康复病历模板
经典康复病历模板
郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。
2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。
6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
9、Rivermead 运动指数评定评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复病历填写说明和病历模板(12版)
康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。
本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。
一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
康复医学科病历模板(培训用)
姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM：疼痛：分
√循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：
其他治疗:注意事项：
其他：
复诊疗效小结及评定：
提高步行能力，矫正步态异
常松解粘连
提高ADL能力
其他：
缓解痉挛，降低肌张力促进组织修复提高言语、吞咽能力提高平衡能力
软化疤痕提高认知功能辅助检查：康复诊断：
近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM
促进循环，消肿止痛
改善协调能力
ADL：
浅/深感觉：病理征：其他：
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
现病史：
既往史：康复专科评估：Brunnstrom：
邮 编
主诉：康复医学科病历（培训用）
门诊号。
康复病历模板
康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。
现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。
之后，患者前来我院求诊。
个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。
家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。
神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。
诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。
康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。
建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。
随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。
经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。
康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。
经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。
患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。
因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。
近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。
既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。
(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。
家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。
(2)否认家族遗传性疾病史。
个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。
(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。
(3)药物过敏史：否认。
体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。
查体：查体：生命体征稳定。
头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。
颜面无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。
听力正常。
鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。
咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。
颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。
肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏未及异常。
腹软，未触及包块。
肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。
四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。
生理反射存在，病理征未引出。
生理震颤阴性。
肢端血管未见明显异常。
辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。
(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。
（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。
（4）颅脑CT：未见明显异常。
（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。
诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
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神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。
肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿。
专科情况：意识：清楚言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍智能：理解力：正常定向力：正常记忆力：正常计算力：正常一.颅神经I.嗅：左=右粗试正常II.视敏度：左=右粗试正常视野：右=左粗试正常眼底：未查III.动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经：睑下垂：无眼球位置：居中复视：无瞳孔：直径左=右3mm 位置居中形状圆眼球震颤：无光反射直接：左灵敏右灵敏间接：左灵敏右灵敏调节反射：正常眼球运动：向各方向运动不受限V. 三叉：感觉正常角膜反射：左=右灵敏咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不偏下颌反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：对称露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常面肌抽搐：无VIII.听：听敏度：右=左正常Rinne氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导Weber氏试验居中IX.舌咽 X.迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI. 副：耸肩：右=左有力转颈：向右=向左有力XII 舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无二.运动右利手步态正常姿势正常无畸形肌力：右：肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节 IV 级指关节 IV 级髋关节 IV级膝关节 IV级踝关节 IV级趾关节 IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级肌营养：正常肌张力：正常不自主运动：无共济运动：指鼻试验：右准左准指指：右准左准指示：右准左准轮替：右准左准回缩：右=左正常跟膝胫：右准左准Romberg征：（-）三.感觉：浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常四.反射浅反射：右左腹壁反射：上+ +中+ +下+ +提睾反射：+ +肛门反射：+ +深反射：右左肱二头肌：++ ++肱三头肌：++ ++桡反射：++ ++膝腱反射：++ ++跟腱反射：++ ++右左Hoffmann's--病理反射：右左Babinski's+-Oppenheim's--Gordon's--Chaddock's--五.脑膜刺激征颈强直：（-）Kerning's征：（-）Brudziski's征：（-）六.植物神经系统：皮肤营养：肤色：正常毛发：正常温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（-）Horner征：（-）大小便机能：正常遗尿：无肛门括约肌：正常七.功能评估：1.言语-语言功能：构音障碍（失语何类失语构音）2.吞咽功能（洼田饮水试验）：5分3.认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常4.肌力右：肩关节 IV级肘关节 IV级腕关节 IV级指关节 IV 级髋关节 IV级膝关节 IV级踝关节 IV级趾关节 IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级5.肌张力(Ashworth)上肢：正常6.Brunnstrom运动功能：上肢：正常手：正常5级手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能：左手：实用手B 右手：实用手B五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。
废用手：五个动作均不能完成辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完成2个辅助手A：五个动作能完成3个实用手B：五个动作能完成4个实用手A：五个动作能完成5个8. 平衡功能（0,1,2,3,级）： 2级9.转移活动：床上翻身：左侧→右侧：独立右侧→左侧：独立卧坐转移：独立床椅转移：独立步行能力： 4级从地上捡起物品：少部分依赖H o l d e n功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方10.ADL （B I指数）85分（进食 10分转移 15分修饰 5分如厕 5分洗澡 5分行走 10分上下楼梯 5分穿衣10分大便控制 10分小便控制 10分）11.ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）活动和参与：d230（日常事务）d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定值）d455（转移）辅助检查头颅MRI（2017-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。
初步诊断： 1.脑梗死（疾病诊断）右侧轻偏瘫（功能诊断）构音障碍（功能诊断）2.高血压病3级（极高危）医师签名：注：红色字体在病例中不显示入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周现病史：患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。
急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。
术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。
现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。
发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
患者为农民工，长年于建筑工地从事搬运工作。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，间接对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器未见明显异常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机能正常。
专科情况：按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验顺序书写。
先健侧，后患侧；先主动，后被动。
正式版本红色字体均省略。
一.脊柱视脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。
触（叩）L3,4,5,S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸45°，左右侧屈45°，左右旋转70°，胸腰椎前屈90，后伸30°，左右侧倾30°，左右旋转30°特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验（+）“4”字征（+）二.四肢（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式视左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退动（肌力评定）上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力 V 级；肘关节屈、伸肌力 V级；前臂旋前、旋后肌力 V级；腕关节屈、伸肌力 V级下肢髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力 V级；膝关节屈、伸肌力 V级；踝关节跖屈、背屈肌力 V 级量肢体长度：左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm，右侧20cm 肢体轴线：左膝外翻关节活动度测量左髋关节被动前屈125°，后伸15°，外展45°，内收35°，内旋45°，外旋45°主动前屈0°，后伸0°，外展30°，内收30°，内旋30°，外旋30°。