些物质中含有大量的病原微生物，被吸入呼吸道后极易导致肺炎发生。
1.3 体位是另一个卒中患者误吸的影响因素有研究显示，完全仰卧位的卒中患者肺炎的发生率比采用半卧位患者明显升高。
脑卒中的患者往往在疾病初期大多只能长期卧床，卧床后导致舌根后坠，排痰不畅，长期卧床，由于体位的变化，增加胃液反流的几率，增加患者误吸的可能。
1.4 机械通气和人工气道机械通气是SAP 的危险因素之一。
这主要是由于气管切开或插管等机械性创伤，会导致患者气道的自然防御功能遭到破坏，气道粘膜纤毛摆动减弱，患者自身的呼吸道机械屏障作用减弱，气道净化能力下降，因此，病原菌通过口咽部的分泌物的吸入后直接到达并感染肺部，发生SAP。
1.5 鼻饲饮食可能会增加误吸的风险脑卒中患者常常因为神经功能损伤导致咽喉肌功能障碍，亦或是当出现意识障碍时，为避免呛咳及保证能量摄入需要鼻饲饮食，但是鼻饲过程中常常发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物,增加患者肺感染的可能性。
卒中相关性肺炎的护理干预措施卒中相关性肺炎的护理干预措施主要包括以下几个方面：2.1 减少误吸2.1.1 体位的管理由于平卧对脑卒中患者肺炎的发生率有显著影响，故临床多提倡尽可能给予患者半卧位, 病情不允许时将床头摇30 ～ 60°，颈部前倾，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。
为了精确体位，可在卒中鼻饲患者床头安装自制扇形床头量角器。
临床护理人员，在对卒中患者的照护中，应尽量减少其仰卧位的时间，定时翻身拍背，保证痰液引流通畅，有效地减少误吸的发生，防止分泌物坠积导致SAP。
卒中相关性肺炎
1
What
什么是卒中相关性肺炎SAP
3
How
如何提高治疗效果
2
Why
SAP的发病机制
目录
第一章
What
什么是卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）
患者A，男，81岁，住院号64XXXX
主诉：发热6小时，加重4小时。（2021-11-22入院）现病史：家属代诉：患者6小时前无明显诱因出现发热，未测体温，双上肢屈曲并伴有不自主抖动，言语含糊， 4小时前上述症状加重伴畏寒寒战，至我院急诊就诊，测体温38.3℃，查白细胞15.29↑10E+9/L,嗜中性粒细胞比例89.40↑%，胸部CT提示“左肺下叶见片状、网格状模糊影”，后收至我科治疗。既往史：2020-11-11至2020-11-23我院住院诊断“老年性痴呆、脑梗死”， 2020-12-16我院住院诊断 “创伤性脑出血 (右侧侧脑室旁、基底节区)脑梗死”，2021-10-26至2021-11-02我院住院诊断 “大脑动脉血栓形成引起的脑梗死(左侧基底节区) ”。
第二章
Why
SAP的发病机制
免疫抑制
脑损伤后释放免疫调节介质引起一系列反应，致使细胞免疫功能下降
误吸
意识障碍、吞咽功能障碍内分泌物淤滞坠积于肺底，细菌易于繁殖
其他
肺-脑相互作用、血清P物质减少、口腔菌群改变、等等
SAP的发病机制
Central nervous system injury-induced immune deficiency syndromeNat Rev Neurosci. 2005 Oct;6(10):775-86
患者C，男，89岁，住院号52XXXX
卒中相关性肺炎诊疗共识
口腔护理
定期进行口腔清洁，减少口腔 细菌滋生。
康复训练
早期进行康复训练，提高患者 的吞咽功能和肢体功能。
患者管理和教育
定期评估
定期对患者进行评估，了解病情进展和治疗 效果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。
健康教育
向患者及家属普及卒中相关性肺炎的预防和 自我管理知识。
随访管理
建立随访机制，对出院患者进行跟踪管理， 及时发现并处理问题。
目的和意义
制定卒中相关性肺炎诊疗共识有助于规范临床诊 断和治疗，提高医疗质量和患者满意度。
通过推广和应用共识，可以促进学术交流和合作， 推动卒中相关性肺炎诊疗水平的提高。
共识的制定还有助于为临床医生提供实用的参考 和指导，为患者带来更好的健康保障。
02
卒中相关性肺炎概述
定义和分类
定义
卒中相关性肺炎是指脑卒中患者由于意识障碍或吞咽困难导致的肺部感染，属于医院获得性肺炎的一 种。
康复治疗
对于病情稳定的患者，可 进行康复治疗，如物理治 疗、运动训练等，以促进 肺功能恢复。
护理措施
加强护理，保持呼吸道通 畅，定期翻身、拍背，促 进痰液排出。
诊疗流程和规范
诊断标准
根据患者临床表现、影像学检查 和实验室检查结果，综合判断是 否为卒中相关性肺炎。
诊疗流程
按照卒中相关性肺炎诊疗流程进 行规范化的诊断和治疗，包括早 期识别、病原学诊断、抗生素选 择等环节。
规范用药
根据诊疗指南和临床经验，规范 使用抗生素等药物，避免滥用和 不合理用药。
04
卒中相关性肺炎的预防和管理
预防措施
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期清理呼 吸道分泌物，避免误吸。
脑卒中相关性肺炎的研究进展
发现， Ｓ ＡＰ的发生 率 高 达 ３ ７ ～７ ８ ， 急性 脑 卒 中患
者 脑卒 中后 吞 咽 困难 发 生 率 高达 ５ ５ ¨ ４ ］ 。 随着 脑 卒
中发病 率与 日俱增 ， Ｓ ＡＰ患 者 也 越来 越 多 ， 了解 其 发 病 机制 、 早期 预 防及治 疗显 得尤 为重要 。
率在 ８ ０ 以上 ， 其次 为纹状 体 出血ｌ ８ ］ 。
１ ． ２ 免 疫 受损 中枢 神经 系统 参 与 免疫 调 控 。脑 卒 中后局 部促 炎性 因子 增 加 ， 过 度激 活交 感 肾 上 腺髓 质 系统 ， 导致儿 茶 酚胺 的持续 增高 ， 引发外 周抗 炎反 应综 合症 ： 单核 细 胞 活 性 下 降 、 淋 巴细胞数 量减少 、 Ｔｈ ｌ ／ Ｔｈ ２转换 、 ｒ 一 干扰素 产生减 少 ｌ ＿ ｇ ］ ， 使 机 体 抗 菌 防御 能力 下降 。Ｐ ｒ ａ ｓ ｓ 等＿ ｌ 。 。 的 动 物 实验 结 果 表 明 ， 大 脑 中 动 脉
及皮 质 的高级 中枢 。脑 干 的低 级吞 咽 中枢为孤 束 核及 其 周 围的 网状 结构 构 成 的 背侧 区域 ， 以及 疑 核及 其 周
围的 网状 结 构构成 的腹 侧 区域 ］ 。感觉 运动 区皮 质 的
外 侧 岛叶 、 扣带 回前 部 、 运动前区、 额 极皮 质 、 小脑 蚓 、
１ 发 病 机 制
１ ． １ 脑 卒 中后 吞 咽障碍
Ｓ Ａ Ｐ与 脑卒 中后 吞 咽 障碍
发 现脑卒 中后 单核 细胞 表面 ＨＬ Ａ － ＤＲ的表达 下 降 ， 脑 卒 中恢 复期其 表达逐 渐恢 复 ， 但发生 Ｓ ＡＰ的患者 则 存 在 延迟恢 复 。 １ ． ３ 咳嗽反 射 受抑 制 正 常 人误 咽 的食 物 通过 机 械 和化 学作用 刺激 气道 的咳 嗽感 受 器 ， 经 肺 的迷走 神经 传至 咳嗽 中枢产 生 冲动 ， 传 至喉 下神 经 、 膈 神经及 脊 神 经， 再 分别传 至 声 门 、 膈 和 其 它 呼 吸肌 引 起 咳 嗽运 动 。
卒中相关性肺炎
研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分
泌物，却很少发生肺炎
脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人
群的7倍
Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 2019;111:1266–72. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2019;16:7–18. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2019;36: 1972–1976.
吞咽障碍、误吸导致肺炎
感染类型
外源性感染（exogenous infection） — 交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的 感染 — 环境感染（environmental infection）接触无生命的物 体引起的感染
内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本 身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）
SAP卒中相关性肺炎
卒中相关性肺炎发表时间：2009-05-06 发表者：孙世中(访问人次：933)卒中相关性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。
卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。
卒中相关性肺炎是导致卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。
卒中相关性肺炎不仅严重影响患者预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应开展规范化的预防和治疗。
脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率都很高。
全世界每年平均脑卒中发病率约2 00 /10万，大约导致550万人死亡。
我国每年新发卒中病例超过200万，其中出血性卒中约20%，缺血性卒中约80%，死亡病例每年超过150万，死亡率约150/10万人，大约有700万例存活，其中3／4患者遗留不同程度的残疾。
2007年5月我国卫生部公布的最新资料显示，无论在城市还是农村，脑卒中均为致残的首要因素，死亡的第二大原因。
据文献荟萃报道，脑出血急性期死亡率约为12%。
分析死亡原因，中枢性衰竭约29. 45%，肺炎占28.08%，仅次于中枢衰竭。
卒中相关性肺炎也是急性缺血性卒中患者最常见的合并症，发生率约10%～47%，死于肺炎者占死亡病例的34 %。
临床观察和文献资料均表明，卒中相关性肺炎的发生除与卒中类型有关外，主要危险因素包括两大方面。
一方面为患者的因素，包括高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等；另一方面为医源性因素，包括人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、先期抗生素治疗、长期住院和久住ICU等。
值得指出的是，包括介入在内的手术治疗明显改善了脑卒中患者预后，但全身麻醉手术增加了卒中相关性肺炎的发生率。
引起卒中相关性肺炎发生的病理生理机制比较复杂。
由于脑卒中直接病损和继发颅内压升高可影响中枢功能，引起意识障碍、吞咽困难及咳嗽反射消失，肺膨胀不全，通气功能下降，甚至导致肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭，在此基础上胃内容物返流及咽部分泌物误吸极易发生肺炎。
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预防措施
➢ 防止误吸：保持半卧位
➢
适当选择肠内营养方式
➢
减少镇静剂的应用
•
增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解
➢
声门下分泌物吸引
➢ 恰当应用脱水剂
➢ 预防卒中复发
总结
• 卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入 • 卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性
用药方式及疗程
• 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、 临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道 功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换 口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。
疗效判定
• 在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度 、体温等指标判断疗效，指导临床用药。
• 胸片的价值，对于重症肺炎，胸部X线表现往往滞后 于临床指标，用于判断临床有无改善的价值是有限 的。
沙雷菌 绿脓杆菌 杆菌
流感嗜血
氨曲南
4＋
4＋
＋
4＋
4＋
4＋
4＋
头孢吡肟 4＋
4＋
3＋
4＋
4＋
4＋
4＋
头孢哌酮 3＋
3＋
＋
4＋
4＋
2＋
4＋
头孢他啶 4＋
4＋
＋
4＋
4＋
4＋
4＋
厄他培南 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
＋
4＋
亚胺培南 4＋
4＋ 4＋
3＋
4＋
4＋
4＋
美罗培南 4＋
4＋ 4＋
3＋
4＋
4＋
4＋
喹诺酮类 3＋
2003年，德国科隆大学附属医院提出了卒中相关性肺 炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。
定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为 卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关 系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞
＋ 4＋ 4＋ － 4＋
消化球菌
4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋
消化链球菌
4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 2＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 3＋
梭杆菌
3＋ 2＋ 2＋ 2＋ 2＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 3＋
抗生素对G-需氧菌的敏感性
药物
埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 杆菌 杆菌
• 发病群体为脑卒中患者 • 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 • 意识和/或吞咽障碍所致误吸 • 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且
疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大 ，易出现多耐药菌 • 病情迁延、易反复，预后差
临床诊断
• 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合 并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、 咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变 体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。
青霉素G 0
84 78
99.5 98 99.3 100
93
94
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 敏感率(%)
抗生素对厌氧菌的敏感性
药物
拟杆菌
氨卞西林 克林霉素 莫西沙星 亚胺培南 美洛培南 甲硝唑 青霉素 特美丁 优立新 万古霉素 特治星
＋ 3＋ 3＋ 4＋ 4＋ 4＋
脑卒中相关性肺炎
卒中发病率
➢ 中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女 性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年 出血性卒中15%～25% 其中 缺血性卒中75%～85%
➢ 存活的卒中病人达600万～700万，其中3/4有 不同程度的残疾
死亡原因
文献报道：脑出血4884例，急性期死亡 508例，死亡 率为11.49% 中枢性衰竭29.45% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性肾衰19.18% 急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒 中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的3 4%
咽障碍所致误吸等。
• 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的 疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转 归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的 预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺 失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎 的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。
疾病特点
排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺 部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺 栓塞等。
SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗 • 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续
误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻 腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内 容物和返流的消化液。
治疗方案的调整
• 如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药 菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗 生素。
• 如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体 对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗 时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法（ 选用窄谱抗生素)。
•
预防措施
➢ 早期康复治疗减少卧床时间 ➢ 勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染 ➢ 保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 ➢ 机械通气时间（无创通气？） ➢ 减少应用PPIS、H2R ➢ 加强口腔护理
4＋ 3＋
4＋
4＋
2＋
4＋
庆大霉素 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
3＋
2＋
妥布霉素 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
4＋
2＋
特治星 4＋
4＋
2＋
4＋
4＋ 4＋
4＋
卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
• 推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合 制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物 ；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病 原学检查结果采取降阶梯治疗策略
• 90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%， 革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。43; 甲硝唑或者莫西沙星。
• 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。
542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率
亚胺培南 美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦
甲硝唑 头孢西丁 氨苄西林/舒巴坦 克林霉素 厄他培南
• SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧 菌，也可见真菌感染。
SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗 2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南 中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌 和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/ 克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳 氢霉烯类抗生素。