病案归档顺序
关于归档病历排序的通知
关于归档病历排序的通知各科室：为规范我院归档病历的排序，根据上级质控要求和我院实际，特统一我院的归档病历排序，主要分手术病历和非手术病历排序两类，供各病区下载，请即日起遵此执行，认真做好质控工作。
若有疑问请和医务科项宇坚联系。
⏹非手术病人出院病历排序⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，在相应日期后插入以下单独页材料。
)⏹72小时诊疗知情同意谈话记录⏹贵重药品选择知情同意书⏹5、护理记录单（目前：一般、危重、基础单）⏹6、会诊记录单⏹7、特殊检查（治疗）同意书（特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2）由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险；3) 临床试验性检查和治疗；4) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
)⏹8、住院规则回执粘贴单⏹9、各种检查报告单（X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等）⏹10、血糖监测记录单⏹11、化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序排列）⏹12、长期医嘱单（按日期顺序排列）⏹13、临时医嘱单（按日期顺序排列）⏹14、体温单（按日期顺序排列）⏹15、其他有关的医疗文件资料（入院病情告知书、患者告知书、患者授权书、病历评分表等）⏹手术病人出院病历排序(2011.1)⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写时“术前小结”后未满页请写“以下空白”，另起页写“术后记录”。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
归档病案装订顺序(2013)
归档病案顺序
1.住院病案首页
2.入院记录
3.病程记录
4.疑难病例讨论记录
5.授权委托书
6.术前讨论记录
7.手术同意书
8.麻醉同意书
9.麻醉术前访视记录
10.手术风险评估表
11.手术安全核查记录
12.手术护理记录单（手术物品清点记录）
13.麻醉记录
14.手术记录
15.植入医疗器械使用登记表
16.围手术期护理评估及交接单
17.麻醉术后访视记录
18.术后病程记录
19.出院记录
20.死亡记录
21.死亡医学证明书（存根联）
22.死亡病例讨论记录
23.自费项目知情同意书
24.输血治疗知情同意书
25.特殊检查（特殊治疗）同意书
26.会诊记录
27.医患沟通记录
28.病危（重）通知书
29.病理资料
30.辅助检查报告单
31.医学影像检查资料
32.体温单
33.医嘱单
34.患者入院护理评估记录单
35.住院患者护理记录单
36.病重（病危）患者护理记录
37.病人交接单
38.液体出入量记录单
39.血糖监测登记表
40.住院病人高危跌倒护理评估表
41.住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表
42.住院病人导管风险评估记录单
43.住院病人使用一次性医用材料告知书
44.医院感染发生率调查表
45.住院病历质量评定表
46.入院通知单围手术期的病历表格：同次住院多次手术，按手术时间先后顺序分次排序
说明：根据国家卫计委的《医疗机构病历管理》规定2013年版的要求，病历排列顺序做了相应调整，红色是我省增加部分，共46项，供参考。
出院(归档)病历排序《2016最新》
出院（归档）病历排序《2016最新》一、病案首页二、住院证三、入院记录四、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．植入性材料选择知情同意书3.贵重药品、材料使用知情同意书4．手术同意书5.麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书6.麻醉知情同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查表9.手术风险评估表10．手术清点单11.手术护理记录单12．麻醉记录单13. 手术记录单14. 手术室护士术前；术后护理访视单15．麻醉术后访视记录五、术后病程记录六、出院记录七、死亡记录、死亡病例讨论记录。
八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书；抗菌药物治疗知情同意书；告患者及家属知情书；医保参保患者住院告知书；医保及新农合患者自费项目，自费药品知情同意书；医患道德责任书；医患双方不收和不送‘红包’协议书；医患沟通记录单（入院前）；医患沟通记录单（术后）；医患沟通记录单（出院时）；健康宣教指导表；九、会诊记录单十、病危（重）通知单十一、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、身份证复印件：户口本复印件；医保或农合参保复印件十七、患者在病床上躺着的照片十八、病历评分表。
中医院归档病历排序
病历排序
1、住院病历质量评定表
2、病案首页
3、住院证
4、入院记录
5、病程记录（按日期顺序排列）：
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录
10、手术安全核查记录
11、手术清点记录
12、麻醉记录
13、手术记录
14、麻醉术后访视记录
15、术后病程记录
16、出院记录
17、死亡记录
18、死亡病例讨论记录
19、输血治疗知情同意书
20、特殊检查治疗同意书
21、会诊记录
22、病危（重）通知书
23、病理资料
24、辅助检查报告单
25、医学影像检查资料
26、体温单（按顺序）
27、医嘱单（长期、临时、）
28、1病重危患者护理记录2入院评估单3健康教育单4住院告知书
29、行政文件。
医院病历归档操作规程
医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程，确保病历材料的准确性、完整性和安全性，保护患者隐私权，制定本规程。
本规程适用于医院所有病历归档工作。
二、归档分类和归档要求1. 归档分类（1）病案归档：按住院患者的住院号归类，确保病案的完整性。
（2）门急诊病历归档：按患者就诊时间归类，确保门急诊病历的完整性。
2. 归档要求（1）病案归档要求：①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。
②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里，并在病历上进行标示。
③所有资料必须按时间顺序排列，确保完整的病程记录。
（2）门急诊病历归档要求：①门诊病历必须经过医生签字，确保就诊记录的真实性。
②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。
③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。
三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类，将病历材料整理好，包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等，并进行编号和标示。
2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记，包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。
3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置，并在归档系统中进行记录。
4. 归档标签在病历材料上标注归档编号，并在归档系统中进行登记，确保病历材料与归档系统的一致性。
5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室，确保病历的安全性和完整性。
四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请，并填写病历取阅单，注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。
2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核，确保取阅的合理性和合法性。
3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息，并通知申请人前往病历归档室查阅。
4. 病历归还申请人在查阅完病历后，将病历归还病历归档室，病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。
病案管理
病案室工作制度一、负责全院病案（住院）的收集整理和保管工作，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。
二、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，编码、电脑首页录入、装袋上架存档。
三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。
四、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务科批准给予复印。
五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。
六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
七、住院病案应保存30年以上。
病案库管理制度一、病案库要保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。
二、指定专人管理，以保证病案的安全。
三、病案出入库应有登记及示踪系统，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。
四、病案原件的销毁应经院长、病案管理委员会批准决定。
五、住院病历原则上至少保存30年。
病案管理规范一、住院病案管理规范（一）病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅（二）住院病案在各临床科室的收集和管理1、病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位臵，以便于病案管理人员回收。
2、病人住院期间，病案排列顺序如下：（1）体温单（按日期先后到排）；（2）长期医嘱单(按日期先后到排) ；（3）临时医嘱单(按日期先后到排) ；（4）入院病历；（5）首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；（6）病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；（7）特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；（8）会诊记录单（按日期先后顺序）；（9）影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；（10）超声检查报告单；（11）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；（12）心电图报告单；（13）病理检查报告单；（14）检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；（15）病案首页；（16）住院证；（17）门诊病历；（18）其他（如外院检查报告单）。
病历归档顺序
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病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术安全核查记录
12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像检查资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、健康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历。
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云南省第一人民医院新昆华医院
病案归档顺序
一、首页附页
二、住院证
三、居民死亡医学证明（推断）书
四、入院记录
五、患者病情评估表
六、病程记录：首次病程记录、上级医师查房记录、临床输血病程
记录、有创操作记录、交接班记录、转出、转入记录、住院超30天大查房记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论记录
七、手术相关：术前讨论记录、术前小结及手术治疗计划书、手术
同意书、变更及扩大手术知情同意书、术中快速冰冻切片病理检查知情同意书、使用植入物协议书、重大、疑难及高风险手术申请审批表、手术部位图谱、麻醉同意书/镇痛泵使用同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉小结、麻醉手术科术中用药记录单、麻醉手术科术中一次性材料记录单、术中器械清点记录、手术记录、麻醉术后访视记录
八、术后病程记录
九、出院记录/死亡记录
十、死亡病例讨论记录
十一、输血治疗知情同意书
十二、特殊检查（治疗）知情同意书：胸腔穿刺术同意书、肝穿刺术知情同意书、腹腔穿刺术知情同意书、腰椎穿刺术知情同意书、骨髓穿刺活检术知情同意书、经外周置入的中心静脉导管（PICC）手术知情同意书、深静脉置管术知情同意书、气管插管和器械通气知情同意书、气管切开术知情同意书、中心静脉穿刺置管化疗知情同意书、胸腔穿刺灌注化疗知情同意书、腹腔穿刺化疗知情同意书、椎管内穿刺化疗知情同意书、全身化疗知情同意书、激素治疗或冲击治疗知情同意书、免疫抑制剂同意书、住院患者自备药品使用知情同意书、临床路径病种管理知情同意书、临床教学知情同意书、实验性临床医疗患者知情同意书、科室专科的知情同意书
十三、会诊记录
十四、病危病重通知书、死亡通知尸体解剖告知书
十五、病理资料
十六、辅助检查报告单：内镜报告单、心电图相关报告单、其他报告单、检验报告黏贴单
十七、医学影像检查资料：X线、CT、MRI、超声、核素扫描、PET-CT 十八、各类告知书：1.患者权利与义务告知书、患者授权委托书、特别声明书、医患沟通记录单、转科告知同意书、自动出院与转院告知书、拒绝或放弃医学检查告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书、家属陪同告知同意书、保护下约束知情同意书、危重病人转运外出检查风险告知书、病情潜在风险告知书
十九、其他类
二十、临床路径表单
二十一、体温单
二十二、医嘱单（长期、临时）
二十三、病重（病危）患者护理记录（见护理部护理文书归档顺序）二十四、。