痰培养送检存在的问题及改进措施
如何提高用于细菌检验的痰标本质量
专栏如何提高用于细菌检验的痰标本质量张丽 （遂宁市大英县人民医院 检验科，四川遂宁 629300）痰标本细菌检验能够为呼吸道疾病的临床诊治提供指导，使临床医生了解到相关数据，据此可准确诊断患者的病情并给予针对性治疗，促进患者康复。
因此，痰标本的细菌检验质量将会对诊断的准确度造成直接影响，进而影响到诊治效果，必须加以重视。
1痰标本细菌检验质量的影响因素呼吸道可分成上呼吸道与下呼吸道，后者通常为无菌，而前者则存在相当数量的定植菌。
细菌检验所使用的痰标本主要是取自于下呼吸道的分泌物，但实际标本留取时，所采集的分泌物往往是上、下呼吸道混合，导致痰标本不合格的情况十分常见，进而影响检验质量。
笔者结合临床实际情况与工作经验，于下文中介绍影响痰标本细菌检验质量的因素：一是采集痰标本方法错误。
一些患者的文化水平较低或理解能力较差，导致其没有正确理解并掌握痰标本的留取方法，经常出现误将唾液当成痰液进行送检的情况。
二是患者及家属因素。
呼吸道疾病多为慢性疾病，通常具有病程长且反复发作的特点，很多患者往往需要多次住院。
其中部分患者因经济负担较重或认为疾病已经明确诊断，再进行痰标本细菌检验没有意义，无法起到治疗疾病的效果，又或者怕脏，最终导致患者及家属在进行痰标本留取时敷衍了事。
三是化验室因素。
通常情况下，痰标本采集于晨间进行，逐个科室与病房开展，收齐所有痰标本后由专人送至化验室。
该过程需要一定时间，导致化验室收取到痰标本时，与标本采集时相距达到一到两个小时，此期间痰标本的质量可能会受到影响。
四是设备设施因素。
痰标本采集需要使用专门的容器，如痰标本采集瓶、无菌痰盒等，而有时会出现随意使用采集容器的情况，导致痰标本受到污染，进而影响到质量。
五是医护人员因素。
一些临床医生在患者没有出现咳痰及咳嗽症状时仍开具痰标本留取样本的医嘱，造成无法采集痰标本的情况发生；部分患者晨起后因无痰或遗忘没有按时进行痰标本留取，而护士在交班时没有及时找到原因，造成痰标本没有送取的情况；部分护士没有指导患者如何采集痰标本或指导错误；均会影响到痰标本细菌检验的质量。
我院痰检质量控制结果分析
我院痰检质量控制结果分析我院痰检质量控制结果分析痰检是临床诊断和治疗中常用的检查方法之一。
它可以帮助医生了解患者呼吸系统的状况，判断病情及其严重程度，选择合适的治疗方案。
因此，痰检质量的保证对于临床工作具有重要意义。
我院作为一个三甲医院，一直以来十分重视痰检质量控制工作，每年定期开展痰检质量控制，对痰检工作的质量进行评估和提高。
本文将对我院痰检质量控制结果进行分析。
一、痰检质量控制的实施我院每年1次痰检质量控制，由临床检验科主持。
分为痰标本采集、检验仪器和检验人员3个环节，分别进行评价。
1、痰标本采集环节痰标本采集是痰检的重要环节，其正确性直接影响到后续检验结果的准确性。
为了保证痰标本的质量，我院制定了标本采集要求，对医护人员进行了培训和考核。
在痰检质量控制当天，主持人向每个病区发放痰标本采集工具包，并招募志愿者扮演模拟患者，由主持人随机指定采集标本的医护人员进行采集。
采集完成后，主持人现场对标本质量进行评估和指导。
2、检验仪器环节我院痰检主要采用的是测定痰菌培养结果和药敏试验的BACTEC仪。
在检验仪器环节，主要对仪器运行参数进行评价，如温度、时间等，以及维护保养情况。
此项工作主要由检验仪器维修人员参与完成。
3、检验人员环节我院痰检工作由病理科技师和临床检验医师共同完成。
为了保证检验人员的技能和水平，我院设立了痰检技能考核制度，并且每年进行痰检质量控制。
在考核当天，主持人向每个病区发放标本进行测试。
测试完成后，测试结果由评测专家组进行评估和分析。
二、质量控制结果分析自上一次痰检质量控制后，我院检验人员和医护人员针对之前存在的问题和反馈意见，进一步改进了痰标本采集和检验流程。
为了进一步了解痰检工作质量的情况，本次痰检质量控制现场对痰标本采集、检验仪器和检验人员3个环节的质量进行评估。
1、痰标本采集环节本次痰检质量控制中，采集标本的医护人员绝大多数操作规范，痰样品标签正确贴在了取样瓶上，并填写了相应信息，符合规范要求。
基层医院痰标本采集存在的问题与对策
综 上所述 ， 护 士长 管理 能够 降低 护士 工作 中 的心理 压力 ， 提 高 工作积 极性 ， 减 轻离 职意 愿 ， 值 得 临床推 广 。
参 考 文 献
［ １ ］ 盂爱荣 ， 孟爱清 ， 郭小慧． 护 士对 人 性化 管 理 真 实 体 验 的 质 性 研 究 ［ Ｊ 】 ＿
ｌ ９ １ ２ ・
现代 医药卫生２ ０ １ ７年 ６月 ｇ ｇ ３ ３卷 第 １ ２期
Ｊ Ｍｏ ｄ Ｍｅ ｄ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ３ ， Ｎ ｏ ． １ ２
进 行 沟通 ， 通 过 朋友 圈 可 以很 好 地互 相 了解 最 新 动态 。 增 加 护 士 之 间 的 相互 了解 和交 流 ， 提 高 团 队之 间 的凝 聚力 ， 改 善 工作 氛 围㈣， 减轻 护士 的离 职意 愿 。
国 际
［ ３ 】 张丽玲． 提 高 急 诊 科 护 理 管 理 水 平 的关 键 是 护 士 长叨 ． 中 国 实 用 护 理
杂志 ， ２ ０ １ ５ ， ３ １ （ 增 ２ ） ： ２ １ １ － ２ １ １ ．
［ １ ２ ］邓芬 ， 王秀菊 ， 邓牡红． 微信＋ Ｑ Ｑ群在 现代 Ｉ 临床护理管理 中的应用［ ｊ ］ ．
随着 免 疫 抑 制 剂 、 激素 、 抗 生 素 的广 泛应 用 ， 耐 药
菌株呈逐年上 升 ， 耐药形势越来越 严峻 。 在 这 种 形 势
表１ 痰标本送检不及时的原因 （ ｎ ＝ ９ ６ ）
下， 微生 物 标本 送 检率 也 在 不断 提 高 。 ｝ 瞄床 微 生 物 检验
中 国急 救 复 苏 与 灾 害 医 学 杂 志 ， ２ ０ １ ４， ９ （ ４ ） ： ３ ８ ２ — ３ ８ ４ ．
临床送检痰培养标本不合格原因分析及护理对策
临床送检痰培养标本不合格原因分析及护理对策摘要】目的调查痰培养痰液标本的不合格率，分析不合格标本的原因并寻找解决对策。
方法对2012年04月至2013年10月临床各科室送检的痰培养标本的不合格率进行统计处理，并对不合格标本进行原因分析。
结果 20230例痰液标本中，共发现不合格标本9016例，不合格率为44.57%，其中普外科、门诊、肿瘤科、五官科、泌尿外科及神经内科送检的痰液标本的不合格率高于全院平均水平（均p<0.05），而ICU、神经内科、颅脑外科及呼吸内科送检痰标本的不合格率低于全院平均水平（均p<0.05）。
结论加强临床与护理的沟通，强化护理的临床宣教，加强医护、检验及运送人员的相关知识的培训，做好痰培养的分析前质控。
【关键词】痰液不合格率对策【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）48-0031-02微生物培养结果是临床医生在诊断感染性疾病时的重要依据，无论是从下呼吸道感染控制，还是从临床诊疗角度看，痰液病原菌分离培养都是病原学的金标准。
痰液标本质量被认为是影响培养结果的重要因素。
为了了解我院痰培养送检标本的合格率情况，笔者对本院临床各科室于2012年04月至2013年10月送检的痰培养标本的不合格率进行统计分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 标本来源选择2012年04月至2013年10月临床各科室送检的痰培养标本，共计20230份（包括住院及门诊）。
1.2 方法对送检痰液标本检验人员按规定进行核查，经实验室显微镜观察，如果低倍镜下鳞状上皮细胞<10个/视野，白细胞>25个/视野视为合格标本[1]，对合格标本进行常规微生物培养及药敏试验，对不合格标本的科室分布等进行分析；同时根据留痰的方式不同将患者分为3组，A组患者为采取自主咳痰法，B组患者采用雾化诱导排痰法，C组患者采用带套管吸痰法，比较3种不同采用方法并对标本质量的影响。
提高痰培养标本质量的护理改进
提高痰培养标本质量的护理改进摘要】目的探讨护士指导下痰液留取对痰标本质量的影响。
方法对照组（468例）按常规护士宣教，患者自己留痰。
观察组（527例）由护士床旁指导下完成留痰，观察患者留痰率，痰标本合格率及白色念珠菌阳性率。
结果观察组留痰率、痰标本合格率高于对照组，白色念珠菌阳性率显著低于对照组。
结论护士指导下痰液留取能显著提高痰标本质量。
【关键词】痰标本质量护士指导痰液是气管、支气管、肺泡产生的分泌物，在呼吸道感染时痰量增加，并有性状和成分的改变，是最方便和无创伤性病原学诊断标本，因此在呼吸道感染病人，痰培养结果是病原学诊断和选用有效的抗生素的重要依据，而痰标本质量直接影响检验结果。
工作中临床医生只负责开医嘱和化验单，护士一般根据医嘱告诉患者第2天清晨留痰，而患者留痰时无人指导，是否留痰、留痰方法是否正确，很少去管，导致留的痰标本质量有很大差别。
常出现遗忘留取痰标本、标本合格率低、培养结果污染细菌多等，影响诊治和病历质量[1]。
为此，我科探索了护士指导下痰液留取，提高痰培养标本质量。
1 对象与方法1.1 入选对象：在我科住院，年龄18至60周岁，门诊诊断为肺部感染、COPD，入院医嘱有痰培养的患者；选取2008年9月至2009年8月入院者为对照组，共计468例，以2009年9月至2010年8月入院者为观察组，共计527例。
两组年龄、性别差异无统计学意义。
(p>0.05)1.2 方法：对照组根据医嘱护士按操作规程常规宣教，患者自己留痰后统一送检。
观察组除执行医嘱时常规宣教外，第二天由当班护士床旁指导下完成漱口、咳痰及痰液留取后统一送检。
1.3 观察指标：患者留痰率：观察两组所有患者根据医嘱最后留痰送检的情况，并排除标本遗失等因素。
痰标本送检合格率：对于送检的标本，进一步对比两组标本的合格率。
本院细菌室痰培养前均根据相关操作标准实施初筛，不合格标本需重新留取标本送[2]。
白色念珠菌阳性率：对于合格的痰标本，再观察最终培养结果中白色念珠菌阳性的比率。
呼吸内科痰标本送检的持续质量改进
呼吸内科痰标本送检的持续质量改进江苏省常州市第二人民医院 213000呼吸内科患者留取痰标本是最常见，也是非常重要的检查项目之一。
持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是由美国戴明博士1986年提出的。
它是在质量控制（QC）和质量保证（QA）的基础上发展起来的，在全面质量管理基础上更注重过程环节的一种新的质量管理 [1]。
针对住院患者痰培养标本送检不及时、合格率低等情况、我科专门对其实施了持续质量改进，取得了满意的效果，现汇报如下。
1 痰标本质量问题原因分析1.1 护理方面部分护理人员缺乏责任心或技术不熟练，导致标本保存不当（标本未加盖，室温下保存、保存时间过长），送检不及时，容器被污染，容器破损等。
1.2 患者方面患者神志不清，肢体活动受限，不能很好的配合咳痰。
或者无力咳痰。
1.3 医院制度方面缺乏专人管理；是否应用抗生素无标识，实践中忽略抗生素的影响。
1.4化验室因素大多数实验室在痰标本培养前不做标本质量检查（将痰液直接涂片，行革兰染色镜检），因而培养结果的可靠性不强。
杨小青[2]曾在2002年收集各临床科室痰标本共456份，经涂片染色镜检合格标本为242份，占53.1%；不合格标本214 份，占46.9 %。
在242 份合格标本中呈现纯培养或优势生长的占57.4 %，说明痰标本筛选后分离培养，可提高阳性率，减少不合格标本培养结果对临床的误导。
2 质量改进2.1引入PDCA管理循环即计划、实施、检查、处理四个阶段，加强对痰培养的科学管理[3]。
其特点是大环套小环，互相促进且呈螺旋式上升。
把痰标本送检质量作为大循环系统，留取痰标本的指导、留取标本的容器使用、护士、患者、家属是大循环中的一个个小循环系统，各个流程环环紧扣，人人把关，把整个计划工作有机地联系起来，相互协调，使上级循环成为下级循环的依据，下级循环成为上级循环的保证。
2.2 改进痰液留取方法正确采集痰培养标本是检出病原菌的关键步骤之一，能明显提高痰菌的阳性率[4]。
呼吸内科品管圈之提高痰培养送检率护理课件
04
效果确认
实施前后对比
实施前
痰培养送检率较低，仅为50%。
实施后
痰培养送检率提高至85%。
目标达成情况
目标设定
将痰培养送检率提高至70%。
实际达成
痰培养送检率达到85%，超过预期目标。
标准化与持续改进
标准化
制定痰培养送检流程，确保标准化操 作。
持续改进
针对实施过程中的不足，进行持续改 进，以提高痰培养送检率。
05
总结与展望
本次品管圈活动的收获与不足
提高了团队凝聚力
通过共同参与品管圈活动，团队成员之间的沟通与合作更加 紧密，形成了一个积极向上的工作氛围。
提升护理质量
通过改进痰培养送检流程，提高了送检率，进而提升了护理 质量，为患者提供了更好的服务。
本次品管圈活动的收获与不足
• 培养了解决问题的能力：团队成员在活动中学会了如何发 现问题、分析问题和解决问题，提高了自身的工作能力。
对策二：优化痰培养送检流程
总结词
简化流程，提高效率
详细描述
重新梳理痰培养送检流程，去除不必要的环节，缩短送检时间。建立电子化系统， 实时跟踪痰培养送检状态，方便医护人员了解送检进度。
对策三：建立奖惩机制，提高送检积极性
总结词
激励与约束并举
详细描述
设立痰培养送检率目标，对达到目标的医护人员给予奖励，未达到目标的则进行相应处罚。同时，将痰培养送检 率纳入医护人员的绩效考核，以激励大家提高送检积极性。
现状把握
01
02
03
送检率低
目前痰培养的送检率较低， 未能满足临床需求。
原因分析
主要原因包括医护人员对 痰培养的重要性认识不足、 操作流程不规范、患者依 从性差等。
提高患者痰标本留取规范率--护理部PDCA改善项目 (模板)
护理部（质量重点）持续改进项目执行书PLAN（计划）一、现况把握：1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018年3 月1 日~ 3月31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。
方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。
统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。
并对痰标本不规范进行统计分析2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。
根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。
图1 痰标本留取流程图表1痰标本留取不规范查检表表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表图2痰标本留取不规范的柏拉图分析二、解析与真因验证运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。
通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。
根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。
图3 鱼骨图分析表3 要因分析表图4 原因分析关联图项目影响因素射线数分数现象送检不及时+7 -0+7留取方法不当+5 -2+3痰不易咳出+3 -1+2患者不知晓留取方法+4 -2+2痰标本污染+3 -1+2标本留取不合格+3 -1+2患者无力咳痰+3 -1+2中间因素患者拒绝留取+1 -1+0关键中间因素患者流程不熟悉+1-2-1 患者重要性认识不够+1 -2-1要因担心费用+0 -1-1患者转科、出院+0 -1-1痰液粘稠+0 -2-2使用辅助通气+0 -2-2 患者意识状态+0 -3-3护士相关知识缺乏+0 -4-4健康宣教不到位+1 -6-5注：经圈员讨论认为使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容图5真因验证柏拉图DO（实施）三、对策拟定与实施探讨针对真因，运用头脑风暴法寻求所有可能的解决方案和改善对策，所得备选对策再利用评价法，对其可行性、效益性、经济性等方面逐一打分，并按80/20法则计算理论分值，最终拟定3项对策（表6、表7），即：（1）指导促进患者正确有效的排痰。
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浅谈痰培养送检存在的问题及改进措施
【摘要】目的：探讨提高痰培养的送检率与成功率的措施。
方法：查阅笔者所在医院归档病历中需要痰培养的300份病例，结合自己多年临床经验进行分析总结。
结果：通过300例病例的分析，发现了痰培养送检中存在留取标本不符合规定、不重视标本的送检、护患沟通障碍等问题。
结论：加强痰培养各个环节的监管，提高医生、护士和患者的共同参与意识，提高痰培养的送检率与成功率。
【关键词】痰培养；标本
中图分类号 r446.19 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）6-0137-01
肺部感染是常见的呼吸系统疾病之一，痰培养的结果对肺部感染的临床用药具有重要的指导意义，但目前临床上痰培养的送检率和成功率却很低，送检中还存在一些问题。
对笔者所在医院2012年1-3月归档病历进行查阅，筛选出痰培养检验医嘱300次，对其送检情况进行分析，对存在的问题进行总结。
现报道如下。
1 主要存在的问题
1.1 留取标本不符合规定
由于口腔要不断进食，而食物通常并不是无菌的，患者如果摄入变质食物（如霉变花生，或放置太久的面包蛋糕等）就会增加口腔内新的菌群，如果没有做好口腔的清洁工作，留取的痰液就会含有大量的杂菌，会直接影响培养结果，甚至会使前后培养结果差异很
大。
在查阅病历中有1例患者作痰培养，第1次痰培养结果为链球菌优势生长，第2次送检的痰标本则是大量的霉菌生长，医生嘱患者清洁口腔后重送，第3次送检的结果与第一次的结果相吻合。
所以，在留取标本的时候一定要注意清洁口腔，保证标本符合规定。
1.2 不重视标本的送检
由于标本送检的工作人员知识文化程度良莠不齐，对标本送检不重视，在送检过程中对标本保护不够，常常出现拖延时间送检，标本放置的位置不恰当，甚至还有在送检途中将标签弄掉或标本毁坏，导致标本的浪费。
1.3 护患沟通障碍
目前，很多科室护理人员不足，工作繁忙，没有时间对患者进行宣教，未能使患者及家属在思想上真正认识痰培养的意义，从而忘了留取；还有一些特殊人群，比如老年人，听力普遍下降，文化程度低，患者及家属不懂痰培养对疾病治疗的帮助，不愿意进行痰培养；长期住院的老患者，由于经济困难，不愿意花钱化验；还有一些无痰，痰黏稠不易咳出，咳嗽无力或病重不能自行咳痰的患者，不愿意做痰培养。
此外，医护人员本身在这方面知识的缺乏，导致未能详细讲解正确留取痰培养标本的方法、留取时间及注意事项，使得患者留取标本不规范、不符合要求或选择容器不恰当或标本放置时间过长影响了化验结果。
2 改进措施
2.1 重视教育，保证留取标本的规范化
为了使留取标本的方法规范化，保证培养结果的准确性，首先需要加大对留取标本方法的宣教。
一般情况下，清晨痰量多，含菌量亦大，嘱患者先用洁口液，再用清水漱口，以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1～2口痰于培养皿或瓶中[1]。
痰液内不能混有杂物，如口水、鼻涕等，尽量保证留取标本后及时进行送检，一般来说留取痰培养标本后30 min内送检，最好不超过1 h。
对有些患者痰量极少可用10%氯化钠溶液雾化吸入导痰，护士在旁叩背促进排痰。
此外，对于病情较重的患者建立人工气道，如气管切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头缓慢插入气管致隆突（叶支气管）水平，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。
小儿采集痰液需要根据不同患儿的不同特点分别采用喉部轻压刺激法、雾化刺激法等，其中喉部轻压刺激法最简单，无危险性，安全有效，即用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳痰时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检[2]。
若是幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰，一般需要两位医护人员配合，其中一位医护人员端坐，将患儿俯卧放置于医护人员双腿之上，用左手手指轻轻按压咽喉部“天突穴”上柔软处刺激咳嗽，再用右手呈空拳状，轻轻拍打患儿背部，促进排痰，另一人用无菌痰杯在下边靠近患儿口部接取吐出的痰液，盖上盖子即可送检。
总之，通过各种手段，保证留取标本的方法规范，留取的标本可检性强。
2.2 加强标本送检过程的管理
重视对送检工作人员的培训，要求标本及时送检，避免干燥，如果不能及时送检者可暂存4 ℃冰箱。
送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。
送检期间要予以安全防护，放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。
2.3 加强护理人员知识培训
各病区结合本病区的特点，请专业老师为本科的护士进行培训，要求大家提高对痰培养重要性的认识，掌握痰培养标本的正确采集方法，能够对患者进行耐心细致的沟通和宣教。
笔者所在科利用1年时间，通过对比发现，与传统的护士宣教、患者自行留痰相比，护士在床旁指导下，患者留痰率提高，标本的合格率也明显提高，因口咽部白色念珠菌污染引起的假阳性率显著降低。
所以，护士指导对于痰培养的送检具有重要的意义。
总之，通过对标本的留取、标本送检过程及护理人员知识培训来加强痰培养送检各个环节的监管，提高医生、护士和患者的共同参与意识，共同提高痰培养的送检率与成功率。
参考文献
[1]贾淑梅.临床医院感染管理与控制[m].第3版.西安：第四军医大学出版社，2005：25.
[2]李蕾，纵瑞关.痰培养存在的问题及纠正措施[j].实用医技杂志，2006，13（19）：3525.
（收稿日期：2012-11-12）（编辑：何玉勤）。