护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写制度
护理文书书写制度护理文书书写制度是指医疗机构为规范护理文书的内容、格式和书写规范而制定的一系列规定。
它的主要目的是确保护理文书的准确性、完整性和可读性，以及便于护理工作的记录和查找。
一、书写要求1. 字迹清晰：护理文书的字迹应该清晰、工整，不可潦草书写，必要时可使用打印机打印。
2. 笔迹黑蓝：护理文书的字迹应以黑色或蓝色为主，不宜使用红色等颜色。
3. 空行间隔：每页护理文书应留有足够的空行间隔，便于阅读和修改。
4. 符合规定格式：根据不同的护理文书种类，遵循相应的格式要求，如日期、时间、病人姓名、床号、个人签名等。
二、内容要求1. 准确完整：护理文书应准确记录病人的护理情况，包括观察、护理措施、病情变化等，不可遗漏或误写重要信息。
2. 语言简明：护理文书应使用简洁、准确的语言描述，避免使用模糊、主观性强的词语，如“好转”、“稍微”等。
3. 记录及时：护理文书应及时记录护理操作和病情变化，不可一次性记录多天的护理内容。
三、签名要求1. 个人签名：护理文书的填写人应在相应位置签上自己的姓名、职称和日期。
2. 护士长签名：医疗机构要求时，护士长应在护理文书上签名，以示审核和确认。
四、保密要求1. 保护隐私：护理文书应保护病人的隐私，不得泄露病人的个人信息。
2. 锁柜存放：护理文书应妥善保管，存放于专门的锁柜中，以防止丢失或被他人篡改。
五、修改要求1. 修改标识：如需要修改护理文书的内容，应在修改处标注修改的原因和具体修改内容，并注明修改人的签名和日期。
2. 不可涂改：护理文书一经填写，不得擦改、涂改，如发现错误，应通过修改标识的方式进行更正。
总之，良好的护理文书书写制度是医疗机构保障护理质量的重要手段之一。
全体护理人员应严格遵守相关规定，规范书写护理文书，确保护理工作的顺利进行，保证病人的安全和利益。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。
它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。
为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。
本文将介绍护理文书的书写规范及要求。
一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。
常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。
使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。
若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。
二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。
语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。
同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。
2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。
内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。
3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。
文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。
同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。
4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。
日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。
若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。
5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。
在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。
结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。
护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。
希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范及要求
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。
体温单书写内容及要求体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。
住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求：（1）腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。
6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。
⑵ 体温超过38C（外科手术患者超过38.5 C）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温V 35C,则在34—35C之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41 C用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
⑶ 新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0 C 以上每日测4次至正常后三天。
体温超过38.0 C以上，每日测量6 次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏 1 次（14:00 ）。
病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。
大手术后病人每日测体温、脉搏4次; 中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。
（4）在42—40C相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41 C相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。
2、下栏书写内容：住院天数、血压（mmHg）大便次数、体重（kg）、尿量（m1）、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。
下栏书写要求：(1)血压应以毫米汞柱(mmHg为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。
入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。
入院当天应有血压，体重的记录。
(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“ E”表示。
1/E 表示灌肠一次后排便一次。
0/E表示灌肠一次，无大便。
1、2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。
大便失禁、人工肛门以“ *”表示。
3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。
(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。
出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。
(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成H -1，“ H ”表示第二次手术。
(5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。
转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。
(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以ml计数，长度以cm计数。
记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。
医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。
1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。
2、书写要求：（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。
处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。
如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。
（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中+号用红墨水笔标注。
（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。
转科、手术、分娩也需重整医嘱（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。
抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。
（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。
护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等)；项目内容 (日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：(1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。
(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3)—般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。
(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。
电子版护理记录单页码延续。
(10)电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某xxx(手工签名)。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等)；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。
每班有病情小结，签班次及护士全名。
(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。
生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。
(4)病情观察、护理措施及效果记录。
重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
每时间段的记录内容，首行均空两格。
(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。
(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。
(7)记录应体现专科护理特点。
患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。
(8)出入量记录。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。
出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。
先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。
(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。
如入院在两小时以内(含两小时)，出入量可累计下一班实时记录。
当班需进行病情小结。
(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“一”号表示，如“一100ml”。
如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。
(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
(12)患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。
(13)转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。
入院患者护理评估单书写内容及要求入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。
1、书写内容(1)—般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。
(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。
(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。
(4)评价日期及评价者签名2、书写要求(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。
遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。